陳平 綜述 宋天強 審校

十二指腸間質(zhì)瘤的臨床病理學特點和外科治療進展

陳平 綜述 宋天強 審校

十二指腸胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GISTs）是起源于消化道卡哈爾間質(zhì)細胞（interstitial cells of Cajal，ICCs）一種少見的亞群。雖然影像學、內(nèi)鏡技術(shù)和病理免疫組織化學已經(jīng)取得顯著的進步，但術(shù)前仍很難達到完全確診。內(nèi)鏡超聲下細針穿刺活檢被認為是診斷的金標準，具有很高的敏感性和特異性，GISTs診斷率高達80%。對于非轉(zhuǎn)移性原發(fā)的十二指腸GISTs，獲得顯微鏡下陰性切緣的手術(shù)切除仍是潛在治愈性治療手段，但由于胰十二指腸區(qū)域的復(fù)雜解剖，最佳治療策略仍具有挑戰(zhàn)性。復(fù)發(fā)風險和無瘤生存時間取決于腫瘤大小、核分裂數(shù)和美國國立衛(wèi)生研究院（national institutes of health，NIH）復(fù)發(fā)風險分層，而不是手術(shù)方式。伊馬替尼作為新輔助治療，對治療復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性GISTs起到重要作用。對十二指腸GISTs的病理生理和治療方式的全面深入研究將有利于發(fā)現(xiàn)更新且更有效的治療方式。

十二指腸間質(zhì)瘤 伊馬替尼 手術(shù)

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GISTs）是起源于胃腸道的最常見的間葉源性腫瘤。GISTs可以發(fā)生于自食管到直腸的整個胃腸道，最主要的發(fā)生部位是胃，約占50%～60%，其次是小腸，約占20%～30%，而十二指腸僅占3%～5%［1］。由于十二指腸GISTs發(fā)生率較低、臨床表現(xiàn)多樣且胰十二指腸區(qū)域解剖較復(fù)雜，其診斷評估和最佳治療策略極具挑戰(zhàn)性［2-3］。而隨著對GISTs病理生理學認識的不斷更新以及影像學、病理免疫組織化學的進步，一些新的診斷和治療方法不斷產(chǎn)生。本文依據(jù)現(xiàn)有文獻對十二指腸GISTs的臨床病理學特點和治療方式做一綜述。

1 臨床表現(xiàn)

十二指腸GISTs起源于十二指腸壁的中央層，向外進展突破漿膜累及周圍鄰近臟器，也可以向黏膜進展形成腔內(nèi)型腫塊并伴有中央潰瘍，導致持續(xù)性出血。十二指腸GISTs的臨床表現(xiàn)無特異性，很大程度上取決于腫瘤大小、位置、生長方式以及有無黏膜潰瘍［4］。對于無黏膜潰瘍的小腫瘤（腫瘤大?。? cm）或腫瘤侵破漿膜向腸腔外播散，這些腫瘤很少產(chǎn)生臨床癥狀，常常在檢查時被意外發(fā)現(xiàn)。對于有癥狀的腫瘤，最常見的癥狀包括消化道出血（黑便、嘔血和貧血）、腹部不適［5］。與其他部位的GISTs相比，十二指腸GISTs發(fā)生消化道出血的病例約為75%，胃GISTs約為54%，小腸GISTs約為28%［6］。十二指腸GISTs主要發(fā)生在十二指腸第二段，其次為第三、四、一段，但很少發(fā)生梗阻性黃疸和膽管炎［7］。還有可觸及的腫塊、背痛和小腸梗阻等少見的臨床表現(xiàn)。

