趙鐵梅

(解放軍總醫(yī)院呼吸內科，北京 100853)

呼吸道感染是常見的感染性疾病,有較高的發(fā)病率和死亡率[1,2]。老年人群是呼吸道感染的主要人群，并隨著年齡增長感染率增高。西班牙學者Bosch等[3]研究顯示，≥75歲人群社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)的發(fā)病率是<60歲人群的6倍； Vila-Corcoles等[4]的研究顯示：65～74歲人群CAP的發(fā)病率為10/1000人年，75～84歲人群增長到16.9/1000人年, ≥85歲人群的發(fā)病率高達29.4/1000人年。高齡本身也是呼吸道感染患者初始治療失敗及死亡率增加的獨立高風險因素之一[5]。德國學者Kothe等[5]的研究結果顯示，≥65歲CAP患者30 d的死亡率為10.3%，顯著高于<65歲的患者，多因素分析顯示年齡是CAP死亡的獨立危險因素。需要住院的老年肺炎患者的病死率甚至可高達30%～57%[6]。因此，了解老年人群的特征、呼吸道感染病原學特點和治療策略，才能使他們得到更好的治療。

1 老年人群的特征

1.1 基礎疾病多

隨著年齡的增長，老年患者常常伴有越來越多的基礎疾病。某些基礎疾病本身就可以增加肺炎的發(fā)生率和死亡率。西班牙學者Vila-Corcoles等[4]的研究顯示：≥65歲人群CAP的總發(fā)病率為14.0/1000人年，合并心臟疾病的患者CAP發(fā)病率增長到25.5/1000人年，合并腎臟疾病的增長到27.2/1000人年，吸煙人群為29.2/1000人年，合并慢性肺部疾病的人群高達46.5/1000人年。日本的研究顯示[7]，因CAP去世的患者，超過98%是≥60歲的老年人。與年輕患者相比，老年患者臨床上常常伴有其他基礎疾病，如心臟病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病等。德國學者Kothe等[5]關于CAP的研究也顯示，慢性心臟疾病、腦血管疾病、慢性肝病、慢性腎病、糖尿病等都是CAP死亡率增加的危險因素。

1.2 吸入性肺炎風險增加

隨著年齡的增長，老年患者吞咽功能障礙發(fā)生率增加，誤吸的風險增高，吸入性肺炎發(fā)生率增加[8]。合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病(比如癡呆、中風)的患者更容易發(fā)生誤吸，誤吸率可達22%～65%[9]。西班牙學者Cabre等[10]研究了134例≥70歲的老年肺炎患者，結果顯示55%存在吞咽功能障礙，從而容易導致吸入性肺炎的發(fā)生。Kikuchi等[11]的研究也顯示，患肺炎的老年患者隱性誤吸的發(fā)生率為71%，而未患肺炎的老年人僅有10%。

1.3 定植菌增加

老年患者因為基礎疾病相對較多、反復住院、反復應用抗感染藥物、營養(yǎng)不良、牙周疾病、口腔衛(wèi)生狀態(tài)差、唾液清除下降等，導致口腔、上呼吸道的定植菌增加，從而導致下呼吸道感染發(fā)生率增加[12,13]。一項日本的研究顯示[14]，64.5%的老年人口腔的牙菌斑上定植了下呼吸道致病菌，成為下呼吸道感染致病原的儲存庫。

