高春濤 趙天鎖 郝繼輝

50例胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的臨床診治分析

高春濤 趙天鎖 郝繼輝

目的：探討胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)、病理特征、治療方法與預(yù)后情況，為進(jìn)一步提高其診療水平提供依據(jù)。方法：收集2011年1月至2016年10月天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院收治的50例胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤患者的臨床資料，回顧性分析其臨床特征及診治情況并行隨訪，對(duì)患者的病例資料、病理特征、診療方法和預(yù)后等進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果：50例患者年齡11～58歲，平均年齡（33±12）歲；臨床表現(xiàn)多為查體發(fā)現(xiàn)腹部占位就診。腫瘤多位于胰頭部和體尾部?；颊呔惺中g(shù)切除治療，多為胰十二指腸切除術(shù)或脾胰體尾切除術(shù)。術(shù)后組織病理學(xué)檢查已明確診斷為胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤。住院時(shí)間為（13.90±5.16）d。對(duì)50例患者均進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為3～70個(gè)月，49例患者未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，所有患者均存活至今。結(jié)論：胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤是一種較為罕見的低惡性胰腺腫瘤，多見于青年女性，其臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等無(wú)明顯特異性，腫瘤標(biāo)志物多陰性。切除腫瘤后能獲得良好的預(yù)后。

實(shí)性假乳頭狀瘤 病理特點(diǎn) 診斷 手術(shù)治療 預(yù)后

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤是一種較為罕見的低度惡性胰腺腫瘤，多見于青年女性。目前，國(guó)內(nèi)臨床上多為小樣本單中心報(bào)道，僅國(guó)外有較大例數(shù)的相關(guān)報(bào)道，隨著診療水平的不斷提高，近年來(lái)相關(guān)報(bào)道不斷增多。迄今為止，全球報(bào)道證據(jù)確鑿的胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤共有約900余例，其中2/3以上為近10年報(bào)道［1-3］。為進(jìn)一步提高其診療水平，本研究收集2011年1月至2016年10月天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院收治的50例胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤患者的臨床資料，回顧性分析其臨床特征及診治情況。

1 材料與方法

1.1 病例資料

本組患者共50例，年齡11～58歲，平均年齡（33± 12）歲；其中男性8例，女性42例；病程3～327 d。臨床表現(xiàn)：6例主因單純上腹部疼痛、腹脹或背部不適就診，37例因查體發(fā)現(xiàn)腹部占位就診，6例主因上腹部疼痛后查體發(fā)現(xiàn)腹部占位就診，1例主因雙下肢腫脹伴加重就診。腫瘤位于胰頭部為18例，胰頸部為1例，胰頭頸部為1例，胰體部為3例，胰尾部為5例，胰體尾部為22例。1例患者有2年硬皮病史，1例患者有5年胰腺炎病史，其余患者均無(wú)特殊既往史。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 全組術(shù)前空腹血糖及血清癌胚抗原、糖類抗原199、糖類抗原125、糖類抗原242、糖類抗原724、甲胎蛋白均在正常值范圍。1例神經(jīng)特異性烯醇化酶水平升高（52.6 μg/L），1例組織多肽特異性抗原水平升高（148.5 U/L）。50例患者術(shù)前均行上腹部超聲及CT或MR檢查。超聲表現(xiàn)為：胰腺或腹膜后類圓形低回聲實(shí)性占位，腫瘤大小為10.7 cm× 9.4 cm×7.8 cm，部分病變呈中央無(wú)回聲的囊實(shí)性病變，有包膜；病變與周圍血管界限清晰（圖1）。CT示：胰腺或腹膜后的類圓形囊實(shí)性低密度占位性病變，邊界清楚，周邊部分鈣化；增強(qiáng)后腫瘤周邊及實(shí)性區(qū)域呈不同程度強(qiáng)化，部分囊實(shí)性相間區(qū)域可見附壁結(jié)節(jié)，而囊性部分無(wú)強(qiáng)化（圖2，3）腫瘤大小為4.7 cm× 3.0 cm；CT血管造影（CTA）示：未見周圍血管受侵改變。MR示：病變內(nèi)部有出血、囊性變。

1.2.2 術(shù)前診斷 43例擬診為上腹部、胰腺或腹腔腫物，其中30例考慮胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤；另有5例診斷為腹膜后腫物，2例診斷為囊腺瘤。