2 診斷

2.1 診斷評估

消化道內(nèi)鏡檢查仍然是診斷十二指腸GISTs最常用的方法。盡管內(nèi)鏡對于診斷具有黏膜潰瘍或腫塊伴有中央型臍樣潰瘍的典型特點的GISTs十分有效，但對于無占位效應(yīng)或無中央型臍樣潰瘍的小病灶具有一定的局限性。內(nèi)鏡超聲結(jié)合針吸活檢取材腫瘤標本行細胞學和免疫細胞化學檢查，被認為是診斷的金標準，具有高度的敏感性和特異性，診斷率高達80%［8］。內(nèi)鏡超聲可以清晰分辨出腔內(nèi)腫瘤起源于腸壁的層次。盡管理論上存在腫瘤細胞通過針吸活檢發(fā)生腹膜種植或活檢過程中腫瘤破裂的可能性，但是術(shù)前GISTs的病理學診斷可以阻止患者接受創(chuàng)傷巨大的手術(shù)治療。其他診斷方法包括超聲、CT、MRI，對于診斷GISTs和腫瘤定位也起到重要作用。雖然影像學技術(shù)取得了顯著的進步，但仍有一些誤診病例，如將十二指腸GISTs誤診為異位胰腺、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤或?qū)嵭约偃轭^狀腫瘤［9-10］。

2.2 組織病理學

依據(jù)典型的細胞生長排列方式，分為3種不同的細胞類型：梭形細胞型、上皮樣細胞型、混合細胞型。有研究提示，上皮樣細胞型的核分裂數(shù)低于梭形細胞型。十二指腸GISTs常常表現(xiàn)為梭形細胞型，頻率明顯高于上皮樣細胞型和混合細胞型［3，11］。與胃和小腸GISTs相比，十二指腸GISTs的組織病理特點具有一定的獨特性。十二指腸GISTs的中位直徑相對較小，約為4 cm，而胃和小腸GISTs的中位直徑約為6～7 cm。十二指腸GISTs常常能夠被早期診斷，可以采取創(chuàng)傷性小的治療方式。72%～75%的十二指腸GISTs的中位核分裂數(shù)＜5/HPF，相對較低，而超過30%的其他部位GISTs的中位核分裂數(shù)＞5/HPF，提示十二指腸GISTs預(yù)后更好［12］。

2.3 免疫組織化學

GISTs的診斷包括組織病理學的初步診斷、免疫組織化學染色的確診、分子病理學的鑒別診斷。CD117（c-kit）是應(yīng)用最廣泛、最敏感的GISTs標記物，95%以上的GISTs均表達CD117。由于CD117具有一定的假陽性率以及約5%的GISTs是CD117陰性（通常是PDGFRA突變），對于此類病例需要進行必要的補充染色。DOG1（在GIST1中發(fā)現(xiàn)），是一種在GISTs中過表達的基因，被用來標記GISTs，其獨立于CD117/PDGFRA的突變狀態(tài)［13］。CD34在約60%～70%的GIST中表達，也被推薦作為GISTs的標記物。其他蛋白，如SMA、S100、desmin常被用來作為GISTs的鑒別診斷標記物。近年來，蛋白激酶theta，參與神經(jīng)分化過程被證明是一種確定的GISTs標記物［14］。

2.4 分子病理學

KIT基因產(chǎn)物是c-kit蛋白，一種具有酪氨酸激酶活性的跨膜生長因子受體，其抗原決定簇CD117是一種復(fù)雜的細胞信號級聯(lián)反應(yīng)的激活因子，在腫瘤發(fā)生方面起到重要的功能，包括細胞增殖、黏附和分化。大多數(shù)GISTs都有原癌基因c-kit的突變，導致KIT受體的持續(xù)激活，產(chǎn)生持續(xù)的增殖刺激作用［15］。約5%～10%的GISTs，KIT為陰性，對于這部分病例進行突變分析顯示68%的病例4號染色體上該基因的第11號外顯子發(fā)生突變，11%的病例該基因的第9號外顯子發(fā)生突變，與未發(fā)生上述突變的病例比較，預(yù)后更差。另外，0.6%～4.0%的GISTs還有第9、13或17號外顯子，以及血小板源性生長因子受體α（platelet derived growth factor re?ceptor alpha，PDGFRA）的突變［16］。其他一些重要的細胞周期蛋白，如Ki-67、P53和P16，常與惡性程度更高的GISTs的發(fā)生或進展有關(guān)［17］。Yang等［16］報道這些預(yù)后因素在十二指腸GISTs中的表達，不同于其他部位（胃和小腸）的GISTs，表現(xiàn)為P16缺失和Ki-67表達低。很可能由于這些原因，十二指腸GISTs通常較其他部位的GISTs預(yù)后更好，但仍需進一步的觀察研究來確認上述因素的預(yù)后意義。

