李 弋，石霞萍，劉湘菊，馬維建

存在腦卒中危險(xiǎn)因素社區(qū)人群的循證護(hù)理干預(yù)

李 弋，石霞萍，劉湘菊，馬維建

[目的]探討存在腦卒中危險(xiǎn)因素的社區(qū)人群循證護(hù)理效果。[方法]基于越秀區(qū)六榕街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心居民健康信息系統(tǒng)及慢病管理系統(tǒng)，對(duì)社區(qū)1 585例腦卒中高危人群，運(yùn)用循證護(hù)理的“三要素”對(duì)其危險(xiǎn)因素及預(yù)警信號(hào)進(jìn)行分析，制定社區(qū)護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，由經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的社區(qū)護(hù)士按計(jì)劃對(duì)病人進(jìn)行健康教育、隨訪，開展綜合干預(yù)。[結(jié)果]干預(yù)后腦卒中高危人群的血壓、血糖、血脂控制效果好，與干預(yù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；管理率、知曉率、治療率、控制率和對(duì)疾病管理的滿意率從干預(yù)前81.77%、78.68%、64.61%、52.24%、51.86%提高到干預(yù)后100.00%、89.24%、93.16%、64.30%、92.97%，干預(yù)前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；干預(yù)后病人的飲酒、限鹽、限油、體育運(yùn)動(dòng)情況均較干預(yù)前有明顯改善(P<0.01)；干預(yù)期內(nèi)急性心腦血管事件發(fā)生率為0.25%。[結(jié)論]運(yùn)用循證護(hù)理開展社區(qū)人群腦卒中危險(xiǎn)因素的管理，可提高腦卒中高危人群自我管理能力、提高疾病管理率，改善生活方式。

社區(qū)人群;循證護(hù)理;腦卒中;危險(xiǎn)因素;健康信息系統(tǒng);疾病管理系統(tǒng)

腦卒中是嚴(yán)重危害人類健康和生命安全的常見的

難治性疾病，是世界范圍內(nèi)人口死亡的第 3位病因和成人殘疾的首要原因[1]。存在著明顯三高(發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高)現(xiàn)象，如何有效防控本病是當(dāng)今社會(huì)面臨的重要問題[2]。循證護(hù)理(EBN)是護(hù)士在計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)過程中以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問題，尋找實(shí)證，應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)對(duì)病人實(shí)施的最佳護(hù)理實(shí)踐。循證護(hù)理的“三要素”:即護(hù)理研究依據(jù)、護(hù)理人員護(hù)理技能及病人實(shí)際情況[3]。循證護(hù)理是現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展的方向，有效改善腦卒中病人的肢體功能及日常生活能力，是一種較佳的護(hù)理模式[4]。腦卒中危險(xiǎn)預(yù)警是通過所收集的大量的個(gè)人健康信息及使用合適的卒中危險(xiǎn)度評(píng)估工具確定卒中的高危對(duì)象，分析建立生活方式、環(huán)境、遺傳等危險(xiǎn)因素與健康狀態(tài)之間的量化關(guān)系，預(yù)測(cè)個(gè)人在一定時(shí)間內(nèi)發(fā)生“腦卒中”的可能性，并據(jù)此按人群的需求提供有針對(duì)性的控制與干預(yù)，以便更加及時(shí)正確地采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施。運(yùn)用循證護(hù)理探索卒中的早期護(hù)理診斷及預(yù)警，找出腦卒中的預(yù)警方案，防患于未然；利用“護(hù)理干預(yù)”來減少社區(qū)腦卒中的發(fā)生率，并印證預(yù)警方案的正確與否。探索腦卒中有效防治的機(jī)制，建立一個(gè)完整社區(qū)腦卒中危險(xiǎn)預(yù)警和社區(qū)護(hù)理干預(yù)模式。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 研究對(duì)象來自目前正在進(jìn)行的“循證護(hù)理在建立社區(qū)腦卒中危險(xiǎn)預(yù)警和護(hù)理干預(yù)模式的應(yīng)用研究”中篩查出來的有腦卒中危險(xiǎn)因素病人及其他途徑發(fā)現(xiàn)的社區(qū)腦卒中危險(xiǎn)因素病人，共1 585例，其中男720例(45.43%)，女865例(54.57%)，年齡35歲～85歲(67.79歲±10.81歲)。入選標(biāo)準(zhǔn):為本轄區(qū)常住人口，具有上一年度的社區(qū)基線調(diào)查資料。排除標(biāo)準(zhǔn):①有明顯智力障礙、意識(shí)障礙者；②有嚴(yán)重急慢性軀體疾病病人；③本人不愿意被管理的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 組織社區(qū)人群腦卒中危險(xiǎn)因素的管理團(tuán)隊(duì) 由經(jīng)過循證護(hù)理、疾病管理理念、臨床診療知識(shí)、基本技能、行為指導(dǎo)技巧、管理技巧、服務(wù)技巧7方面系統(tǒng)培訓(xùn)的社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師及全科醫(yī)師組成社區(qū)人群腦卒中危險(xiǎn)因素護(hù)理干預(yù)小組，組建4個(gè)社區(qū)人群腦卒中危險(xiǎn)因素管理團(tuán)隊(duì)，管理本中心所轄10個(gè)社區(qū)的腦卒中危險(xiǎn)人群。