2 老年下呼吸道感染病原學特點

2.1 病原譜

老年下呼吸道感染患者中，革蘭陰性腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌、厭氧菌的比例增加[15,16]。西班牙塔拉戈納連續(xù)3年多的老年CAP流行病學調查結果顯示，在142名檢測到致病源的患者中，雖然肺炎鏈球菌仍然是最常見的致病菌(占49.3%)，但銅綠假單胞菌已成為第二位的致病菌，占15.5%[4]。我國全國性CAP致病源流行病學調查顯示[17，18]：肺炎支原體為我國成人CAP的首要致病源(占20.7%)，其次為肺炎鏈球菌(10.3%)、流感嗜血桿菌(9.2%)、肺炎衣原體(6.6%)、肺炎克雷伯桿菌(6.1%)、嗜肺軍團菌(5.1%)、金黃色葡萄球菌(3.8%)、大腸埃希菌(1.6%)等；但是在>50歲的患者中,肺炎克雷伯桿菌的感染率顯著高于≤50 歲的患者(8.5%vs3.0%,P<0.05)； 合并心肺基礎疾病的患者中有12.4% (21/170)存在肺炎克雷伯桿菌或銅綠假單胞菌感染,而無上述疾病的患者,這2種菌的感染率僅為5.0%(22/440,P<0.05)。我國2008年8月至2010年12月13家教學醫(yī)院的醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)多中心調查研究結果顯示[19],前四位的致病菌為鮑曼不動桿菌(30.0%)、銅綠假單胞菌(22.0%)、金黃色葡萄球菌(13.4%)及肺炎克雷伯菌(9.7%)，雖然入選的是≥18歲的HAP患者，但68.5%的患者年齡≥65歲，基本上可以代表老年人群的致病菌譜。孫安民等[16]回顧了2010年至2013年老年下呼吸道感染患者痰標本中培養(yǎng)獲得的1626株病原菌，以肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌為主，分別占40.7%、24.8%、16.0%。而這些細菌也常常是導致治療失敗的致病菌。El-Solh等[20]分析了治療失敗的老年肺炎患者的病原菌，結果顯示甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌占33%，革蘭陰性桿菌占24%，銅綠假單胞菌占14%。老年人誤吸風險高，這部分患者容易合并厭氧菌的感染[21]，如消化鏈球菌屬及擬桿菌屬[22]。

2.2 致病菌耐藥比例增高

因為老年患者基礎疾病多，反復住院，應用抗菌藥物比例高，常常導致感染耐藥菌增加。孫安民等[16]對1626株老年下呼吸道感染致病菌的分析顯示：肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β-內酰胺酶(extended spectrum β-lactamase，ESBL)的比例高達43.5%(288/662)；鮑曼不動桿菌對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率>50.0%；甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA)的檢出率為54.6%(142/260)。我國2008年至2010年HAP多中心調查研究結果顯示[19],鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對碳青霉烯的敏感度甚至<40%，MRSA已占到金黃色葡萄球菌的87.8%。

3 老年下呼吸道感染治療策略

3.1 抗菌藥物的選擇

治療老年下呼吸道感染患者時，首先要根據(jù)患者有無基礎疾病、可能感染的病原譜、病情輕重進行抗感染藥物選擇，同時還要兼顧老年人的肝腎功能進行必要的增減。病情嚴重程度評估是治療過程中的關鍵，對初始治療方案的確定及患者的預后會產(chǎn)生重要影響；初始治療失敗發(fā)生率隨肺炎病情嚴重程度增加而顯著上升。常用CURB-65評分對CAP患者病情危重程度進行評估[23]，共有5條評分標準：意識障礙、血尿素氮>7 mmol/L、呼吸頻率≥30次/min、低血壓(收縮壓<90 mmHg或舒張壓≤60 mmHg)、年齡≥65歲，存在1項即得1分。0～1分：原則上門診治療即可；2分：建議住院或在嚴格隨訪下的院外治療；3～5分：應住院治療。區(qū)分不同治療類型人群，按照2016年中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南分別選擇抗感染藥物(表1)[21]。對于HAP同樣需要覆蓋常見致病菌，并根據(jù)患者病情嚴重程度進行藥物選擇[2](表2)。

3.2 抗感染藥物選擇時的注意事項

疑有吸入風險時優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、碳青霉烯類、莫西沙星等有抗厭氧菌活性的藥物，或者聯(lián)合應用甲硝唑、克林霉素等治療[22,24]；對于有產(chǎn)超廣譜β-內酰胺酶菌感染高風險(有產(chǎn)ESBL菌定植或感染史、曾使用三代頭孢菌素、有反復或長期住院史、留置植入物以及腎臟替代治療等[25,26])的患者，經(jīng)驗性治療可選擇頭霉素類[27]、 哌拉西林/他唑巴坦、 頭孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。對于重癥肺炎，建議早期采用廣譜強效的抗菌藥物治療， 待病情穩(wěn)定后根據(jù)病原學進行降階梯治療。因為老年人出現(xiàn)銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌屬或厭氧菌的機會增加，這些細菌容易導致肺組織壞死，抗菌藥物療程可以根據(jù)情況延長至14～21 d[1,28]。老年人群臟器功能減退，治療時應根據(jù)年齡和肌酐清除率等情況適當調整藥物劑量，避免發(fā)生副作用。