2.5 預(yù)后因素

GISTs的轉(zhuǎn)移潛能很難預(yù)測。2001年美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）召開的GISTs共識研討會，提出一個風險分層，基于腫瘤大小、核分裂數(shù)，將GISTs分為極低、低、中、高復(fù)發(fā)風險［18］。Dematteo等［19］認為腫瘤位置也是一個重要的獨立預(yù)后因素，如小腸和胃GISTs比十二指腸GISTs有更高的復(fù)發(fā)率，可能是由于整個消化道卡哈爾樣祖細胞不同的亞群具有不同的增殖機制。與偶然發(fā)現(xiàn)的十二指腸GISTs相比，具有臨床表現(xiàn)是不良預(yù)后的獨立相關(guān)因素，該疾病5年生存率更低［20］。

3 手術(shù)治療

由于十二指腸GISTs發(fā)生率較低，因此尚較少有相關(guān)文獻評價十二指腸GISTs的最佳手術(shù)治療方法。依據(jù)一些小樣本的臨床數(shù)據(jù)，切緣陰性的手術(shù)切除是沒有轉(zhuǎn)移的原發(fā)性十二指腸GISTs的唯一潛在治愈性治療方法［21-23］。GISTs與腺癌不同的幾個特點影響其手術(shù)方法：1）局部和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很少見［7］；2）通常表現(xiàn)為包膜完整的腫瘤，即使高復(fù)發(fā)風險的GISTs，典型表現(xiàn)為向周邊臟器的壓迫移位，而不是侵襲［20］；3）黏膜下的縱向播散非常有限［24］；4）GISTs通常向腸腔相反的方向即向腹腔內(nèi)生長［20］。鑒于上述證據(jù)，對于無轉(zhuǎn)移的原發(fā)性十二指腸GISTs，淋巴結(jié)清掃和擴大切除應(yīng)該不會產(chǎn)生生存獲益。盡管對手術(shù)切緣的大小還沒有嚴格定義，但還是推薦1～2 cm的陰性切緣為佳［20］。部分學者支持保守的手術(shù)方式取代擴大性十二指腸切除的手術(shù)切除。綜上所述，廣泛認可的手術(shù)方式是不行淋巴結(jié)清掃的切緣陰性的切除術(shù)［22-23，25-26］。

十二指腸GISTs的最佳手術(shù)切除方式仍沒有完全確定，其手術(shù)方式的選擇，不同于起源于其他消化道部位的GISTs，不僅取決于腫瘤大小，還取決于位于十二指腸的位置，及是否鄰近胰頭、膽總管、Vater壺腹和腸系膜根［1，23，25］。術(shù)式包括大范圍切除（胰十二指腸切除術(shù)或保留胰腺的十二指腸切除術(shù)）和保守手術(shù)（十二指腸區(qū)段切除或楔形切除）［2，23］。