1.2.2 管理方法 社區(qū)綜合管理干預(yù)時(shí)間為2014年1月—2015年12月。由社區(qū)人群腦卒中危險(xiǎn)因素管理團(tuán)隊(duì)開展綜合干預(yù):①由社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)通過各種渠道(門診就診、社區(qū)義診、咨詢、健康講座、健康體檢、專項(xiàng)調(diào)查、社區(qū)診斷等)發(fā)現(xiàn)的每位腦卒中危險(xiǎn)因素病人進(jìn)行統(tǒng)一的健康調(diào)查，采用自制的健康管理調(diào)查表(內(nèi)容包括疾病相關(guān)知識(shí)、病人的生活方式、疾病史、服藥情況、體檢情況、對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度、疾病管理人員滿意度等)；②進(jìn)行腦卒中早期預(yù)警信息系統(tǒng)(ABCD2)測(cè)評(píng)[2]，與全科醫(yī)師綜合評(píng)估病人的危險(xiǎn)因素，劃分管理等級(jí)并制定綜合管理方案及計(jì)劃；③執(zhí)行管理計(jì)劃，切實(shí)做好病例的追蹤隨訪和健康管理調(diào)查表隨訪記錄；④協(xié)同全科醫(yī)師，利用本中心建立的“健康小屋”及社區(qū)的“健康大講堂”等陣地，開展多種形式的慢性病健康教育及健康促進(jìn)活動(dòng)，指導(dǎo)病人進(jìn)行自我管理，督促病人生活方式和日常行為的改變；⑤對(duì)身體條件允許的病人介紹到在本中心健康廣場(chǎng)舉辦的太極拳免費(fèi)培訓(xùn)班進(jìn)行太極拳系統(tǒng)培訓(xùn)每周1次；⑥配合全科醫(yī)師指導(dǎo)并監(jiān)督病人進(jìn)行藥物治療；⑦定期為病人安排體檢；⑧對(duì)發(fā)生病情變化或危重病人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)難以解決及時(shí)與責(zé)任醫(yī)生協(xié)商轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；⑨收集的信息由健康管理專員及時(shí)錄入由本中心自行開發(fā)的慢性病管理信息系統(tǒng)，并在使用過程中根據(jù)不斷提高的信息化要求完善、升級(jí)系統(tǒng)。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 指標(biāo)

1.3.1.1 ABCD2評(píng)分表[2]ABCD2評(píng)分:0分～3分判定為低危人群，4分～5分為中危人群，6分～7分為高危人群。

1.3.1.2 吸煙與飲酒情況 飲酒與否:①從不吸；②曾吸煙已戒1年以上；③正在吸。飲酒與否:①從不飲；②已戒1年以上；③現(xiàn)經(jīng)常飲。

1.3.1.3 限鹽 每天攝入鹽<6 g；限油:每天攝入食油<25 mL。

1.3.1.4 體育運(yùn)動(dòng) 每天有氧運(yùn)動(dòng)>1 h。

1.3.1.5 體型或體重 腰圍采用2007CDS修訂標(biāo)準(zhǔn)[5]，腰圍超標(biāo):男>90 cm，女>85 cm。

1.3.1.6 睡眠質(zhì)量 睡眠質(zhì)量分為好、一般、差。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中病人ABCD2評(píng)分情況(見表1)

