涂致遠(yuǎn)，曾國彬，莊慶仁，吳碧青

? 專題論述| MONOGRAPH DISCUSSION ?

基于衛(wèi)勤應(yīng)急分隊構(gòu)建模塊化地震醫(yī)療救援隊訓(xùn)練內(nèi)容

涂致遠(yuǎn)，曾國彬，莊慶仁，吳碧青

以軍隊醫(yī)院衛(wèi)勤應(yīng)急分隊為基礎(chǔ)，構(gòu)建模塊化、特色化、專業(yè)化、快速化的地震醫(yī)療救援隊伍的訓(xùn)練內(nèi)容。根據(jù)地震各期傷病特點篩選研究應(yīng)急醫(yī)療隊適宜技術(shù)，制訂軍隊醫(yī)院地震救援個人及團(tuán)隊訓(xùn)練方案及相應(yīng)要求，以及不同規(guī)模、響應(yīng)級別的應(yīng)急分隊醫(yī)療救援行動計劃和模塊化編組方案。

地震；醫(yī)療救援；模塊化

在先前的研究中，筆者提出了基于軍隊醫(yī)院衛(wèi)勤應(yīng)急分隊構(gòu)建模塊化地震醫(yī)療救援隊的設(shè)想[1,2]，在此基礎(chǔ)上，嘗試對模塊化地震救援隊的訓(xùn)練方案及要求進(jìn)行深入探討及實踐。其基本理念是根據(jù)模塊化地震醫(yī)療救援隊構(gòu)建原則，按照從救援實踐出發(fā)，鞏固、調(diào)整、優(yōu)化、提高的原則，突出重點，加快救援力量建設(shè)，提高訓(xùn)練起點和管理水平。緊密結(jié)合救援實際，開展崗位科技練兵，挖掘潛力，發(fā)揮優(yōu)勢，以加強災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)研究，提高現(xiàn)代化醫(yī)療技術(shù)水平，特別是地震災(zāi)害的醫(yī)療救援能力，全面提高地震災(zāi)害醫(yī)療救援隊的快速機動能力、地震災(zāi)害搜救能力和醫(yī)療救護(hù)水平為總體目標(biāo)。

1 救援隊訓(xùn)練內(nèi)容及衛(wèi)生防疫

救援隊訓(xùn)練內(nèi)容分為個人和團(tuán)隊組合訓(xùn)練兩部分。個人訓(xùn)練以地震醫(yī)療救援基本理論知識為主體，根據(jù)軍隊醫(yī)院地震救援模塊化抽組方案制訂。包括個人一般緊急救治、危機心理干預(yù)和通科醫(yī)療技能，地震搜救現(xiàn)場工作制度，以及模塊化救援隊抽組及合作，大批傷員救治的組織與工作，醫(yī)院機動、展開和撤收轉(zhuǎn)移的方法，組織傷病員收容分類、救治和后送等有關(guān)技術(shù)。團(tuán)隊組合訓(xùn)練根據(jù)模塊化地震醫(yī)療救援隊的運行模式設(shè)計[1]，按照搜救急救隊、救援運送隊、醫(yī)療救援分隊到野戰(zhàn)醫(yī)院不同層級進(jìn)行合練。整個地震醫(yī)療救援訓(xùn)練要以“開得動、展得開、救得下、治得好”為主要目標(biāo)，并以“救得下、治得好”為重點。

1.1個人技術(shù) 具體分為應(yīng)急救治通用技術(shù)和?？萍夹g(shù)[3,4]，包括通氣術(shù)、心肺復(fù)蘇術(shù)、抗休克、止血、固定、搬運后送、檢傷分類處理和心理干預(yù)、衛(wèi)生防疫一般技能。?？萍夹g(shù)項目用于地震醫(yī)療救援，屬于?？漆t(yī)師掌握項目，按照?？漆t(yī)師相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行訓(xùn)練，同時，需要設(shè)定在困難條件下（如狹小空間、醫(yī)療救治設(shè)備不足等情況）的治療訓(xùn)練，見表1。