圖1 B超示胰頭囊實(shí)性低回聲腫物Figure 1 B-ultrasound shows cystic solid hypoechoic mass at the pancreatic head

圖2 CT示胰頭低密度腫物Figure 2 Computed tomography(CT)scan shows low-density mass at the pancreatic head

圖3 CT示胰頭巨大腫物Figure 3 CT scan shows large mass at the pancreatic head

1.2.3 手術(shù)探查及治療 腫瘤最大直徑為1.5～17.0cm，平均為（9.50±4.32）cm；術(shù)中腫瘤最大徑≥6 cm的有20例，其余30例腫瘤最大徑＜6 cm。腫瘤有完整包膜38例，部分包膜9例，腫瘤包繞脾動(dòng)脈2例，與橫結(jié)腸及其系膜黏連1例，周圍腹腔淋巴結(jié)及肝臟均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。手術(shù)治療：17例行胰十二指腸切除術(shù)及胰管空腸吻合術(shù)，手術(shù)時(shí)間為210～420 min，平均為（295.60±32.04）min；2例行胰頭腫物切除術(shù)；4例行胰腺中段切除術(shù)；26例行胰體尾及脾切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間為90～240 min，平均（175.40±20.35）min；1例行保脾胰體尾切除術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

患者中男、女比例為1:5.25，女性患者平均年齡為（33.21±11.80）歲，男性的平均年齡為（34.25± 13.44）歲，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.825）。腫瘤均為單發(fā)，腫瘤以囊實(shí)性、實(shí)性腫瘤居多?；颊呔惺中g(shù)切除治療，術(shù)后組織病理學(xué)檢查已明確診斷為胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤。其中12例侵犯周圍血管或包膜，2例僅侵犯包膜；另有7例表現(xiàn)為細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，其中2例為部分細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，1例為灶性細(xì)胞生長(zhǎng)活躍；另有1例表現(xiàn)為細(xì)胞分化差，大部分細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)準(zhǔn)物陽(yáng)性，邊緣侵襲性生長(zhǎng)，累犯胰腺被膜。50例標(biāo)本中42例均為囊實(shí)性，實(shí)性成分為主，余8例為實(shí)性成分。免疫組織化學(xué)法結(jié)果提示抗胰糜蛋白酶、波形蛋白、抗胰蛋白酶、神經(jīng)特異性烯醇化酶、突觸素、孕激素受體、CD99、CD10、CD56多呈陽(yáng)性表達(dá)，陽(yáng)性表達(dá)率分別為96%（48/50）、98%（49/50）、96%（48/ 50）、80%（40/50）、60%（30/50）、76%（38/50）、96%（48/ 50）、98%（49/50）、98%（49/50）。所有病例術(shù)前術(shù)后均未行放化療。術(shù)后并發(fā)癥：15例血淀粉酶異常，300～1 100 U/L（正常值＜220 U/L），其中3例胰瘺，每日量約50～200 mL，分別是胰頭部2例及胰體尾部切除術(shù)1例，均經(jīng)引流等治療后痊愈，引流管為術(shù)中置放；1例脾窩積液；1例切口脂肪液化。全組均痊愈出院，術(shù)后住院時(shí)間為（13.90±5.16）d。進(jìn)一步分析術(shù)后住院時(shí)間與手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的關(guān)系：所有患者手術(shù)平均時(shí)間為（204.00±74.67）min，術(shù)中平均出血量為（360.00±83.24）mL，術(shù)后平均住院時(shí)間為（13.90±5.16）d。以術(shù)后住院時(shí)間是否≥13.9 d進(jìn)行分組，分析其與手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的關(guān)系（表1）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后住院時(shí)間與手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量密切相關(guān)（P＜0.05）。

對(duì)50例患者均進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為3～70個(gè)月，僅1例患者2年后出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移行轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后好轉(zhuǎn)出院，后未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，其余病例均未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。49例空腹血糖較術(shù)前均無(wú)升高，其中1例女性患者于術(shù)后11個(gè)月出現(xiàn)高血糖，行相關(guān)治療后情況穩(wěn)定至今。目前，全部患者存活至今，術(shù)后生存時(shí)間平均為（33.00±15.79）個(gè)月。

表1 術(shù)后住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的關(guān)系Table 1 Relationship of length of stay after surgery with surgical time and blood loss during surgery