當腫瘤位于十二指腸第二段內(nèi)側(cè)壁和累及十二指腸大乳頭、胰腺或膽總管時，一些學者更傾向于根治性手術(shù)［7，27］。Bourgouin等［28］研究提示只有胰腺側(cè)受累，才是選擇胰十二指腸切除術(shù)的關(guān)鍵，腫瘤到壺腹部的距離是外科決策要考慮的唯一要素，需要借助術(shù)中超聲或者打開十二指腸第二段腸腔來評估。然而，部分支持保守手術(shù)的學者認為，除了上述提及的GISTs病理學特點，如果剩余腸腔足夠并且壺腹部可以保留，針對小的十二指腸GISTs可以行楔形切除和Ⅰ期縫合，甚至可以行腹腔鏡或腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡切除［27，29］；針對位于十二指腸第三、四段較大的GISTs，可以行十二指腸區(qū)段切除和側(cè)端或端端十二指腸空腸吻合［1，23，30］；針對位于十二指腸第二、三段對系膜側(cè)的較大GISTs，可以行部分十二指腸切除和十二指腸空腸Roux-en-Y吻合［23，30］。近期，亦有文獻報道應(yīng)用達芬奇機器人行十二指腸區(qū)段切除和楔形切除的術(shù)式，其在復(fù)雜切除和重建方面具有許多技術(shù)優(yōu)勢［31-32］。

與保守手術(shù)相比，雖然大范圍切除能取得更寬的切緣，但其手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)時間、住院時間更長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高［22，28］。保守手術(shù)能夠提供更高的生存質(zhì)量，保留胰腺的功能和胃腸道連續(xù)性，但增加陽性切緣風險和局部復(fù)發(fā)風險［20，23，33］。主要的爭議是保守手術(shù)能否取得和胰十二指腸切除術(shù)一樣的腫瘤治療效果?；仡櫹嚓P(guān)文獻，比較胰十二指腸切除術(shù)和保守手術(shù)的腫瘤治療效果［2，7，11，21-22，24，33-36］。Johnston等［7］回顧5個中心96例十二指腸GISTs患者，其中58例行保守手術(shù)，38例行胰十二指腸切除術(shù)，認為腫瘤大小、核分裂數(shù)和NIH復(fù)發(fā)風險分級是術(shù)后無復(fù)發(fā)生存的影響因素，而不是手術(shù)方式。Tien等［21］分析9例十二指腸GISTs患者行胰十二指腸切除術(shù)，16例患者行保守手術(shù)發(fā)現(xiàn)手術(shù)方式與腫瘤復(fù)發(fā)無關(guān)。有報道回顧法國16個中心114例十二指腸GISTs患者，82例行保守手術(shù)，23例行胰十二指腸切除術(shù)。其結(jié)果表明保守手術(shù)可以取得和胰十二指腸切除術(shù)相似的生存率，并發(fā)癥發(fā)生率更低［22］。這些結(jié)果表明保守手術(shù)對于某些十二指腸GISTs患者是可靠的治愈性手術(shù)方式。不論哪種手術(shù)方式，完整切除腫瘤術(shù)后1～3年的無復(fù)發(fā)生存率約82%～100%，表明十二指腸GISTs預(yù)后要好于胃或小腸GISTs［2，7，22，26］。

4 酪氨酸激酶抑制劑

4.1 伊馬替尼

伊馬替尼（格列衛(wèi)）是一種小分子酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor，TKI），能夠拮抗KIT、PDGFR和ABL激酶活性，是第一個被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準的TKI，用于治療轉(zhuǎn)移性或不可切除性GISTs。一項開放、隨機、多中心臨床Ⅱ期研究報道了伊馬替尼的療效，該研究總共納入147例患者，其中2/3的病例隨機接受400 mg/d或600 mg伊馬替尼，中位隨訪時間為288 d，顯示出持續(xù)的客觀緩解率（objective response rate，ORR），且藥物不良反應(yīng)可控［37］。伊馬替尼組中位總生存率（overall survival，OS）為57個月，而伊馬替尼問世之前中位OS僅為10～20個月。Heinrich等［38］報道，亞組分子病理學分析，第11號外顯子KIT突變的GISTs患者，部分緩解率（partial response，PR）更高。第11號外顯子KIT突變的GISTs患者的PR為83.5%，而第9號外顯子KIT突變、KIT或PDGFRA沒有突變的GISTs患者的PR為47.8%和0。兩項Ⅲ期臨床試驗進一步證實伊馬替尼治療GISTs的療效，并且研究了高劑量伊馬替尼（800mg vs.400 mg）的療效，結(jié)果顯示出較小但差異具有統(tǒng)計學意義的無進展生存時間（progression free survival，PFS），二者OS沒有差別［39-40］。伊馬替尼治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性十二指腸GISTs與其他部位GISTs的治療沒有不同，晚期轉(zhuǎn)移性GISTs患者應(yīng)無限期持續(xù)每日口服400 mg伊馬替尼，因為停藥后通常會有快速的腫瘤進展［41］。

