曾志力，宋 利，符 霞，譚禎琦，林璟華，陳秀梅

手指血氧飽和度與內(nèi)瘺相關(guān)竊血綜合征的相關(guān)性分析

曾志力，宋 利，符 霞，譚禎琦，林璟華，陳秀梅

[目的]探討內(nèi)瘺病人手指血氧飽和度(SpO2)與內(nèi)瘺相關(guān)竊血綜合征之間的關(guān)系。[方法]采用橫斷面調(diào)查法,對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的201例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺病人進(jìn)行兩側(cè)手指SpO2監(jiān)測(cè),同時(shí)收集病人的平均動(dòng)脈壓、脈搏、透析充分性、血紅蛋白、血清白蛋白、甲狀旁腺激素(iPTH )、磷、鈣、C反應(yīng)蛋白、尿酸等資料,并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。[結(jié)果]不同級(jí)別的內(nèi)瘺相關(guān)竊血綜合征與建立內(nèi)瘺時(shí)間及內(nèi)瘺側(cè)手指SpO2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);內(nèi)瘺側(cè)手指SpO2與竊血綜合征癥狀級(jí)別、iPTH呈負(fù)相關(guān)。[結(jié)論]手指SpO2對(duì)內(nèi)瘺相關(guān)竊血綜合征的監(jiān)測(cè)有一定的敏感性和特異性。

竊血綜合征;動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;缺血;血液透析;手指血氧飽和度

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析病人首選的血管通路。血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的一種較嚴(yán)重并發(fā)癥——血液透析通路遠(yuǎn)端缺血(hemodialysis access-induced distal ischemia,HAIDI)[1],也稱竊血綜合征(steal syndrome,SS),其發(fā)生率為1%～8%[2-3]。內(nèi)瘺相關(guān)性竊血綜合征是指動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立后,局部血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化,血流不經(jīng)過(guò)毛細(xì)血管床而直接進(jìn)入靜脈,造成遠(yuǎn)端肢體供血減少,血流量不足,出現(xiàn)缺血性改變的一組臨床癥狀綜合征,主要表現(xiàn)為發(fā)凉、蒼白、麻木、疼痛等癥狀[4]。早在20世紀(jì)90年代,有國(guó)外學(xué)者曾對(duì)內(nèi)瘺肢體血運(yùn)情況與肢端血氧飽和度(SpO2)的相關(guān)研究[5-8]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)內(nèi)瘺相關(guān)竊血綜合征的研究,較少涉及手指SpO2與內(nèi)瘺相關(guān)竊血癥兩者的相關(guān)研究,因此本研究旨在從手指血氧飽和度與內(nèi)瘺相關(guān)竊血癥兩者的關(guān)系,探究?jī)烧咧g存在的規(guī)律和內(nèi)在聯(lián)系,為今后臨床工作提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 觀察2015年9月—2015年12月于廣東省人民醫(yī)院行血液透析的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺病人。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡大于18歲,可配合完成實(shí)驗(yàn)者;②擁有動(dòng)靜脈內(nèi)瘺病人;③無(wú)重度水腫及心力衰竭;④告知調(diào)查對(duì)象研究目的,自愿參與本研究。剔除標(biāo)準(zhǔn):①在觀察期內(nèi)因各種原因發(fā)生內(nèi)瘺血栓形成或閉塞者;②不能按規(guī)定時(shí)間點(diǎn)完成的觀察者;③排除缺血性單肢神經(jīng)病變及腕管綜合征的病例。缺血性單肢神經(jīng)病變(IMN)的鑒別[9]:既往存在神經(jīng)病變,當(dāng)內(nèi)瘺建立后,尺、橈、正中神經(jīng)滋養(yǎng)血管突然供血減少而引起急性神經(jīng)功能障礙,多于內(nèi)瘺術(shù)后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn),臨床可表現(xiàn)為疼痛、受累神經(jīng)感覺缺失等,但無(wú)指端發(fā)涼、蒼白等其他組織缺血癥狀。腕管綜合征的鑒別[10]:多因長(zhǎng)期血液透析β2-微球蛋白等物質(zhì)沉積于腕管部位致正中神經(jīng)受壓所致,多為雙側(cè)病變,以橈側(cè)3個(gè)或4個(gè)手指麻木、疼痛,拇指對(duì)掌、外翻無(wú)力為主要表現(xiàn),多為夜間痛,可于睡眠中痛醒。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立后可加重上述癥狀,但不是發(fā)病的主要原因。