表1 老年社區(qū)獲得性肺炎患者初始經(jīng)驗性抗感染藥物的選擇

表2 老年醫(yī)院獲得性肺炎患者初始經(jīng)驗性抗感染藥物的選擇

MRSA: methicillin-resistantStaphylococcusaureus

3.3 支持對癥治療

除了抗感染治療，對于老年患者來講，協(xié)助祛痰、改善營養(yǎng)狀態(tài)、將基礎疾病控制穩(wěn)定也是治療成功的關鍵。對于有誤吸危險因素的老年患者需要加強護理，若無禁忌證，應把床頭抬高35°～40°，減少吸入性肺炎的發(fā)生；對嚴重吞咽困難和已發(fā)生誤吸的老年患者，應酌情留置胃管給予鼻飼飲食[29，30]。

【參考文獻】

[1] Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A,etal. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J]. Clin Infect Dis, 2007, 44(Suppl 2): S27-S72. DOI: 10.1086/511159.

[2] Kalil AC, Metersky ML, Klompas M,etal. Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society[J]. Clin Infect Dis, 2016,63(5):e61-e111. DOI: 10.1093/cid/ciw353.

[3] Bosch X, Formiga F, Cuerpo S,etal. Aspiration pneumonia in old patients with dementia. Prognostic factors of mortality[J]. Eur J Intern Med, 2012,23(8):720-726. DOI: 10.1016/j.ejim.2012.08.006.

[4] Vila-Corcoles A, Ochoa-Gondar O, Rodriguez-Blanco T,etal. EPIVAC Study Group. Epidemiology of community-acquired pneumonia in older adults: a population-based study[J]. Respir Med, 2009, 103(2):309-316. DOI: 10.1016/j.rmed.2008.08.006.

[5] Kothe H, Bauer T, Marre R,etal. Outcome of community-acquired pneumonia: influence of age, residence status and antimicrobial treatment[J].Eur Respir J,2008,32:139-146. DOI: 10.1183/09031936.00092507.

[6] Janssens JP, Krause KH. Pneumonia in the very old[J]. Lancet Infect Dis,2004,4(2):112-124. DOI: 10.1016/S1473-3099(04)00931-4.

[7] Ishida T, Tachibana H, Ito A,etal. Clinical characteristics of severe community-acquired pneumonia among younger patients: an analysis of 18 years at a community hospital[J]. J Infect Chemother, 2014, 20: 471-476. DOI: 10.1016/j.jiac.2014.04.005.

[8] Marik PE, Kaplan D. Aspiration pneumonia and dysphagia in the elderly[J]. Chest,2003,124(1):328-336.

[9] Bours GJ, Speyer R, Lemmens J,etal. Bedside screening testsvsvideofluoroscopy or fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing to detect dysphagia in patients with neurological disorders: syste-matic review[J]. J Adv Nurs, 2009, 65(3): 477-493. DOI: 10.1111/j.1365-2648.2008.04915.x.

[10] Cabre M, Serra-Prat M, Palomera E,etal. Prevalence and prognostic implications of dysphagia in elderly patients with pneumonia[J]. Age Ageing, 2010,39(1):39-45. DOI: 10.1093/ageing/afp100.

[11] Kikuchi R, Watabe N, Konno T,etal. High incidence of silent aspiration in elderly patients with community-acquired pneumonia[J]. Am J Respir Crit Care Med, 1994, 150(1): 251-253. DOI: 10.1164/ajrccm.150.1.8025758.

[12] Palmer LB, Albulak K, Fields S,etal. Oral clearance and pathogenic oropharyngeal colonization in the elderly[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2001,164(3): 464-468. DOI: 10.1164/ajrccm.164.3.2008149.

[13] Terpenning MS, Taylor GW, Lopatin DE,etal. Aspiration pneumonia: dental and oral risk factors in an older veteran population[J]. J Am Geriatr Soc, 2001,49(5): 557-563.

[14] Sumi Y, Miura H, Michiwaki Y,etal. Colonization of dental plaque by respiratory pathogens in dependent elderly[J]. Arch Gerontol Geriatr, 2007,44(2):119-124. DOI: 10.1016/j.archger.2006.04.004.

[15] von Baum H, Welte T, Marre R,etal. Community-acquired pneumonia throughEnterobacteriaceaeandPseudomonasaeruginosa: diagnosis, incidence and predictors[J]. Eur Respir J, 2010,35(3): 598-605. DOI: 10.1183/09031936.00091809.

[16] 孫安民, 王亞強, 王 偉. 老年患者下呼吸道感染病原菌分布與藥敏分析[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2015, 25(24): 5603-5605. DOI: 10.11816/cn.ni.2015-140996.