3 討論

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤也被稱為Frantz腫瘤或Hamoudi-Frantz腫瘤，是一種有惡性潛能的胰腺實(shí)體腫瘤，在胰腺腫瘤中較為罕見，國(guó)外數(shù)據(jù)報(bào)道約占其中的3%［1-3］。文獻(xiàn)資料顯示，該病多發(fā)生于青年女性，男女比例約為1:9，可發(fā)生于胰腺的任何部位，發(fā)病部位常見順序依次為胰腺尾部、頭部、體部，也有文獻(xiàn)報(bào)道體尾部多見。根據(jù)本研究所統(tǒng)計(jì)的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，男、女性患者的平均年齡并無(wú)顯著性差異，和既往文獻(xiàn)結(jié)果不同，這可能跟本研究例數(shù)較少、存在地域性差異和發(fā)病可能與性激素水平等原因相關(guān)。本研究結(jié)果提示男、女比例為1:5.25，基本符合其他文獻(xiàn)所報(bào)道的結(jié)果［1-3］。另外，本研究發(fā)現(xiàn)女性患者中年齡在40歲以下的占73.8%，腫瘤位于體尾部為30例，胰頭部為19例，僅1例單純發(fā)病于胰頸部?？梢?，胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤發(fā)病具有獨(dú)特的性別、年齡和發(fā)病部位等特點(diǎn)［1-5］。

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤臨床癥狀多不典型，無(wú)特異性，常表現(xiàn)為腹部包塊及中上腹隱痛、消化不良、腹脹、惡心、嘔吐等，腹腔積液、積血、感染等癥狀少見，臨床上較多患者在體檢中發(fā)現(xiàn)［6-8］。本研究的病例臨床主要表現(xiàn)為查體發(fā)現(xiàn)的胰腺占位和腫瘤引起的不適等。

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤術(shù)前確診率低，超聲、CT及MR等影像學(xué)檢查對(duì)腫瘤的診斷僅起到定位及提示病變性質(zhì)的作用，極易誤診為胰腺的內(nèi)外分泌型囊實(shí)性病變，如無(wú)功能胰島細(xì)胞瘤、胰腺假性囊腫、胰腺黏液性/漿液性囊腺瘤（癌）以及各種先天性和后天性個(gè)體發(fā)生的炎癥、囊性損傷和傳染性囊腫等［2，6-9］。術(shù)前診斷需結(jié)合上述檢查并結(jié)合患者的一般情況及癥狀進(jìn)行綜合評(píng)估。隨著影像技術(shù)的進(jìn)展及診療技術(shù)的提高，CT及MR在診斷作用中的地位也日益明顯，診斷準(zhǔn)確率也較前大為提升，大多數(shù)患者在影像評(píng)估后，多能得出基本診斷，但與其他胰腺少見低度惡性腫瘤的鑒別診斷方面在術(shù)前仍有一定難度，在手術(shù)探查過程或切除后方能明確診斷。一般情況下，具備手術(shù)條件的患者并不推薦行術(shù)前穿刺活檢。

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的確診主要依靠組織病理及免疫組織化學(xué)檢查。波形蛋白、抗胰蛋白酶和抗糜蛋白酶這3種與腫瘤起源及功能相關(guān)的標(biāo)志物在該病中呈彌漫性陽(yáng)性表達(dá)，而突觸素、神經(jīng)元特異性烯醇化酶這兩種與神經(jīng)內(nèi)分泌有關(guān)的標(biāo)志物則呈局灶陽(yáng)性表達(dá)［10］。并且，已經(jīng)有研究報(bào)道，CD99、CD10、CD56、上皮鈣黏素、半乳凝素-3及β-連環(huán)蛋白等可作為胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤與胰腺內(nèi)分泌腫瘤和胰腺腺泡細(xì)胞癌鑒別的有效標(biāo)志物［2，10-12］。另外，胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的Ki-67等水平通常較低（＜5%），提示該病低度惡性潛能［12］。本研究中50例組織術(shù)后均行免疫組織化學(xué)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)抗胰糜蛋白酶、波形蛋白、抗胰蛋白酶、神經(jīng)特異性烯醇化酶、突觸素、孕激素受體、CD99、CD10和CD56均呈一定比例的陽(yáng)性表達(dá)，這與既往文獻(xiàn)的報(bào)道相一致。