表1 腦卒中病人ABCD2評(píng)分情況(n=1 585)

2.2 管理期內(nèi)急性腦血管事件發(fā)生率及失訪情況 1 580例完成兩年的隨訪，管理率為99.68%，其中因病人遷出失訪3例，因事件死亡1例，非事件死亡1例，急性腦血管事件發(fā)生4例，發(fā)生率為0.25%。

2.3 腦卒中危險(xiǎn)人群護(hù)理干預(yù)前后血壓、血糖、血脂控制情況比較 腦卒中危險(xiǎn)人群循證護(hù)理干預(yù)后血壓、血糖、血脂控制效果好，與管理前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 腦卒中危險(xiǎn)人群干預(yù)前后血壓、血糖、血脂指標(biāo)控制情況 例(%)

2.4 腦卒中危險(xiǎn)人群護(hù)理干預(yù)前后管理率、知曉率、治療率、控制率、滿意率的比較 腦卒中危險(xiǎn)人群護(hù)理干預(yù)后管理率、知曉率、治療率、控制率和對(duì)疾病管理的滿意率均有明顯提高，與管理前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 腦卒中危險(xiǎn)人群干預(yù)前后管理率、知曉率、治療率、控制率、滿意率比較 例(%)

2.5 腦卒中危險(xiǎn)人群護(hù)理干預(yù)前后生活方式變化的比較 腦卒中危險(xiǎn)人群護(hù)理干預(yù)后生活方式均有所改善，其中病人的飲酒、限鹽、限油、體育運(yùn)動(dòng)情況有明顯改善，與管理前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 腦卒中危險(xiǎn)人群護(hù)理干預(yù)前后生活方式變化的比較 例(%)

3 討論

循證護(hù)理(EBN)是護(hù)士在計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)過程中以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問題，尋找實(shí)證，應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)對(duì)病人實(shí)施的最佳護(hù)理實(shí)踐。本研究基于居民健康信息系統(tǒng)及慢性病管理系統(tǒng)通過所收集的大量的個(gè)人健康信息，分析疾病、生活方式、環(huán)境、遺傳等危險(xiǎn)因素與健康狀態(tài)之間的量化關(guān)系，預(yù)測(cè)個(gè)人在一定時(shí)間內(nèi)發(fā)生“腦卒中”的可能性，并據(jù)此按人群的需求提供有針對(duì)性的控制與干預(yù)，將自我護(hù)理活動(dòng)的范圍界定為管理疾病(正確認(rèn)識(shí)疾病、正確用藥、自我監(jiān)測(cè)、康復(fù)鍛煉)、健康飲食和生活方式、尋求支持幫助、心理社會(huì)調(diào)適等[6]與循證護(hù)理進(jìn)行了對(duì)比，從結(jié)果可以看出，干預(yù)后腦卒中高危人群的血壓、血糖、血脂控制效果好，與干預(yù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；通過對(duì)病人的全程管理(管理率從原81.77%提高到100.00%)，提高了腦卒中危險(xiǎn)人群對(duì)危險(xiǎn)因素的知曉率、服藥率、控制率的同時(shí)改變不良的行為模式；干預(yù)后生活方式均有所改善，其中病人的飲酒、限鹽、限油、體育運(yùn)動(dòng)情況有明顯改善，與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；干預(yù)期內(nèi)急性心腦血管事件發(fā)生率下降為0.25%。