1.2 調(diào)查方法 ①樣本采集方法:應(yīng)用隨機(jī)抽樣法對(duì)廣東省人民醫(yī)院血液凈化中心的內(nèi)瘺病人進(jìn)行橫斷面的調(diào)查,采集數(shù)據(jù)。②監(jiān)測(cè)方法:所有病人血氧飽和度觀察均為同一操作者進(jìn)行測(cè)量,采用美國(guó)邁瑞公司生產(chǎn)的MINGRAY PM-7000心電監(jiān)護(hù)儀,監(jiān)測(cè)時(shí)正常室溫,病人在至少血液透析30 min,取仰臥位,雙上肢手掌向上。測(cè)量時(shí)顯示至少10個(gè)～20個(gè)心動(dòng)周期的較穩(wěn)定的血氧飽和度參數(shù),以減小誤差。

1.3 數(shù)據(jù)收集 ①一般人口學(xué)資料:病人性別、年齡、診斷、基礎(chǔ)疾病。②疾病的基本資料:內(nèi)瘺建立的時(shí)間、內(nèi)瘺位置、內(nèi)瘺類型、內(nèi)瘺側(cè)肢體的血氧飽和度、健側(cè)肢體的血氧飽度、平均動(dòng)脈壓(MAP)、脈搏、透析充分性(K/TV)、透析前后尿素下降率(URR)。③生化檢查資料:血紅蛋白(HGB)、血清白蛋白(ALB)、甲狀旁腺激素(iPTH )、血磷(P)、血鈣(Ca)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、尿酸(UA)。

1.4 分組評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 竊血綜合征以內(nèi)瘺術(shù)后肢體末端出現(xiàn)發(fā)涼、蒼白、發(fā)紺、麻木、疼痛、肌肉萎縮、潰瘍、壞死等作為臨床診斷。根據(jù)臨床表現(xiàn)、癥狀和體征可分為:1 級(jí),表現(xiàn)出輕度癥狀如手指末端發(fā)涼,按壓指甲甲床血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間較正常人慢,但壓迫動(dòng)靜脈內(nèi)瘺后同側(cè)肢體末端血流量增加,幾乎不伴有其他臨床癥狀;2 級(jí),表現(xiàn)出中度癥狀，僅在透析或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)肢體缺血性疼痛;3 級(jí),表現(xiàn)出重度癥狀與體征,出現(xiàn)靜息痛以及組織損傷如潰瘍、壞疽等[4]。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本組201例病人，年齡(58.64±14.90)歲;自體內(nèi)瘺190例(94.53%),人造血管11例(5.47%);擁有內(nèi)瘺的時(shí)間為(54.93±13.70)個(gè)月;女84例(41.79%),男117例(58.21%);無(wú)任何癥狀組153例(76.12%),1級(jí)癥狀組30例(15.93%),2級(jí)及以上癥狀組18例(8.96%);原發(fā)病:慢性腎小球腎炎76例(37.81%),2型糖尿病腎病53例(26.37%),高血壓良性小動(dòng)脈腎小球硬化癥28例(13.93%),多囊腎13例(6.47%),梗阻性腎病10例(4.98%),IgA腎病8例(3.98%),其他13例(6.47%)。

2.2 不同癥狀級(jí)別的內(nèi)瘺相關(guān)竊血綜合征的相關(guān)因素比較 不同級(jí)別內(nèi)瘺相關(guān)竊血綜合征病人建立內(nèi)瘺時(shí)間及內(nèi)瘺側(cè)手指血氧飽和度(SpO2)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);不同級(jí)別的內(nèi)瘺相關(guān)竊血綜合征病人年齡、對(duì)側(cè)手指SpO2、MAP、脈搏差異不明顯。見表1。