高復(fù)發(fā)風險的原發(fā)性十二指腸GISTs根治性切除術(shù)后患者接受伊馬替尼作為輔助治療也獲得了很好的療效。兩項Ⅲ期隨機對照臨床試驗評估術(shù)后輔助性服用400 mg/d伊馬替尼的療效，結(jié)果顯示與安慰劑比較，伊馬替尼延長了無進展生存期（progression free survival，PFS）［42-43］?；谶@些證據(jù)，對于切除術(shù)后高復(fù)發(fā)風險的GISTs，持續(xù)應(yīng)用至少3年伊馬替尼作為標準治療方案，雖然最佳的持續(xù)治療時間尚不清楚，但停止服用伊馬替尼的患者，對于PFS的影響不明顯。

伊馬替尼近來也被用作新輔助治療應(yīng)用于臨床，使復(fù)雜解剖部位（如壺腹周圍區(qū)域）的交界性可切除GISTs縮小降期，否則需要行擴大性手術(shù)切除［25］。目前，還沒有隨機對照臨床試驗來評價伊馬替尼作為新輔助治療的優(yōu)勢。

4.2 舒尼替尼

舒尼替尼是一種多靶點小分子TKI，作為伊馬替尼治療失敗后的二線治療，目前被批準用于對伊馬替尼耐藥或不耐受的轉(zhuǎn)移性GISTs患者。一項Ⅲ期隨機雙盲安慰劑對照研究評估舒尼替尼（50 mg/d，口服4周，停服2周）作為伊馬替尼耐藥或不耐受的GISTs患者的二線治療，舒尼替尼較安慰劑顯示出更長的疾病進展時間（time to progression，TTP）（27.3周vs.6.4周），且不良反應(yīng)可以耐受［44］。

5 結(jié)論

GISTs是起源于消化道Cajal間質(zhì)細胞的間質(zhì)瘤中一種少見的亞群。雖然影像學、內(nèi)鏡技術(shù)和免疫組織化學已經(jīng)取得顯著的進步，但術(shù)前仍很難達到完全確診。文獻報道有將十二指腸GISTs誤診為異位胰腺、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤或?qū)嵭约偃轭^狀腫瘤的病例。內(nèi)鏡超聲下細針穿刺活檢被認為是診斷的金標準，具有很高的敏感性和特異性，GISTs診斷率高達80%。雖然十二指腸GISTs與其他部位GISTs的起源無異，但還是具有一些獨特的組織病理學特點，如診斷時腫瘤體積更小和更低的核分裂數(shù)。對于非轉(zhuǎn)移性原發(fā)的十二指腸GISTs，獲得顯微鏡下陰性切緣的手術(shù)切除仍是潛在治愈性治療手段，但由于胰十二指腸區(qū)域的復(fù)雜解剖，最佳治療策略仍具有挑戰(zhàn)性。未累及Vater壺腹較小十二指腸GISTs，通過保守手術(shù)（節(jié)段切除和楔形切除）可以獲得較好的根治性切除。然而，對于更大的腫瘤行大范圍手術(shù)切除（胰十二指腸切除術(shù)或保留胰腺的十二指腸切除術(shù)）亦是一種治療選擇。復(fù)發(fā)風險和無瘤生存時間取決于腫瘤大小、核分裂數(shù)和NIH復(fù)發(fā)風險分層，而不是手術(shù)方式。局部GISTs的1～3年生存率為82%～100%。伊馬替尼作為新輔助治療對治療復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性GISTs起到重要作用。對十二指腸GISTs的病理生理和治療方式的全面深入研究將有利于發(fā)現(xiàn)更有效的治療方式。

[1]Crown A,Biehl TR,Rocha FG.Local resection for duodenal gastrointestinal stromal tumors[J].Am J Surg,2016,211(5):867-870.

