薛 嬙，田 巍，鄧曉慧

(北京積水潭醫(yī)院干部保健科，北京 100035)

1 病歷資料

患者，男性，88歲，主因發(fā)熱、咳嗽、咯痰伴喘息、憋氣1 d入院?；颊呷朐呵盁o明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5℃,咳嗽，咯較多白黏痰；伴有喘息、憋氣，活動后加重。既往有陳舊性肺結(jié)核25年；3個月前診斷為慢性阻塞性肺疾??；高血壓病史6年余，血壓控制可；腦梗死、腦動脈硬化癥3年余，無明顯后遺癥；重度骨質(zhì)疏松病史3年，2個多月前因左髖部粗隆間骨折接受手術(shù)治療；有輸血史；對磺胺過敏。無吸煙、飲酒史。否認家族遺傳病史。

體格檢查體溫38.3℃，呼吸20次/min，脈搏80次/min，血壓130/70 mmHg。右側(cè)中下肺野呼吸音低，未聞及明顯干、濕性啰音；心音低鈍，心律齊；腹軟，無壓痛、反跳痛；雙下肢無水腫。

實驗室及輔助檢查血常規(guī)：白細胞(white blood cells,WBC)4.06×109/L，血紅蛋白(hemoglobin,Hb)122 g/L，血小板(platelet,PLT)88×109/ L，中性粒細胞( neutrophil,NEUT) 54.4%，嗜酸性粒細胞(eosinophils,EOS)1.7%；C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)17.7 mg/L。血生化：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase, ALT)92 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase, AST)146 U/L，白蛋白(albumin,ALB)33 g/L,乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)177 U/L,膽固醇(cholesterol,CHOL) 3.65 mmol/L,甘油三酯(triglycerides,TG)1.02 mmol/L,總膽紅素(total bilirubin,TBIL)19.6 μmol/L；凝血像正常；腫瘤標志物：癌抗原125(cancer antigen,CA-125)261.5 U/ml,其他為陰性；血氣分析：酸堿度(pH)7.409，氧分壓(PO2)60.4 mmHg，二氧化碳分壓(PCO2) 32.5 mmHg，氧飽和度(SO2)91.6%。多次痰細菌培養(yǎng)、痰結(jié)核菌試驗及結(jié)核抗體均為陰性；多次痰真菌培養(yǎng)回報為大量熱帶假絲酵母菌；痰病理未找到腫瘤細胞。胸部CT示：右肺中葉局部不張，右肺下葉肺不張，右側(cè)胸腔積液；雙肺氣腫；雙肺多發(fā)纖維條索及小結(jié)節(jié)影，部分結(jié)節(jié)鈣化；雙肺間質(zhì)改變；雙側(cè)胸膜增厚；縱隔左移，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)影；心包積液(圖1)。

診療經(jīng)過入院后首先考慮感染因素，經(jīng)驗性予患者二代頭孢抗炎治療，同時輔以祛痰、止咳及調(diào)節(jié)免疫等。后患者痰涂片及培養(yǎng)結(jié)果提示僅為真菌感染，故改為大扶康抗真菌治療。為進一步明確胸水性質(zhì)，行3次胸腔穿刺術(shù)，共抽出胸水約2300 ml，標本送檢結(jié)果見表1，表2。多次送胸水病理，可見增生間皮細胞及淋巴細胞，未見惡性腫瘤細胞。多次胸水細菌培養(yǎng)，結(jié)核分枝桿菌涂片及培養(yǎng)均為陰性。胸水CHOL 0.44 mmol/L，TG 1.38 mmol/L。蘇丹Ⅲ染色陽性。考慮為乳糜胸并行胸腔閉式引流術(shù)引流胸水。