組別 例數(shù)年齡歲內(nèi)瘺時(shí)間月 SpO2(%) 內(nèi)瘺側(cè)手指對(duì)側(cè)手指iPTHpg/mLMAPmmHg脈搏/min無(wú)癥狀組 153 58.82±14.9758.60±13.7197.44±1.6397.33±1.46342.28±274.31101.27±16.7472.73±10.761級(jí)癥狀組 3059.07±16.0537.13±12.3891.37±1.6896.67±1.56351.18±411.5698.30±19.2971.57±11.912級(jí)及以上癥狀組1856.33±12.6845.90±14.0888.72±8.4195.28±3.36349.43±335.9194.81±12.6970.44±8.79 F值0.1005.85336.8423.8960.5002.3610.788P0.7890.0490.0010.0860.4450.2440.636

2.3 影響內(nèi)瘺相關(guān)竊血綜合征的多元逐步回歸分析 在相關(guān)分析的基礎(chǔ)上,以內(nèi)瘺側(cè)手指SpO2為應(yīng)變量,以性別、年齡、癥狀級(jí)別、MAP、CRP、HGB、iPTH、ALB、P、Ca、尿酸、URR、K/TV、脈搏為自變量,用Stepwise法逐步回歸分析。結(jié)果顯示依次進(jìn)入回歸方程的是癥狀級(jí)別、iPTH,說(shuō)明這2個(gè)因子對(duì)內(nèi)瘺側(cè)手指SpO2有預(yù)測(cè)作用。見表2。

表2 不同影響因素與內(nèi)瘺相關(guān)竊血綜合征的多元逐步回歸分析

3 討論

3.1 內(nèi)瘺相關(guān)竊血綜合征與建立內(nèi)瘺時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān) 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立后,新的血管通路具有較低的血流阻力,使動(dòng)脈血流量急劇增加,引起血管重塑。動(dòng)脈重塑可分為急性重塑及慢性重塑兩種形式[11-12]。急性重塑主要表現(xiàn)為動(dòng)脈流量增加,從而血管直徑擴(kuò)張[13-14];結(jié)構(gòu)性重塑以擴(kuò)張性重塑來(lái)保持管徑的生理功能,管壁厚度的變化。Dammers等[11]發(fā)現(xiàn)：橈動(dòng)脈內(nèi)徑趨于穩(wěn)定的時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后3周,肱動(dòng)脈則于術(shù)后1年時(shí)仍觀察到擴(kuò)張性變化,內(nèi)瘺術(shù)后病人伴隨著血管重塑過(guò)程,絕大部分輕微臨床癥狀病人會(huì)因血流趨于穩(wěn)定而得到緩解和消失；但也有少部分病人發(fā)展成為更嚴(yán)重癥狀的竊血綜合征[8]。

3.2 iPTH與血氧飽和度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系 由表2可見iPTH與血氧飽和度呈負(fù)相關(guān)。iPTH一方面是通過(guò)作用于心血管系統(tǒng),影響血液循環(huán)而達(dá)到影響血氧飽和度。一項(xiàng)對(duì)633例普通老年人群長(zhǎng)達(dá)7.8年的隨訪研究顯示：iPTH濃度增高和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加,其主要致命原因是心血管事件[15];Fitzpatrick等[16]針對(duì)非慢性腎病病人的流行病學(xué)和基礎(chǔ)研究證實(shí),iPTH升高可增加左心室容量;不論是否存在基礎(chǔ)心臟疾病,多項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)：iPTH升高而心力衰竭發(fā)生率明顯上升[17-19]。另一方面,iPTH是通過(guò)影響鈣磷等礦物質(zhì)代謝異常,導(dǎo)致血管鈣化病變而肢體末端血運(yùn)供應(yīng)不良,使得血氧飽和度下降:改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)指南建議,如果慢性腎病病人血iPTH水平超過(guò)目標(biāo)值后優(yōu)先考慮控制血磷和血鈣失衡[20];一項(xiàng)納入106 760例血液透析病人的8年隨訪研究發(fā)現(xiàn)：當(dāng)iPTH小于100 pg/mL或大于100 pg/mL時(shí)都與高鈣血癥相關(guān)[21],含鈣磷酸鹽在血管壁沉積,影響動(dòng)脈的內(nèi)膜及中膜[22-23],造成異位鈣化,從而使動(dòng)脈的擴(kuò)張能力降低,遠(yuǎn)端血氧供應(yīng)受阻[24],引起監(jiān)測(cè)血氧飽和度下降。