1.1.1應(yīng)急救治通用技術(shù) （1）通氣，保持氣道開放是地震現(xiàn)場急救的首要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)場氣道開放主要是清理呼吸道異物，使用側(cè)頭、仰頭抬頦、口（鼻）咽通氣道等方法開放氣道，有條件可采取緊急氣管插管、環(huán)甲膜穿刺或經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)。（2）心肺復(fù)蘇術(shù)，地震傷員心肺復(fù)蘇方法與程序的選擇，包含3個基本程序：①基礎(chǔ)生命支持；②高級生命支持；③持續(xù)生命支持或復(fù)蘇后處理。基礎(chǔ)生命支持包括確認(rèn)復(fù)蘇環(huán)境的安全和開放氣道、人工呼吸、胸外按壓、電除顫。（3）抗休克技術(shù)，針對創(chuàng)傷和出血所致的低血容量休克，在無血源的前提下，可采用早期大量晶體液平衡液和生理鹽水進(jìn)行擴(kuò)容，抓住創(chuàng)傷和出血傷后12、24、72小時黃金搶救時機，在早期、快速、足量三個環(huán)節(jié)進(jìn)行擴(kuò)容，可減少擠壓傷及擠壓綜合征發(fā)生，提高存活率[5]。建立2條靜脈通道，首先于30分鐘內(nèi)輸入1000～2000毫升晶體液，然后再酌情輸入膠體液，必要時輸血。（4）止血包扎，對四肢開放性傷口及時應(yīng)用止血帶止血，對各部位的傷口均可采用加壓包扎。掌握各種止血帶、加壓包扎及止血敷料的使用方法，必要時手術(shù)結(jié)扎有活動性出血的血管，以及血氣胸的急診穿刺胸腔閉式引流技術(shù)。（5）骨折固定，地震傷員中骨折占所有創(chuàng)傷第一位，部位包括四肢、軀干、脊柱和骨盆。恰當(dāng)?shù)墓钦酃潭梢詼p輕疼痛，而且能減少繼發(fā)性損傷，對脊柱骨折的患者尤為重要。掌握夾板、石膏、三角巾或繃帶固定術(shù)，頸托、脊柱板、骨盆兜固定，以及地震現(xiàn)場臨時簡易固定技術(shù)。（6）傷病員搬運技術(shù)及后送技術(shù)，適用于搬運普通和特殊傷員，如脊柱骨折、骨盆骨折、開放性氣胸傷員、腹部傷員、昏迷傷病員等，此項技術(shù)重點要求掌握合理的搬運體位、使用適宜的搬運工具、選擇合適的裝載工具，保障轉(zhuǎn)運傷員的安全。（7）傷員檢傷分類技術(shù)，傷病員的檢傷分類必須有利于生命搶救措施的實施。分類的目的在于區(qū)分傷病的輕重緩急，確定救治和后送的先后次序。分類的基本形式包括收容、救治、后送分類。要求掌握檢傷分類的基本原則和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)國家衛(wèi)生部規(guī)定，在現(xiàn)場醫(yī)療救援中按輕、中、重、死亡進(jìn)行病情分類。根據(jù)傷勢統(tǒng)一使用通用四色系統(tǒng)顏色加以標(biāo)識，并以此作為救治順序的依據(jù)：重傷員用紅色標(biāo)識，第一優(yōu)先；中度傷員用黃色標(biāo)識，其次優(yōu)先；輕傷員用綠色標(biāo)識，延期處理；死亡或無法救治用黑色標(biāo)識，最后處理。操作方法：按病情分檢后將不同顏色的色別帶置于患者上臂、上下拉緊、尼龍搭扣相扣于臂內(nèi)側(cè)，開口處及編號露于臂外側(cè)。填寫傷票或急救病歷跟隨傷員轉(zhuǎn)送。（8）災(zāi)害心理危機干預(yù)技術(shù)，干預(yù)的基本原則是優(yōu)先處理患者的軀體創(chuàng)傷。在災(zāi)害發(fā)生現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)心理創(chuàng)傷較重者后需及時實施心理危機干預(yù)。掌握使用簡易評估工具，對需要干預(yù)的對象進(jìn)行篩查的方法，確定重點人群。根據(jù)評估結(jié)果，對心理應(yīng)激反應(yīng)較重的人員及時進(jìn)行初步心理干預(yù)。對篩選出有急性心理應(yīng)激反應(yīng)的人員進(jìn)行治療及隨訪。同時，也要做好自身對災(zāi)害救援心理應(yīng)激反應(yīng)的自我防護(hù)工作[6]。（9）抗感染及特殊感染預(yù)防技術(shù)，包括抗感染藥物治療、清創(chuàng)手術(shù)及特殊感染的防治等。按照不同時期細(xì)菌感染種類不同[7,8]，在前、后方救治過程中應(yīng)注意嚴(yán)重感染傷員的隔離治療，早期廣譜、聯(lián)合、大劑量使用抗生素，藥敏結(jié)果報告后，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。掌握預(yù)防和處理特殊感染的措施，降低感染率和傷殘率。