Sun AM, Wang YQ, Wang W. Bacteria isolation and drug sensitivity analysis of elderly patients with lower respiratory tract infections[J]. Chin J Nosocomiol, 2015, 25(24): 5603-5605. DOI：10.11816/cn.ni.2015-140996.

[17] Liu YN, Chen MJ, Zhao TM,etal. Causative agent distribution and antibiotic therapy assessment among adult patients with community acquired pneumonia in Chinese urban population[J]. BMC Infect Dis, 2009, 9:31. DOI：10.1186/1471-2334-9-31.

[18] 劉又寧, 陳民鈞, 趙鐵梅, 等. 中國城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學多中心調查[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2006, 29(1): 3-8. DOI: 10.3760/j:issn:1001-0939.2006.01.003.

Liu YN, Chen MJ, Zhao TM,etal. A multicentre study on the pathogenic agents in 665 adult patients with community acquired pneumonia in cities of China[J]. Chin J Tuberc Respir Dis, 2006, 29(1): 3-8. DOI: 10.3760/j:issn:1001-0939.2006.01.003.

[19] 劉又寧, 曹 彬, 王 輝, 等. 中國九城市成人醫(yī)院獲得性肺炎微生物學與臨床特點調查[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2012,35(10): 739-746. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2012.10.009.

Liu YN, Cao B, Wang H,etal. Adult hospital acquired pneumonia：a multicenter study on microbiology and clinical characteristics of patients from 9 Chinese cities[J]. Chin J Tuberc Respir Dis, 2012, 35(10): 739-746. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2012.10.009.

[20] El-Solh AA, Aquilina AT, Dhillon RS,etal. Impact of invasive strategy on management of antimicrobial treatment failure in institutionalized older people with severe pneumonia[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2002, 166:038-1043. DOI: 10.1164/rccm.200202-123OC.

[21] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會. 中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2016, 39(4): 253-279. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2016.04.005.

Chinese Thoracic Society, Chinese Medial Association. Guidelines for the diagnosis and treatment of adult community acquired pneumonia in China(2016 edition)[J]. Chin J Tuberc Respir Dis, 2016, 39(4): 253-279. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2016.04.005.

[22] Japanese Respiratory Society. Aspiration pneumonia[J]. Respirology, 2009, 4(Suppl 2): S59-64. DOI: 10.1111/j.1440-1843.2009.01578.x.

[23] Lim WS, van der Eerden MM, Laing R,etal. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study[J]. Thorax, 2003, 58(5): 377-382.

[24] Sun T, Sun L, Wang R,etal. Clinical efficacy and safety of moxifloxacinversuslevofloxacin plus metronidazole for community-acquired pneumonia with aspiration factors[J]. Chin Med J (Engl). 2014, 127(7): 1201-1205.

[25] Einhorn AE, Neuhauser MM, Bearden DT,etal. Extended-spectrum beta-lactamases: frequency, risk factors, and outcomes[J]. Pharmacotherapy, 2002, 22(1): 14-20.

[26] Malloy AM, Campos JM. Extended-spectrum beta-lactamases: a brief clinical update[J]. Pediatr Infect Dis J, 2011, 30(12): 1092-1093. DOI: 10.1097/INF.0b013e31823c0e9d.

[27] Matsumura Y, Yamamoto M, Nagao M,etal. Multicenter retrospective study of cefmetazole and flomoxef for treatment of extended-spectrum-β-lactamase-producingEscherichiacolibacteremia[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2015, 59(9): 5107-5113. DOI: 10.1128/AAC.00701-15.

[28] Lim WS, Baudouin SV, George RC,etal. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009[J]. Thorax, 2009, 64(Suppl 3): iii1-55. DOI: 10.1136/thx.2009.121434.

[29] 范志強, 瞿介明, 朱惠莉. 吸入性肺炎的研究進展[J]. 中國呼吸與危重監(jiān)護雜志, 2010, 9(2): 209-212. DOI: 10.3969/j.issn.1671-6205.2010.02.027.

Fan ZQ, Qu JM, Mi HL. Research progression of aspiration pneumonia[J]. Chin J Respir Crit Med, 2010, 9(2): 209-212. DOI: 10.3969/j.issn.1671-6205.2010.02.027.

[30] Marik PE, Kaplan D. Aspiration pneumonia and dysphagia in the elderly[J]. Chest, 2003, 124(1): 328-336.