3.3 內(nèi)瘺相關(guān)竊血綜合征嚴(yán)重程度是影響手指SpO2的主因 本研究顯示：隨著內(nèi)瘺相關(guān)竊血綜合征癥狀的加重,內(nèi)瘺側(cè)肢體手指SpO2呈明顯的下降趨勢(shì),而對(duì)側(cè)肢體手指血氧飽和度則無(wú)明顯的變化。這與Modaghegh等[8]研究的結(jié)果:對(duì)照組SpO2(96.7±2.1)%與缺血綜合征組的SpO2(92.9±2.1)%較為接近?？山忉尀楸狙芯拷Y(jié)果與其他相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果較一致,且手指SpO2對(duì)內(nèi)瘺相關(guān)竊血綜合征的監(jiān)測(cè)有一定的敏感性和特異性。隨著內(nèi)瘺相關(guān)竊血綜合征的級(jí)別加重,手指SpO2明顯下降,且不同竊血綜合征級(jí)別群體之間存在明顯差異。內(nèi)瘺術(shù)后血流改變一般不引發(fā)缺血癥狀[24],多數(shù)內(nèi)瘺術(shù)后病人的吻合口近端與遠(yuǎn)端動(dòng)脈及旁系動(dòng)脈的代償性擴(kuò)張補(bǔ)充了血流量而滿足肢體末端代謝需要[25];當(dāng)遠(yuǎn)端組織血管床存在竊血時(shí),導(dǎo)致血流不能滿足指端代謝需要,會(huì)產(chǎn)生手指等肢體末端缺血[26],導(dǎo)致監(jiān)測(cè)到的手指SpO2值偏低。

4 小結(jié)

不同級(jí)別的內(nèi)瘺相關(guān)竊血綜合征是影響病人內(nèi)瘺側(cè)手指SpO2的關(guān)鍵因素,且手指SpO2對(duì)內(nèi)瘺相關(guān)竊血綜合征的監(jiān)測(cè)有一定的敏感性和特異性。手指SpO2監(jiān)測(cè),對(duì)內(nèi)瘺相關(guān)竊血綜合征的病情觀察提供了一定的幫助,有積極的意義。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,竊血綜合征的早期診斷率也會(huì)不斷提高,診療與護(hù)理也將呈多元化發(fā)展。

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(本文編輯孫玉梅)

Correlation analysis of finger oxygen saturation and internal fistula related subclavian steal syndrome

Zeng Zhili,Song Li,Fu Xia,etal

(The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangdong 510260 China)

Objective:To explore the correlation between finger oxygen saturation and fistula-related subclavian steal syndromes in patients with internal fistula.Methods:A cross-sectional survey was conducted.Oxygen saturation on both sides of fingers among 201 patients with arteriovenous fistula was measure.The mean arterial blood pressure(MAP),pulse,dialysis adequacy,hemoglobin,serum albumin,parathyroid hormone(iPTH),phosphorus,calcium,C-reactive protein and uric acid were collected and analyzed.Results:There were statistically significant differences in the fistula-related subclavian steal syndromes of different grades with both establish time of fistula(P<0.05)and the oxygen saturation(SpO2) of internal fistula side of finger(P<0.05).Finger SpO2of the internal fistula side was negatively correlated with both the grade of subclavian steal syndromes and iPTH.Conclusions:The finger oxygen saturation was sensitive and specific to the fistula-related steal syndrome.

subclavian steal syndromes;arteriovenous fistula;ischemia;hemodialysis;finger oxygen saturation

廣東省省級(jí)科技計(jì)劃項(xiàng)目,編號(hào):2015A020210071；廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目，編號(hào)：20171A010306。

曾志力,護(hù)師,碩士研究生在讀,單位:510260,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院(410208，湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院);宋利、符霞(通訊作者)單位:510030,廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院腎內(nèi)科血液凈化中心);譚禎琦、林璟華、陳秀梅單位:510260,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院。

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.10.011

1009-6493(2017)10-1189-04

2016-06-13;

2017-01-05)

引用信息 曾志力，宋利，符霞，等.手指血氧飽和度與內(nèi)瘺相關(guān)竊血綜合征的相關(guān)性分析[J].護(hù)理研究，2017，31(10)：1189-1192.