流行病學(xué)調(diào)查表明:一些因素對(duì)腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)，又稱危險(xiǎn)因素。它們分為兩類:一類是無法干預(yù)的如年齡、基因、遺傳等;另一類是可以干預(yù)的，如能對(duì)這些因素予以有效的干預(yù)，則腦血管病的發(fā)病率和死亡率就能顯著降低。引起腦卒中的危險(xiǎn)因素有:年齡、遺傳、高血壓、低血壓、心臟病、心律失常、眼底動(dòng)脈硬化、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒、肥胖、口服避孕藥，飲食因素如高鹽、多肉、高動(dòng)物油飲食，飲濃咖啡濃茶、體力活動(dòng)過量等，均被認(rèn)為是腦卒中的危險(xiǎn)因素。發(fā)病前針對(duì)其已知危險(xiǎn)因素早期干預(yù)，運(yùn)用循證護(hù)理的“三要素”，找出卒中高危人群和社區(qū)護(hù)理干預(yù)方案，防患于未然；減少卒中的發(fā)生率。①普查、普治高血壓。強(qiáng)調(diào)對(duì)高血壓早期嚴(yán)格與持久的控制，特別要定期進(jìn)行人群體檢，及早發(fā)現(xiàn)無癥狀的高血壓病人。②積極發(fā)現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病人并治療，由于TIA是完全腦卒中的“前身”[7]，因而積極治療TIA可有效減少卒中的發(fā)生[8]。③積極發(fā)現(xiàn)其他“卒中傾向個(gè)體”，并采取相應(yīng)的措施，以減少危險(xiǎn)因素的損害。如對(duì)心臟病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病的積極治療，均對(duì)其可能發(fā)生的腦卒中后果起預(yù)防或延遲作用[9]。④提倡良好的生活習(xí)慣，如規(guī)勸人們合理飲食，減少吃鹽量，中年以上適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑，增加蔬菜、水果與蛋白質(zhì)飲食，適當(dāng)控制體重與動(dòng)物脂肪攝入，加強(qiáng)體育鍛煉，不吸煙，少飲酒，勞逸適度，心情舒暢，保持心理平衡。

循證護(hù)理能為病人堅(jiān)持健康行為加以適時(shí)的督導(dǎo)與幫助，增強(qiáng)了行為改變的可能性[10]。有研究表明:延續(xù)護(hù)理有效地提高了腦卒中康復(fù)期病人回歸社區(qū)后的自我護(hù)理能力[11]。但由于康復(fù)期漫長，腦卒中病人病情的發(fā)展變化及并發(fā)癥等因素的遠(yuǎn)期影響不可控制，所以對(duì)其遠(yuǎn)期自我護(hù)理能力的影響不可預(yù)見，可考慮延長干預(yù)時(shí)間。運(yùn)用循證護(hù)理的“三要素”，開展社區(qū)人群腦卒中危險(xiǎn)因素的管理，管理率從原81.77%提高到100.00%，提高了對(duì)腦卒中危險(xiǎn)因素的知曉率、服藥率、控制率，同時(shí)改變了病人不良的行為模式，在干預(yù)的過程中，隨著病人日益增長的對(duì)健康知識(shí)的需求，對(duì)社區(qū)護(hù)士的要求更高了，中心也加大了對(duì)社區(qū)護(hù)士更系統(tǒng)、更深層次的培訓(xùn)，在兩年的干預(yù)過程中，人才隊(duì)伍的整體水平得到大幅提高，社區(qū)居民對(duì)社區(qū)護(hù)士的滿意度也大幅提高了。循證護(hù)理提高了腦卒中高危人群的依從性和自我管理能力、促進(jìn)公共衛(wèi)生資源的合理利用，提高慢性病管理效率，為選擇成本小、效益高的腦卒中護(hù)理干預(yù)模式提供一定依據(jù)。

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(本文編輯孫玉梅)

Evidence-based nursing intervention in community population with stroke risk factors

Li Yi,Shi Xiaping,Liu Xiangju,etal

(Guangzhou Yuexiu District Liu Rong Street Community Health Service Center,Guangdong 510180 China)

廣州市越秀區(qū)科技局科技攻關(guān)與成果推廣計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2014-WS-017。

李弋，主管護(hù)師，本科，單位:510180，廣州市越秀區(qū)六榕街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；石霞萍、劉湘菊、馬維建單位：510180，廣州市越秀區(qū)六榕街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

R473.2

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.10.039

1009-6493(2017)10-1271-04

2016-05-30;

2017-03-06)

引用信息 李弋，石霞萍，劉湘菊，等.存在腦卒中危險(xiǎn)因素社區(qū)人群的循證護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)理研究，2017，31(10)：1271-1274.