為明確乳糜胸病因，進一步完善其他化驗檢查：抗核抗體(antinuclear antibodies, ANA)、可提取核抗原(extracted nuclear antigens,ENA)、抗中性粒細胞胞漿抗體(antineutrophil cytoplasm antibodies, ANCA)均為陰性；抗線粒體抗體M2亞型(antimitochondrial antibody-M2,AMA-M2)陽性。乙肝、丙肝抗原及抗體檢查為陰性。腹部B超示：肝臟體積略小，回聲增粗不均,提示肝硬變可能性大；肝多發(fā)囊腫；肝內(nèi)多發(fā)強回聲，疑鈣化灶？脾大，脾靜脈稍增寬(0.8 cm)；雙腎結(jié)構(gòu)欠清楚；雙腎囊腫；腹盆腔游離液。腹部CT示：肝內(nèi)多發(fā)囊腫；肝硬變，腹水，肝內(nèi)鈣化灶；雙腎囊腫，部分為復雜囊腫(圖2)。因腹水量少，留取標本困難，未進一步明確腹水性質(zhì)。患者高齡，綜合評估后未行肝臟穿刺活檢明確病理情況。患者經(jīng)過抗炎、抗真菌治療2周后，咳嗽、咯痰好轉(zhuǎn)。確診真性乳糜胸后，予患者禁食，靜脈營養(yǎng)以補充多種氨基酸、維生素、電解質(zhì)等，維持水、電解質(zhì)平衡以減少乳糜胸生成。但經(jīng)上述治療2周后，每日胸水引流量仍為600～800 ml，患者進行性消瘦，體質(zhì)量下降4 kg。

鑒于患者高齡，既往有慢性肺病病史，此次因發(fā)熱、咳嗽、咯痰伴喘息入院，經(jīng)過抗炎、抗真菌等治療后癥狀可改善。但入院后發(fā)現(xiàn)大量胸腔積液，性質(zhì)為真性乳糜胸。目前引起乳糜胸的病因尚不明確，且經(jīng)內(nèi)科保守治療效果不佳，故就此次感染和乳糜胸是否相關(guān)提交多科會診，探討對患者的治療策略。

表1 胸水常規(guī)檢查結(jié)果

表2 胸水生化、免疫結(jié)果

LDH: lactate dehydrogenase

圖1 肺CT示右側(cè)胸腔積液 圖2 腹部CT示肝內(nèi)多發(fā)囊腫和腹水Figure 1 Pulmonary CT shows right-sided pleural effusion Figure 2 Abdominal CT shows multiple intrahepatic cysts and ascites

2 臨床病理討論

鄧曉慧主治醫(yī)師(干部科) 患者老年男性，以發(fā)熱、咳嗽咯痰伴喘息、憋氣入院。既往有陳舊性肺結(jié)核及慢性阻塞性肺疾病病史。結(jié)合患者病史及起病特點，首先考慮社區(qū)獲得性感染，予患者二代頭孢抗炎及止咳、祛痰等治療。入院后發(fā)現(xiàn)患者血常規(guī)及CRP無明顯升高，多次痰培養(yǎng)為真菌，未見細菌，故將二代頭孢更換為大扶康，后患者體溫正常，咳嗽、咯痰癥狀明顯減輕。胸部影像學檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)大量胸腔積液，為進一步明確胸腔積液的性質(zhì)，共行胸腔穿刺3次，每次抽出胸水600～800 ml，為黃色乳狀。引起胸腔積液的常見病因為炎癥、結(jié)核及腫瘤。多次送檢胸水，病理均未見惡性腫瘤細胞，且細菌培養(yǎng)、結(jié)核桿菌涂片及培養(yǎng)均為陰性，可初步排除炎癥、結(jié)核及腫瘤引起胸水可能性。結(jié)合患者胸水CHOL 0.44 mmol/L，TG 1.38 mmol/L，蘇丹Ⅲ染色陽性，考慮為乳糜胸。遂行胸腔閉式引流術(shù)引流胸水，并予禁食，靜脈營養(yǎng)補充多種氨基酸、維生素、電解質(zhì)等，維持水、電解質(zhì)平衡。完善化驗檢查及腹部CT等，進一步明確乳糜胸病因。但目前病因尚未完全明確，且內(nèi)科保守治療效果欠佳。

