吳軍民，姜景平，汪福昌

(景德鎮(zhèn)第一醫(yī)院消化內(nèi)科，江西 景德鎮(zhèn) 333000)

早期體液復(fù)蘇治療重癥急性胰腺炎的療效觀察

吳軍民*，姜景平，汪福昌

(景德鎮(zhèn)第一醫(yī)院消化內(nèi)科，江西 景德鎮(zhèn) 333000)

目的：探討早期體液復(fù)蘇在治療重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用價值。方法：選擇2013年1月—2015年6月收治的64例重癥急性胰腺炎患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組32例。對照組患者給予常規(guī)治療，觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上給予早期體液復(fù)蘇，觀察兩組患者治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡情況。結(jié)果：治療后，兩組患者Ranson評分、急性生理與慢性健康評分和CT嚴重指數(shù)評分均較治療前明顯改善，且觀察組患者各指標改善程度明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的中心靜脈壓、平均動脈壓、每小時尿量及混合靜脈血氧飽和度均較治療前明顯改善，且觀察組患者各指標改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后，兩組患者心率、紅細胞比容、血清乳酸水平均較治療前顯著降低，且觀察組患者顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為18.75%(6/32)，明顯低于對照組的43.75%(14/32)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者死亡率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：重癥急性胰腺炎患者應(yīng)用早期液體復(fù)蘇治療的效果較好，并發(fā)癥較低。

重癥急性胰腺炎； 早期體液復(fù)蘇； 臨床療效

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是嚴重的消化系統(tǒng)疾病，約15%～20%的急性胰腺炎可發(fā)展為SAP[1]。一般而言，SAP起病急，發(fā)病后胰腺局部可產(chǎn)生大量炎癥因子和有毒物質(zhì)，進而引起全身性炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)。如組織器官出現(xiàn)嚴重的血管損傷、出血和凝血異常，大量血漿內(nèi)容物滲出、體循環(huán)出現(xiàn)嚴重的灌注不足，患者在較短時間內(nèi)可發(fā)生多器官功能衰竭(multiple organ failure,MOF)，甚至死亡。相關(guān)研究結(jié)果顯示，SAP病死率高，可達10%～30%，故及時治療對降低患者病死率具有重要意義[2-3]。目前，早期液體復(fù)蘇已成為SAP早期治療的主要方法，其是指發(fā)病72 h內(nèi)(被稱為SAP治療的黃金時間)向患者灌注血容量擴充劑和(或)血管活性藥物使患者血流動力學(xué)恢復(fù)正常的治療方案[4]。本研究探討了早期體液復(fù)蘇聯(lián)合補充碳酸氫鈉治療SAP的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇2013年1月—2015年6月景德鎮(zhèn)第一醫(yī)院收治的64例SAP患者作為研究對象。納入標準：所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會《重癥急性胰腺炎診治指南》[5]中的診斷標準。排除標準：腎衰竭、心臟器質(zhì)性疾病者；資料不全或者自行終止治療者。按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組32例。觀察組患者中，男性14例，女性18例，年齡(40.36±6.52)歲，急性胰腺炎病因：梗阻10例、酒精過量8例、血管因素6例、外傷4例、感染4例；對照組患者中，男性16例，女性16例，年齡(40.57±6.42)歲，急性胰腺炎病因：梗阻11例、酒精過量8例、血管因素5例、外傷5例、感染3例。兩組患者基線資料相似，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有研究對象知情同意并簽字確認。

1.2 方法

兩組患者入院后均給予禁食、胃腸道減壓、解痙鎮(zhèn)痛、抑制胰酶分泌，積極糾正電解質(zhì)、酸堿失衡，應(yīng)用抗菌藥物，留置胃管等對癥治療，以緩解患者惡心、嘔吐，減少胰液的分泌，減輕腸麻痹所致的腹脹等癥狀。觀察組患者在此基礎(chǔ)上采用0.9%氯化鈉注射液(晶體溶液)2 000～3 000 ml和6%羥乙基淀粉(膠體溶液)500～1 000 ml進行早期液體復(fù)蘇，晶體溶液與膠體溶液比例為2∶1；最初3～5 d等滲鈉鹽和膠體溶液并用，維持高動力循環(huán)。2組患者治療時間均為1周。