表1 模塊化地震醫(yī)療救援隊個人訓(xùn)練方案

1.1.2?？萍夹g(shù) 包括（1）骨科手術(shù)技術(shù)，根據(jù)5·12汶川地震災(zāi)后的統(tǒng)計資料，地震后1～2天，傷員以地震引發(fā)的外傷為主，其中骨科傷員占總數(shù)的70%左右[9]；本技術(shù)適用于骨折傷員的救治，包括骨筋膜室切開減壓、骨折外固定術(shù)、牽引術(shù)、截肢術(shù)等，確定性手術(shù)一般留待后方醫(yī)院進(jìn)行。（2）其他外科常用技術(shù)，主要有清創(chuàng)、止血、靜脈切開、顱內(nèi)血腫清除、氣管切開、剖胸探查、胸腔閉式引流，腹腔探查、膀胱穿刺造瘺、盆腔探查、眼球摘除術(shù)等。需要說明的是，由于地震現(xiàn)場救治傷員數(shù)量多，且條件有限，醫(yī)療資源嚴(yán)重不足，建議將“損傷控制性外科”理念[10]貫穿救援過程中，確定性手術(shù)可留待后方醫(yī)院處理。（3）常用內(nèi)科救治技術(shù)，包括胃腸減壓、留置胃管、胃鏡、支氣管鏡診斷治療、水電解質(zhì)酸堿平衡糾治、呼吸循環(huán)支持、擠壓綜合征及腎功能衰竭的持續(xù)腎臟替代治療技術(shù)[11]及多器官系統(tǒng)功能不全救治技術(shù)等。

1.2團(tuán)隊技術(shù) 根據(jù)地震局工作部署按預(yù)案進(jìn)行應(yīng)急綜合演練，重點訓(xùn)練模塊化地震救援隊的應(yīng)急啟動、拉動、分拆、組合、合成、運作的相應(yīng)規(guī)模應(yīng)急預(yù)案，以及與地震救援隊的協(xié)同配合，與地震局應(yīng)急救援中心的協(xié)作調(diào)動。即按具體地震等級、烈度、影響程度、預(yù)計傷亡情況進(jìn)行災(zāi)害緊急評估，根據(jù)災(zāi)情、傷情、任務(wù)、交通運送條件、災(zāi)區(qū)醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療救護(hù)力量等具體情況不同，靈活機動組合，達(dá)到人員、裝備、車輛、物資、預(yù)案能實現(xiàn)從搜救急救隊、救援運送隊、醫(yī)療救援分隊到野戰(zhàn)醫(yī)院不同等次的模塊化組合。緊急拉動訓(xùn)練流程：模擬發(fā)生破壞性地震—由省地震局應(yīng)急救援處通報震情、估計災(zāi)情—由省地震災(zāi)害緊急救援隊聯(lián)席會議決定救援規(guī)模—啟動相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案—根據(jù)地震災(zāi)情的嚴(yán)重程度和發(fā)展趨勢決定由急救小分隊、救援運送隊、醫(yī)療救援分隊到野戰(zhàn)醫(yī)院不同組合派遣規(guī)模，按相應(yīng)模塊標(biāo)準(zhǔn)及編成[12]展開組合訓(xùn)練。主要由搜救急救分隊、救援運送隊、醫(yī)療救援分隊和野戰(zhàn)醫(yī)院組成，具體訓(xùn)練方案見表2。