目前，手術(shù)切除是胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤治療的首要選擇。手術(shù)切除是治療該病的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的一般情況、腫瘤大小、位置及遠(yuǎn)處侵犯來(lái)選擇具體的手術(shù)方式［13］。根治性胰十二指腸切除術(shù)適用于胰頭部腫瘤；胰體尾切除術(shù)適用于胰體尾部腫瘤，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)腫物侵犯脾動(dòng)脈，則需聯(lián)合切除脾臟；腫物局部切除術(shù)適用于包膜完整、外生生長(zhǎng)且體積較小的腫瘤；胰腺中段切除術(shù)適用于腫瘤位置較特殊且不能局部切除的病例；瘤體部分切除術(shù)和（或）轉(zhuǎn)移灶聯(lián)合摘除術(shù)適用于腫瘤局部侵犯腸系膜上動(dòng)脈或門靜脈或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，術(shù)后仍能獲得較好的預(yù)后。此外，由于胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤為低度惡性，術(shù)中需要盡量保留未受侵犯的胰腺組織和正常的消化道生理結(jié)構(gòu)，減少胰瘺的發(fā)生，保護(hù)胰腺的內(nèi)外分泌功能，從而提高患者的術(shù)后生存質(zhì)量［14］。目前，國(guó)內(nèi)外均有將腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤治療的報(bào)道［15］。本研究中17例行胰十二指腸切除術(shù)及胰管空腸吻合術(shù)，2例行胰頭腫物切除術(shù)，4例行胰腺中段切除術(shù)，26例行胰體尾及脾切除術(shù)，1例行保脾胰體尾切除術(shù)，符合上述手術(shù)的相關(guān)原則。

本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間≥240 min和（或）術(shù)中出血≥300 mL的患者術(shù)后可能需住院更長(zhǎng)時(shí)間，所以在手術(shù)過程中，應(yīng)確切止血、避免不必要的損傷，盡可能地縮短手術(shù)時(shí)間，這有助于患者術(shù)后恢復(fù)，減少住院費(fèi)用。

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤術(shù)后總體預(yù)后極好，10年生存率接近100%［1-3］。根治手術(shù)切除后極少發(fā)生復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，即使在發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的情況下患者術(shù)后仍可長(zhǎng)期生存［16］。另有研究報(bào)道，胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的惡性程度只與其直徑有關(guān)［9］。

綜上所述，胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤是一種臨床較為罕見的具有低度惡性潛能的腫瘤，CT及MR為最重要的檢查方法。確診主要依賴于作為金標(biāo)準(zhǔn)的組織病理學(xué)檢查和免疫組織化學(xué)結(jié)果。手術(shù)切除為主要治療方式，且切除后患者預(yù)后良好。

[1]Dan D,Rambally R,Cawich SO,et al.Solid pseudopapillary neoplasms of the pancreas:a report of two cases[J].Case Rep Med,2014,2014: 356-379.

[2]Vassos N,Agaimy A,Klein P,et al.Solid-pseudopapillary neoplasm (SPN)of the pancreas:case series and literature review on an enigmatic entity[J].Int J Clin Exp Pathol,2013,6(6):1051-1059.

[3]Zeng MM,Li BX,Cao N.Recent progress in the diagnosis and treatment of solid pseudopapillary tumor of the pancreas[J].Medi Recap,2016, 22(11):2135-2137.[曾苗苗,李幫雪,曹 農(nóng).胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤診治研究新進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2016,22(11):2135-2137.]

[4]Zhang J,Liu Y,Bao P,et al.Rare coexistence of metastatic neuro blastoma of liver and solid pseudo papillary tumor of pancreas case report and literature review[J].J Cancer Res Ther,2013,9(2):308-310.

[5]Domínguez-Rosado I,Chan C,Ortíz-Hidalgo C,et al.Immunohistochemical expression of luteinizing hormone receptor in solid pseudopapillary tumor of the pancreas[J].Pancreas,2014,43(6):971-972.

[6]Song H,Dong M,Zhou JP,et al.Diagnosis and treatment of solid pseudopapillary tumors of the pancreas[J].Chin J Gener Surg,2016, 31(1):1-3.[宋 禾,董 明,周建平,等.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤臨床診治分析[J].中華普通外科雜志,2016,31(1):1-3.]

[7]Guimaraes LS,de Melo AM,Ruiz MR,et al.Solid pseudopapillary tumor of the pancreatic:evaluation of clinical,radiological and surgical profiles[J].Rev Col Bras Cir,2013,40(5):398-403.