田巍主任醫(yī)師(干部科呼吸專業(yè)) 乳糜胸是指各種原因造成的乳糜液漏入胸膜腔。慢性起病，常表現(xiàn)為胸悶、氣促、咳嗽等不適，急性大量的乳糜液流失可導致水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、機體免疫功能下降或呼吸循環(huán)系統(tǒng)衰竭等威脅生命的嚴重病理狀態(tài)。乳糜胸臨床及影像學表現(xiàn)無特異性，確診主要依靠胸水檢查。胸水一般外觀呈乳白色，也可呈淺黃色，創(chuàng)傷性乳糜胸可呈粉紅色或血性。乳糜胸的診斷依賴胸液的生化、常規(guī)檢查及乳糜試驗，而蘇丹Ⅲ染色是診斷的金標準。乳糜胸分為真性乳糜胸和假性乳糜胸，兩者從外觀上常難以鑒別。真性乳糜胸有以下特點[3]：(1)高脂飲食時乳糜液量多且混濁，低脂飲食則量少且清亮；(2)比重為1.012～1.025，pH偏堿，細胞數(shù)少，以淋巴細胞為主，靜置后可見奶油層；(3)蘇丹Ⅲ染色陽性；(4)胸水TG>1.24 mmol/L，且同時CHOL<5.18 mmol/L[4]；(5)細菌培養(yǎng)陰性。而假性乳糜胸的特點是離心后可見膽固醇結(jié)晶。胸水CHOL>5.18 mmo1/L，TG<0.56 mmol/L[4]。本例患者胸水蘇丹Ⅲ染色陽性，胸水CHOL 0.44 mmol/L，TG 1.38 mmol/L，細菌培養(yǎng)陰性,診斷為真性乳糜胸。成人乳糜胸病因較復雜,分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩種。本例患者發(fā)病前無相關(guān)手術(shù)及外傷史,為非創(chuàng)傷性乳糜胸。國內(nèi)外近10余年文獻報道[5]，非創(chuàng)傷性乳糜胸病因中，惡性腫瘤居首位(18/97)，其次為結(jié)核病。該患者目前均無腫瘤及結(jié)核證據(jù)，故具體病因還需進一步明確。此次以感染癥狀發(fā)病，考慮與大量胸水導致限制性通氣困難影響肺臟功能、不利于分泌物清除有關(guān)。針對乳糜胸水的治療大致可以分為保守治療和手術(shù)治療[6,7]。保守治療主要包括限制飲食，以低脂、低鈉、高蛋白、高維生素飲食為主。低脂可減少乳糜液生成，降低胸導管壓力，從而減少乳糜漏出，對于乳糜液漏出較快的患者可禁食，靜脈或胃腸外營養(yǎng)。有報道中鏈甘油三酯對乳糜胸水的治療有一定的作用，因其分解為脂肪酸，不經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)運，而經(jīng)門脈血管由腸道轉(zhuǎn)運，從而可減少乳糜液的生成[8]。對于胸悶、呼吸困難較嚴重的患者，可通過胸腔穿刺術(shù)放胸水或是胸腔閉式引流治療。而該患者經(jīng)上述內(nèi)科保守治療2周效果不佳，是否可考慮手術(shù)。

宋慧主任醫(yī)師(風濕免疫科) 成人乳糜胸病因較復雜，創(chuàng)傷性常見于頸胸術(shù)后胸導管損傷[9]和外傷；非創(chuàng)傷性常見于炎癥、結(jié)核、腫瘤(尤以淋巴瘤多見)、甲狀腺功能減退、自身免疫性疾病、肝硬變、腎病綜合征、絲蟲病、肺淋巴管肌瘤病及艾滋病相關(guān)卡波濟肉瘤等疾??；先天性包括淋巴管畸形、發(fā)育不全或異常等。非創(chuàng)傷性乳糜胸病因中，惡性腫瘤及結(jié)核病多見。患者老年男性，首先考慮腫瘤因素，且既往有結(jié)核病史，亦不能排除結(jié)核復發(fā)。但患者腫瘤標志物正常，多次病理及相關(guān)化驗均不支持合并有惡性腫瘤及結(jié)核可能。此外，患者AMA-M2陽性，腹部B超及CT提示肝硬變，故可診斷為原發(fā)性膽汁淤積性肝硬變，應完善肝臟穿刺活檢進一步證實。但考慮患者高齡，該檢查創(chuàng)傷性較大，風險高，故未進行。該患者乳糜胸目前考慮與原發(fā)性膽汁淤積性肝硬變有關(guān)。肝硬變引起乳糜胸水在臨床上較為罕見，對其發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及治療方法等均未明了。目前關(guān)于肝硬變?nèi)槊有厮男纬蓹C制有兩種觀點。一是因門靜脈高壓時肝靜脈回流受阻[10]，血漿自肝竇壁滲透至竇房間隙致肝臟淋巴液生成增多，淋巴管內(nèi)壓力增加，超過胸導管引流能力，使胸膜淋巴管擴張、淤滯和破裂，淋巴液溢出導致乳糜胸水形成。二是有可能來源于乳糜腹水[11]，胸腔內(nèi)負壓使乳糜腹水通過膈肌上的小通道進入胸腔，進而積聚形成乳糜胸水。橫膈裂孔是由于腹水使腹腔內(nèi)壓力增高，腹膜變薄，向上折返形成大泡，腹壓持續(xù)升高導致大泡破裂，腹水進入胸腔形成胸水。本例患者檢查發(fā)現(xiàn)同時合并腹水，但因量少穿刺困難，無法明確其性質(zhì)。故該患者發(fā)病機制考慮第一種觀點可能性較大。此外，自身免疫性疾病本身的炎癥反應也可能直接導致淋巴管和乳糜池的炎癥，從而引發(fā)其腔內(nèi)的壓力以及管壁通透性的增加，導致乳糜外滲形成乳糜胸、腹水，但仍需進一步病理證實。