1.3衛(wèi)生防疫 包括衛(wèi)生防疫知識及尸體處理技術(shù)，掌握的一般要求[13]。需要特別指出的是，由于在地震救援中，適合擔(dān)負(fù)現(xiàn)場緊急救治和早期治療能級的機動救治力量嚴(yán)重不足，故在地震救援醫(yī)療隊的所有隊員均需掌握一般緊急救治、危機心理干預(yù)和通科醫(yī)療等技能，如緊急救治的六大基本技術(shù)、危機心理干預(yù)技術(shù)與防疫基礎(chǔ)技術(shù)，并成為一專多能的救援隊員，能夠勝任大多數(shù)模塊特別是搜救急救模塊的抽組要求，見表1。

表2 模塊化地震醫(yī)療救援隊團(tuán)隊訓(xùn)練方案

1.3.1宿營地 醫(yī)療救援隊從帳篷的選址、水源的使用、廁所的消毒到生活區(qū)域的消殺滅等，均需貫徹防疫工作原則。此外，醫(yī)療隊防疫員應(yīng)在早期對駐地災(zāi)民帳篷的搭建、水源的保護(hù)和廁所的規(guī)劃進(jìn)行指導(dǎo)。宿營地選址首要考慮的是對救援隊員生命安全和身體健康有保障的場所或地點。最好設(shè)在交通方便、距離公路2米處，選擇干燥、清潔、朝陽、地形較高，易于排水，供水方便的地方。避開滑坡，泥石流及洪水、余震等次生災(zāi)害易發(fā)生的地方，遠(yuǎn)離各種污染源。

1.3.2飲水 尋找可飲用水源。集中式供水水源受到破壞或污染嚴(yán)重時，應(yīng)立即選擇新的水源，由防疫組及醫(yī)技組檢驗人員對水樣進(jìn)行檢測，進(jìn)一步確定水是否可飲用。加強水源保護(hù)和衛(wèi)生管理，確定飲用水源后必須劃出一定范圍的水源保護(hù)區(qū)。飲用水必須清潔消毒后方可飲用。

1.3.3醫(yī)療區(qū)消毒 醫(yī)療區(qū)域每日均應(yīng)進(jìn)行消毒處理，對于清創(chuàng)室、搶救室、監(jiān)護(hù)室、觀察室等重點部位的空氣可采用常規(guī)消毒，一次性醫(yī)療用品、醫(yī)療廢棄物及污物，手術(shù)車、器械消毒按相應(yīng)消毒標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并認(rèn)真做好人與動物尸體的衛(wèi)生處理。

2 建議與思考

人類對災(zāi)害的準(zhǔn)備不足以對抗災(zāi)難，災(zāi)害救援管理仍然是一個世界性的難題[14]。在地震發(fā)生后，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件遭到嚴(yán)重破壞，交通、電力、能源、生活設(shè)施、醫(yī)療資源都會遭受重大損失，搶救傷員時間緊迫，被困人員的“生命窗”很窄[15]，地震救援隊采取?？萍夹g(shù)力量前伸的辦法，不受地域、環(huán)境、條件限制，隨時進(jìn)入救災(zāi)現(xiàn)場一線，運用應(yīng)急救治通用和特殊條件下的專科治療技術(shù)，迅速展開救治傷員，體現(xiàn)出救援力量超前配置的理念，才能真正適應(yīng)抗震救災(zāi)的需要。