1.3 觀察指標與療效評定標準

密切觀察兩組患者的生命體征，復(fù)蘇過程中監(jiān)控患者中心靜脈壓(CVP)、紅細胞比容、平均動脈壓(MAP)、每小時尿量、心率、混合靜脈血氧飽和度(ScvO2)、血清乳酸水平，定期對患者進行相關(guān)實驗室檢查。復(fù)蘇達標標準：CVP達到8～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；MAP達到65～85 mm Hg；每小時尿量>1 ml/kg；心率<100次/min；ScvO2>70%；紅細胞比容為30%～35%；血清乳酸水平≤2 mmol/L。

分別采用全身性系統(tǒng)評分和局部性系統(tǒng)評分評價患者治療效果，其中全身系統(tǒng)評分包括：(1)Ranson評分，包括入院時的5項臨床指標和入院48 h后的6項指標，各項1分，合計11分，評分越高表示患者全身系統(tǒng)狀況越差，3分以上時即為重癥胰腺炎；(2)急性生理與慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE-Ⅱ)評分，由急性生理學(xué)評分(acute physiology score，APS)、年齡評分、慢性健康狀況評分3個部分組成，最后得分為三者之和，理論最高分71分，分值越高病情越重，≥8分為重癥胰腺炎。局部性系統(tǒng)評分采用CT嚴重指數(shù)(CT severity index，CTSI)評分，以評價患者恢復(fù)情況，根據(jù)胰腺炎癥分級和胰腺壞死范圍兩方面所得積分評定嚴重度，其中Ⅰ級為0～3分，Ⅱ級為4～6分，Ⅲ級為7～10分。并比較兩組患者死亡和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后Ranson、APACHE-Ⅱ和CTSI評分比較

治療前，兩組患者Ranson、APACHE-Ⅱ和CTSI評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者各項評分均較治療前明顯改善，且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療前后CVP、MAP、每小時尿量和ScvO2比較

治療前，兩組患者CVP、MAP、每小時尿量和ScvO2的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者各指標均較治療前顯著改善，且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療前后心率、紅細胞比容、血清乳酸水平比較

治療前,兩組患者心率、紅細胞比容、血清乳酸水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者上述各指標均明顯降低，且觀察組降低程度明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡情況比較

對照組中14例患者發(fā)生并發(fā)癥，分別為急性呼吸窘迫綜合征6例、多器官功能衰竭4例、全身性炎癥反應(yīng)綜合征3例、感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為43.75%；觀察組中6例患者發(fā)生并發(fā)癥，分別為急性呼吸窘迫綜合征2例、多器官功能衰竭1例、全身性炎癥反應(yīng)綜合征1例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.75%。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者中均死亡1例，死亡率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

組別Ranson評分APACHE-Ⅱ評分CTSI評分治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組(n=32)4.67±0.513.52±0.38*16.85±4.3110.32±2.76*8.71±2.455.76±1.38*觀察組(n=32)4.74±0.672.98±0.23*#17.06±4.568.54±2.33*#8.84±2.574.26±1.25*#

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

Note: vs. before treatment,*P<0.05；vs. control group，#P<0.05

組別CVP/mmHgMAP/mmHg每小時尿量(ml/h)ScvO2/%治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組(n=32)7.27±3.1710.36±4.82*58.31±8.1075.18±13.77*19.23±7.6365.17±10.38*51.36±12.6468.69±10.23*觀察組(n=32)7.18±2.8812.96±4.64*#57.81±9.4183.57±14.21*#19.56±7.8879.42±12.31*#51.67±12.8774.18±9.66*#

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

Note: vs. before treatment,*P<0.05；vs. control group，#P<0.05

組別心率/(次/min)紅細胞比容/%血清乳酸/(mmol/L)治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組(n=32)137.72±17.4194.31±10.27*43.62±4.6336.65±3.28*4.28±1.201.97±0.52*觀察組(n=32)138.92±18.9283.27±8.32*#43.91±4.8232.48±2.30*#4.36±1.081.43±0.43*#