[8]Murhekar K,Ramakrishnan AS,Ramani B,et al.Solid pseudo papillary tumor of pancreas:A rare case report and review of Indian literature[J].J Cancer Res Ther,2013,9(3):507-510.

[9]Butte JM,Brennan MF,Gonen M,et al.Solid pseudopapillary tumors of the pancreas.Clinical features,surgical outcomes,and long term survival in 45 consecutive patients from a single center[J].J Gastro Surg,2011,15(2):350-357.

[10]Yuan CH,Xiu DR,Shi XY,et al.Clinicopathologic features,diagnosis and treatment,vith solid-pseudopapillary tumor of the pancreas:a report of 33 cases[J].Chin J Surg,2012,50(1):11-14.[原春輝,修典榮,石雪迎,等.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤33例臨床病理特點(diǎn)及診治分析[J].中華外科雜志,2012,50(1):11-14.]

[11]Ganeshan DM,Paulson E,TammEP,et al.Solid pseudo-papillary tumors of the pancreas:current update[J].AbdomImaging,2013,38(6):1373-1382.

[12]Kobayashi T,Ozasa M,Miyashita K,et al.Large solid-pseudopapillary neoplasm of the pancreas with aberrant protein expression and mutation of β-catenin:a case report and literature review of the distribution of β-catenin mutation[J].Intern Med,2013,52(18): 2051-2056.

[13]Schlarb HC,Schlarb AC,Ubert HA,et al.Solid pseudopapillary tumor of the pancreas[J].WV Med J,2015,111(2):22-24.

[14]Bostanc? EB,?ter V,Binarba?? C,et al.Surgical outcomes of solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas:A single institution's experience of 16 cases[J].Arch Iran Med,2016,19(1):30-34.

[15]Cai Y,Peng B,Mai G,et al.Laparoscopic distal pancreatectomy for solid-pseudopapillary tumor of the pancreas[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2015,25(1):e8-10.

[16]Yu P,Cheng X,Du Y,et al.Solid pseudopapillary neoplasms of the pancreas:a 19-year multicenter experience in China[J].J Gastrointest Surg,2015,19(8):1433-1440.

（2016-12-01收稿）

（2017-01-21修回）

50 cases of clinical diagnosis and treatment of solid-pseudopapillary tumor of pancreas

Chuntao GAO,Tiansuo ZHAO,Jihui HAO

Jihui HAO;E-mail:Jihuihao@yahoo.cn
Pancreatic Department,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital,National Clinical Research Center for Cancer,Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin Clinical Research Center for Cancer,Tianjin,300060,China

Objective:This study explored the clinical characteristics,imaging features,biological characteristics,treatment,and prognosis of solid-pseudopapillary tumor of the pancreas(SPT).Methods:We collected clinical data of 50 cases of SPT in Tianjin Medical University Cancer Istitute and Hospital from January 2011 to October 2016.We then retrospectively reviewed and analyzed clinical and pathological features of these patients.We conducted follow-up consultations and summarized data on patient characteristics, pathological features,diagnosis,treatment,and prognosis.Results:Among 50 SPT patients,mean age was 33.0±12.00 years,and maleto-female ratio was 1:5.25.Clinical presentation was mostly an abdominal placeholder diagnosed by physical examination,and tumor was usually located in the head or body and tail of the pancreas.All patients received surgery;procedures included pancreaticoduodenectomy,and distal pancreatectomy plus spleen resection.SPT was clearly diagnosed with postoperative histopathological examination.Hospital stay lasted for 13.9±5.16 days.All 50 cases were followed up,with consultation period lasting for 3-70 months.No recurrence or metastasis appeared in 49 cases,and perioperative death was not noted in our patients.Conclusion:SPT is a rare,potential low-grade malignant tumor,which mostly affects young females.There is no obvious specificity in the clinical manifestation and laboratory examination.Tumor marker levels are almost within normal range.Surgery for SPT provides good prognosis and long survival duration.

solid-pseudopapillary tumor,pathological features,diagnosis,surgical treatment,prognosis

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.04.387

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院胰腺腫瘤科，國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心（天津市300060）

郝繼輝 jihuihao@yahoo.cn

高春濤 專業(yè)方向?yàn)橐认倌[瘤的外科及綜合治療。

E-mail：gaochuntao@tjmuch.com