沈文彬主任醫(yī)師(外院淋巴外科) 乳糜胸是由于胸內(nèi)淋巴管、胸導管通路受損傷破裂或受壓迫阻塞引起淋巴液或乳糜液在胸腔內(nèi)積聚而成，當?shù)?胸椎以下?lián)p傷或受壓可引起右側(cè)乳糜胸。第5胸椎以上損傷或受壓迫可引起左側(cè)乳糜胸，第3～6胸椎水平損傷可引起雙側(cè)乳糜胸。本例患者胸水僅限于右側(cè)胸腔，考慮病變位于第5胸椎以下。通過胸水的范圍初步判斷病變位置，對確定影像學檢查尤其是有創(chuàng)檢查的重點觀察部位具有一定的指導意義，特別是對不能耐受有創(chuàng)性淋巴管造影術(shù)檢查患者的病變部位判斷，具有很大的輔助價值。綜合評估該患者一般情況，建議應盡量完善淋巴管造影，進一步明確病變部位。對溢出量大的乳糜胸患者，經(jīng)胸穿引流或閉式引流、低脂飲食及營養(yǎng)支持等內(nèi)科保守治療2周療效不佳，應及早手術(shù)治療。手術(shù)治療指征[12]：(1)成人乳糜胸水引流量>1500 ml/d、持續(xù)5 d以上，或者引流量>500 ml/d、持續(xù)2周以上；(2)非手術(shù)治療2周無效；(3)出現(xiàn)急性營養(yǎng)不良并發(fā)癥；(4)引流后胸膜腔仍有大量乳糜液積聚。1996年至2011年國內(nèi)文獻所收錄的關(guān)于肝硬變合并乳糜胸水的15例患者中，10例接受保守治療，死亡7例，僅2例患者療效維持時間較長，1例老年患者病情反復[13]。提示保守治療及放胸水治療僅能短期使胸腹水減少，并不能改善患者預后。本例患者經(jīng)過禁食，靜脈營養(yǎng)支持等治療2周后，每日胸水引流量仍>600 ml，考慮內(nèi)科保守治療不佳，應行手術(shù)治療。

3 處置與隨訪

將患者轉(zhuǎn)往外院行淋巴管造影示：右下肢、右髂、腰干及胸導管順序顯影，右髂、腰干及腹膜后淋巴管明顯纖細、稀少，脊柱左緣胸導管間斷顯影，纖細，至末端走形略顯僵直，出胸鎖關(guān)節(jié)可見造影劑向左鎖骨下干及左頸干返流，返流支明顯增寬充盈。遂行胸導管末端狹窄擴張、胸導管出口瓣膜切除術(shù)及頸內(nèi)靜脈瓣膜切除術(shù)。術(shù)后患者恢復好，胸水量無明顯增長，恢復低脂飲食。多次門診復查胸片未見胸水生長。

4 結(jié) 論

老年胸腔積液患者應盡快明確積液性質(zhì)，乳糜胸雖罕見，但確診后應盡快明確引起乳糜胸的病因。除考慮腫瘤、結(jié)核、外傷等常見病因外，還應考慮其他罕見疾病如自身免疫性肝病等。在內(nèi)科保守治療效果不佳的情況下，綜合評估患者狀態(tài)，如可耐受應考慮積極手術(shù)治療，這對改善患者預后、減少死亡率具有積極的意義。

【參考文獻】

[1] Kant S, Verma SK, Anand SC,etal. Development of bilateral chylothorax in a younger female secondary to tuberculosis[J]. Lung India, 2011, 28: 56-59. DOI: 10.4103/0970-2113.76303.

[2] Hillerdal G. Chylothorax and pseudochylothorax[J]. Eur Respir J, 1997(10): 1157-1162.

[3] 李曉燕, 朱森林, 陳旻湖, 等. 肝硬化所致乳糜性胸水的臨床分析——附4例報告[J]. 臨床消化病雜志, 2011, 23(4): 195-197. DOI:10.3870/lcxh.j.issn.1005-541X.2011.04.01.