[2]Shen C,Chen H,Yin Y,et al.Duodenal gastrointestinal stromal tumors:clinicopathological characteristics,surgery,and long-term outcome[J].BMC Surg,2015,15:98.

[3]Beham A,Schaefer IM,Cameron S,et al.Duodenal GIST:a single center experience[J].Int J Colorectal Dis,2013,28(4):581-590.

[4]Iorio N,Sawaya RA,Friedenberg FK.Review article:the biology,diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumours[J]. Aliment Pharmacol Ther,2014,39(12):1376-1386.

[5]Marano L,Torelli F,Schettino M,et al.Combined laparoscopic-endoscopic"Rendez-vous"procedure for minimally invasive resection of gastrointestinal stromal tumors of the stomach[J].Am Surg,2011,77 (8):1100-1102.

[6]Hecker A,Hecker B,Bassaly B,et al.Dramatic regression and bleeding of a duodenal GIST during preoperative imatinib therapy:case report and review[J].World J Surg Oncol,2010,8:47.

[7]Johnston FM,Kneuertz PJ,Cameron JL,et al.Presentation and management of gastrointestinal stromal tumors of the duodenum:a multiinstitutional analysis[J].Ann Surg Oncol,2012,19(11):3351-3360.

[8]Hoda KM,Rodriguez SA,Faigel DO.EUS-guided sampling of suspected GI stromal tumors[J].Gastrointest Endosc,2009,69(7):1218-1223.

[9]Kim JY,Lee JM,Kim KW,et al.Ectopic pancreas:CT findings with emphasis on differentiation from small gastrointestinal stromal tumor and leiomyoma[J].Radiology,2009,252(1):92-100.

[10]Kwon SH,Cha HJ,Jung SW,et al.A gastrointestinal stromal tumor of the duodenum masquerading as a pancreatic head tumor[J]. World J Gastroenterol,2007,13(24):3396-3399.

[11]Buchs NC,Bucher P,Gervaz P,et al.Segmental duodenectomy for gastrointestinal stromal tumor of the duodenum[J].World J Gastroenterol,2010,16(22):2788-2792.

[12]Cohen MH,Cortazar P,Justice R,et al.Approval summary:imatinib mesylate in the adjuvant treatment of malignant gastrointestinal stromal tumors[J].Oncologist,2010,15(3):300-307.

[13]Miettinen M,Wang ZF,Lasota J.DOG1 antibody in the differential diagnosis of gastrointestinal stromal tumors:a study of 1 840 cases [J].Am J Surg Pathol,2009,33(9):1401-1408.

[14]Blay P,Astudillo A,Buesa JM,et al.Protein kinase C theta is highly expressed in gastrointestinal stromal tumors but not in other mesenchymal neoplasias[J].Clin Cancer Res,2004,10(12 Pt 1):4089-4095.

[15]Corless CL,Barnett CM,Heinrich MC.Gastrointestinal stromal tumours:origin and molecular oncology[J].Nat Rev Cancer,2011,11 (12):865-878.

[16]Yang WL,Yu JR,Wu YJ,et al.Duodenal gastrointestinal stromal tumor:clinical,pathologic,immunohistochemical characteristics,and surgical prognosis[J].J Surg Oncol,2009,100(7):606-610.

[17]Feakins RM.The expression of p53 and bcl-2 in gastrointestinal stromal tumours is associated with anatomical site,and p53 expression is associated with grade and clinical outcome[J].Histopathology,2005,46(3):270-279.

[18]Fletcher CD,Berman JJ,Corless C,et al.Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors:A consensus approach[J].Hum Pathol,2002,33(5): 459-465.