筆者認(rèn)為，地震醫(yī)療救援隊的訓(xùn)練方式和內(nèi)容也必須根據(jù)災(zāi)后不同時期的任務(wù)變化作相應(yīng)調(diào)整：（1）早期以搜救急救后送技術(shù)為主；后期主要以參加災(zāi)區(qū)的日常疾病防治和衛(wèi)生防疫工作為重點，在搜救救援任務(wù)完成后，救援隊作為災(zāi)區(qū)駐點醫(yī)療力量，開展災(zāi)區(qū)日常疾病防治、心理干預(yù)重建及衛(wèi)生防疫工作，撤離救援現(xiàn)場前，救援隊要對所在區(qū)域進(jìn)行消殺滅工作。重點注意傳染病疫情，及時隔離治療傳染病員，嚴(yán)防傳染病的發(fā)生和流行，確保大災(zāi)之后無大疫。（2）及時調(diào)整救援人員職責(zé)分工，地震災(zāi)害發(fā)生早期，救援隊以搶救現(xiàn)場生命為中心工作，中期救治傷病員以減小傷殘程度為重點，后期以減少傳染病傳播、心理干預(yù)為中心。（3）在中后期可考慮輪換或補充衛(wèi)生人員、補充藥品器材，補充各級救治機構(gòu)的缺額，輪換一線醫(yī)護(hù)人員，健全醫(yī)療力量和防疫力量的組織，恢復(fù)各級救治能力，抓緊請領(lǐng)和補充藥品及器材，參與災(zāi)區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)重建。（4）總結(jié)救援經(jīng)驗，不論是實戰(zhàn)或者演練，都應(yīng)認(rèn)真總結(jié)傷病員救治和后送、衛(wèi)生防疫和防護(hù)等工作的經(jīng)驗。在做好傷病員分類統(tǒng)計、填寫報表的基礎(chǔ)上，整理文字材料，呈報本級和上級救援指揮機構(gòu)。

科學(xué)、完善的應(yīng)急預(yù)案體系是衛(wèi)生部門有效提高衛(wèi)生應(yīng)急隊伍應(yīng)急保障能力的重要前提[16]。按照救治的時效性,在最佳救治時機采取最適宜的救治措施,達(dá)到最佳救治效果, 是醫(yī)療救援訓(xùn)練遵循的基本原則。最終應(yīng)達(dá)到：（1）在有效時間內(nèi)及時實施適宜的救治措施；（2）根據(jù)不同的時間段和地點、環(huán)境，分階段采取適宜救治措施和模塊編組；（3）在救治時機把握和救治措施選擇、模塊編組重建上實現(xiàn)最優(yōu)化組配，充分利用救治的有效時機，整體上達(dá)到救治的最佳效果。（4）合理配置醫(yī)療救援力量，科學(xué)確定救治范圍，合理配置藥械保障，并選用合適的地震應(yīng)急救治技術(shù)開展救援。

[1]莊慶仁，曾國彬，涂致遠(yuǎn). 基于軍隊醫(yī)院衛(wèi)勤應(yīng)急分隊構(gòu)建模塊化地震醫(yī)療救援隊的設(shè)想 [J]. 中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué), 2015, 3（10）: 582-584. DOI：10.13919/ j.issn.2095-6274.2015.10.013.

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（2016-05-16收稿2017-01-05修回）

（本文編輯 潘奕婷）

Training content for developing a modular disaster medical assistance team based on medical emergency response team

TU Zhiyuan, ZENG Guobin, ZHUANG Qingren, and WU Biqing. Hospital Administration Office, Fujian Provincial Corps Hospital, Chinese People's Armed Police Force, Fuzhou 350003, China
Corresponding author: TU Zhiyuan, E-mail: 154398518@qq.com

This paper aimed to develop training content for a modular, rapidly deployable, specialised disaster medical assistance team based on a medical emergency response team of a military hospital. Based on the guidance of injury characteristics in every periods of earthquake, appropriate technologies for medical emergency response team would need to be screened and researched, an individual and team training plan and corresponding requirements for military hospitals participating in earthquake medical assistance, and different medical assistance action plans and modular marshalling approaches for emergency response team of different scale and response levels should be formulated.

earthquake; medical assistance; modularization

R821

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.04.009

福建省社會發(fā)展重點項目（2013Y0077）

350003 福州，武警福建總隊醫(yī)院院辦

涂致遠(yuǎn)，E-mail: 154398518@qq.com