Li XY, Zhu SL, Chen MH,etal. Clinical analysis of chylothorax complicating hepatic cirrhosis[J]. Chin J Clin Gastroenterol, 2011, 23(4): 195-197. DOI: 10.3870/lcxh.j.issn.1005-541X.2011.04.01.

[4] Mcgrath EE, Blades Z, Anderson PB. Chylothorax: etiology, diagnosis and therapeutic options[J]. Respir Med, 2010, 104(1): 1-8.

[5] 張 捷, 張 軍, 柳倉生, 等. 非創(chuàng)傷性乳糜胸的電視胸腔鏡外科治療(附4例報告及文獻復習)[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2004, 10: 30-32. DOI: 10.3969/j.issn.1007-1989.2004.08.013.

Zhan J, Zhang J, Liu CS,etal. Use of video-assisted thoracic surgery in treatment of non-traumatic chylothorax (four cases report and history references review)[J]. China J Endoscopy, 2004, 10: 30-32. DOI: 10.3969/j.issn.1007-1989.2004.08.013.

[6] 盧小容. 肝硬化失代償期合并肝性胸水30例臨床觀察[J]. 黑龍江醫(yī)學, 2011, 35(3): 199-200. DOI:10.3969/j.issn.1004-5775.2011.03.017.

Lu XR. Clinical investigation on decompensated cirrhosis with hepatic hydrothorax in 30 cases[J]. Heilongjiang Med J, 2011, 35(3): 199-200. DOI: 10.3969/j.issn.1004-5775.2011.03.017.

[7] 咸洪震, 張明亮. 肝性胸水的研究進展[J]. 醫(yī)學綜述, 2005, 11(2): 161-162．DOI: 10.3969/j.issn.1006-2084.2005.02.033.

Xian HZ, Zhang ML. Research progress of hepatic pleural effusion[J]. Med Rev, 2005, 11(2): 161-162. DOI: 10.3969/j.issn.1006-2084.2005.02.033.

[8] 陳 聆, 李 敏, 萬歡英. 12例非創(chuàng)傷性乳糜胸診治總結(jié)[J]. 中國呼吸與危重監(jiān)護雜志, 2010, 9(3): 320-321. DOI: 10.3969/j.issn.1671-6205.2010.03.028.

Chen L, Li M, Wan HY. Summary of diagnosis and treatment of 12 cases of non-traumatic chylothorax[J]. Chin J Respir Crit Care Med, 2010, 9(3): 320-321. DOI: 10.3969/j.issn. 1671-6205.2010.03.028.

[9] Narayan P, Rahaman N, Molnar TF,etal. Chylothorax following cardiac surgery caused by unusual lymphatic anatomy[J]. Asian Cardiovasc Thorac Ann, 2007, 15(5): 58-59.

[10] 曲 明, 王 營, 史艷芬, 等. 晚期肝硬化合并乳糜胸腹水的肝臟移植治療(附1例報告)[J]. 實用醫(yī)藥雜志, 2009, 26(12): 32-33. DOI: 10.3969/j.issn.1671-4008.2009.12.016.

Qu M, Wang Y, Shi YF,etal. Liver transplantation in patients with advanced liver cirrhosis and chylous ascites (report of 1 case)[J]. Pract J Med Pharm, 2009, 26(12): 32-33. DOI: 10.3969/j.issn.1671-4008.2009.12.016.

[11] 張艷敏. 肝硬化腹水合并自發(fā)性細菌性腹膜炎的臨床分析[J]. 實用醫(yī)學雜志, 2008, 24(6): 1015-1016. DOI: 10.3969/j.issn.1006-5725.2008.06.055.

Zhang YM. Clinical analysis of cirrhotic ascites with spontaneous bacterial peritonitis[J]. J Pract Med, 2008, 24(6): 1015-1016. DOI: 10.3969/j.issn. 1006-5725.2008.06.055.

[12] Monaco M, Mule V, Barresi P,etal. Hacmothorax chylothorax: surgical approach[J]. G Chir, 2004, 25(8-9): 297-300.

[13] 付 裕, 林世德. 肝硬化并發(fā)乳糜胸水1例報告并文獻復習[J]. 遵義醫(yī)學院學報, 2012, 35(5): 438-440. DOI: 10.3969/j.issn.1000-2715.2012.05.022.

Fu Y, Lin SD. Chylous pleural effusion with liver cirrhosis in patients — a case report and literature review[J]. Acta Acad Med Zunyi, 2012, 35(5): 438-440. DOI:10.3969/j.issn. 1000-2715.2012.05.022.