[19]Dematteo RP,Gold JS,Saran L,et al.Tumor mitotic rate,size,and location independently predict recurrence after resection of primary gastrointestinal stromal tumor(GIST)[J].Cancer,2008,112(3):608-615.

[20]Gervaz P,Huber O,Morel P.Surgical management of gastrointestinal stromal tumours[J].Br J Surg,2009,96(6):567-578.

[21]Tien YW,Lee CY,Huang CC,et al.Surgery for gastrointestinal stromaltumors of the duodenum[J].Ann Surg Oncol,2010,17(1):109-114.

[22]Duffaud F,Meeus P,Bachet JB,et al.Conservative surgery vs.duodeneopancreatectomy in primary duodenal gastrointestinal stromal tumors(GIST):a retrospective review of 114 patients from the French sarcoma group(FSG)[J].Eur J Surg Oncol,2014,40(10): 1369-1375.

[23]Chung JC,Kim HC,Hur SM.Limited resections for duodenal gastrointestinal stromal tumors and their oncologic outcomes[J].Surg Today,2016,46(1):110-116.

[24]Goh BK,Chow PK,Kesavan S,et al.Outcome after surgical treatment of suspected gastrointestinal stromal tumors involving the duodenum:is limited resection appropriate[J]?J Surg Oncol,2008, 97(5):388-391.

[25]Chok AY,Koh YX,Ow MY,et al.A systematic review and meta-analysis comparing pancreaticoduodenectomy versus limited resection for duodenal gastrointestinal stromal tumors[J].Ann Surg Oncol, 2014,21(11):3429-3438.

[26]Colombo C,Ronellenfitsch U,Yuxin Z,et al.Clinical,pathological and surgical characteristics of duodenal gastrointestinal stromal tumor and their influence on survival:a multi-center study[J].Ann Surg Oncol,2012,19(11):3361-3367.

[27]Machado NO,Chopra PJ,Al-Haddabi IH,et al.Large duodenal gastrointestinal stromal tumor presenting with acute bleeding managed by a whipple resection.A review of surgical options and the prognostic indicators of outcome[J].JOP,2011,12(2):194-199.

[28]Bourgouin S,Hornez E,Guiramand J,et al.Duodenal gastrointestinal stromal tumors(GISTs):arguments for conservative surgery[J]. J Gastrointest Surg,2013,17(3):482-487.

[29]Orsenigo E,Di PS,Tomajer V,et al.Laparoscopic wedge resection for gastrointestinal stromal tumour of the duodenum[J].Chir Ital, 2008,60(3):445-448.

[30]Lorenzon L,Cavallini M,Balducci G,et al.Surgical strategies for duodenal GISTs:Benefits and limitations of minimal resections[J].Eur J Surg Oncol,2015,41(6):805-807.

[31]Vicente E,Quijano Y,Ielpo B,et al.Robot-assisted resection of gastrointestinal stromal tumors(GIST):a single center case series and literature review[J].Int J Med Robot,2016,12(4):718-723.

[32]Downs-Canner S,Van der Vliet WJ,Thoolen SJ,et al.Robotic surgery for benign duodenal tumors[J].J Gastrointest Surg,2015,19(2):306-312.

[33]Hoeppner J,Kulemann B,Marjanovic G,et al.Limited resection for duodenal gastrointestinal stromal tumors:Surgical management and clinical outcome[J].World J Gastrointest Surg,2013,5(2):16-21.

[34]Yang F,Jin C,Du Z,et al.Duodenal gastrointestinal stromal tumor: clinicopathological characteristics,surgical outcomes,long term survival and predictors for adverse outcomes[J].Am J Surg,2013, 206(3):360-367.

[35]Zhou B,Zhang M,Wu J,et al.Pancreaticoduodenectomy versus local resection in the treatment of gastrointestinal stromal tumors of the duodenum[J].World J Surg Oncol,2013,11:196.

[36]Liang X,Yu H,Zhu LH,et al.Gastrointestinal stromal tumors of the duodenum:surgical management and survival results[J].World J Gastroenterol,2013,19(36):6000-6010.

[37]Demetri GD,von MM,Blanke CD,et al.Efficacy and safety of imatinib mesylate in advanced gastrointestinal stromal tumors[J].N Engl J Med,2002,347(7):472-480.

[38]Heinrich MC,Corless CL,Demetri GD,et al.Kinase mutations and imatinib response in patients with metastatic gastrointestinal stromal tumor[J].J Clin Oncol,2003,21(23):4342-4349.

[39]Blanke CD,Rankin C,Demetri GD,et al.PhaseⅢrandomized,intergroup trial assessing imatinib mesylate at two dose levels in patients with unresectable or metastatic gastrointestinal stromal tumors expressing the kit receptor tyrosine kinase:S0033[J].J Clin Oncol,2008,26(4):626-632.

[40]Verweij J,Casali PG,Zalcberg J,et al.Progression-free survival in gastrointestinal stromal tumours with high-dose imatinib:randomised trial[J].Lancet,2004,364(9440):1127-1134.

[41]Gastrointestinal stromal tumours:ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,treatment and follow-up[J].Ann Oncol,2014,25(Suppl 3):21-26.

[42]Dematteo RP,Ballman KV,Antonescu CR,et al.Adjuvant imatinib mesylate after resection of localised,primary gastrointestinal stromal tumour:a randomised,double-blind,placebo-controlled trial [J].Lancet,2009,373(9669):1097-1104.

[43]Joensuu H,Eriksson M,Sundby HK,et al.One vs three years of adjuvant imatinib for operable gastrointestinal stromal tumor:a randomized trial[J].JAMA,2012,307(12):1265-1272.

[44]Demetri GD,Garrett CR,Sch?ffski P,et al.Complete longitudinal analyses of the randomized,placebo-controlled,phaseⅢtrial of sunitinib in patients with gastrointestinal stromal tumor following imatinib failure[J].Clin Cancer Res,2012,18(11):3170-3179.

（2016-10-06收稿）

（2016-11-30修回）

（編輯：周曉穎 校對：楊紅欣）

Clinicopathological features and surgical development of duodenal gastrointestinal stromal tumors

Ping CHEN,Tianqiang SONG

Tianqiang SONG;E-mail:tjchi@hotmail.com
Department of Hepatobiliary Surgery,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital,National Clinical Research Center for Cancer, Tianjin,Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin Clinical Research Center for Cancer,Tianjin 300060,China

Duodenal gastrointestinal tromal tumor(GIST)is a rare subset of stromal tumors arising from interstitial cells of Cajal.Despite developments in endoscopy,imaging technology,and immunohistochemistry,the diagnosis is difficult to confirm before the operation.Endoscopic ultrasound with fine needle aspiration is the gold diagnostic standard because of its high sensitivity and specificity. This technique is used to diagnose up to 80%of GIST cases.Surgical resection with microscopically clear resection margins is the only potentially curative treatment for nonmetastatic primary duodenal GISTs.Optimal therapeutic strategy of duodenal GISTs remains challenging because of the complexity of the pancreatico-duodenal regional anatomy.Recurrent risk and recurrence-free survival depend on tumor size,mitotic count,and NIH high risk classification rather than surgical approach.As a neoadjuvant therapy,Imatinib plays a key role in management of GISTs with recurrence and metastasis.The advances in the comprehension of the pathophysiology and treatment of GISTs may promote the advent of novel and effective treatment options.

duodenal gastrointestinal stromal tumors,imatinib,surgery

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.04.151

天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院肝膽腫瘤科，國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津市腫瘤防治重點實驗室，天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心（天津市300060）

宋天強 tjchi@hotmail.com

陳平 專業(yè)方向為肝膽胰腫瘤的臨床和基礎(chǔ)研究。

E-mail：chenping@tjmuch.com