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

Note: vs. before treatment,*P<0.05；vs. control group，#P<0.05

3 討論

近年來，我國SAP發(fā)病率呈上升趨勢，SAP可引起SIRS、MODS及MOF等嚴重并發(fā)癥，病死率較高[6-7]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，SAP患者死亡多發(fā)生于SIRS期(約50%)及并發(fā)癥期(如合并感染等)[8]。由于SAP患者機體內(nèi)大量體液滲出，大量炎癥因子和毒素物質(zhì)釋放后進入血液循環(huán)導(dǎo)致SIRS發(fā)生，進一步發(fā)展則引起MODS或MOF[9]。SAP起病急、進展快，故早期治療尤為重要[10]，而非手術(shù)治療的要點是建立在其發(fā)病機制基礎(chǔ)之上的，即保證胰腺“休息”。目前，其治療主要基于解除病因、維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、檢測重要臟器功能狀態(tài)、預(yù)防相關(guān)感染等，多認為在SAP發(fā)生后的72 h內(nèi)實施早期液體復(fù)蘇是其治療的基礎(chǔ)。

早期液體復(fù)蘇能糾正休克、降低胰腺組織發(fā)生微血栓的風險，還能防止炎癥反應(yīng)擴大，對維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)具有重要意義[11]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，早期復(fù)蘇的時間越早越好，最好在確診SAP后立即開始[12]。發(fā)病3～5 d進行液體復(fù)蘇，應(yīng)用血漿代用品補充血容量維持高動力循環(huán)，以便進行有效氧運輸、改善和維持血流動力學(xué)及氧運輸，其效果明顯優(yōu)于補充大量等滲溶液[13]。0.9%氯化鈉注射液是細胞外間隙擴容劑，能夠保護腎功能，維持尿量，但其血漿擴容作用有限，且發(fā)生組織水腫、肺水腫的風險較高。羥乙基淀粉為血管內(nèi)間隙擴容劑，能夠?qū)崿F(xiàn)快速復(fù)蘇，可以維持膠體滲透壓，發(fā)生組織水腫和肺水腫的風險較低，但會影響患者凝血功能，且不良反應(yīng)較多。大多數(shù)急性胰腺炎患者均存在胰腺組織缺血和隨后再灌注損傷。最新研究發(fā)現(xiàn)，除胰酶的組織溶解外，以缺血為特征的胰腺微循環(huán)障礙也貫穿于胰腺炎的始終。因此，早期改善患者微循環(huán)灌注是決定預(yù)后的關(guān)鍵。

本研究中可見，治療后，兩組患者CVP、MAP、每小時尿量、ScvO2、心率、紅細胞比容、血清乳酸水平均較治療前顯著改善，且觀察組各指標改善情況均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明早期液體復(fù)蘇對改善患者各項指標具有重要意義。同時，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2組患者死亡率均較低，表明早期液體復(fù)蘇能改善患者預(yù)后。

SAP分為全身性反應(yīng)和局部病變，局部病變是SAP的根本，全身性反應(yīng)是局部病變的結(jié)果。目前，臨床常采用Ranson和APACHE-Ⅱ評分判斷全身性反應(yīng)狀態(tài)，采用CTSI評分反應(yīng)局部病變狀態(tài)。本研究中可見，治療后，兩組患者各項評分均較治療前明顯改善，且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示早期液體復(fù)蘇能夠有效緩解SAP患者的臨床癥狀。

綜上所述，SAP患者應(yīng)用早期液體復(fù)蘇治療的效果較好，并發(fā)癥和死亡率較低。由于SAP為急重癥，因此在早期液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，臨床還應(yīng)重視對癥治療，如營養(yǎng)支持、應(yīng)用抗菌藥物和生長抑素等[14]，以改善患者預(yù)后。

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Observation on Curative Effects of Early Fluid Resuscritation in Treatment of Severe Acute Pancreatitis

WU Junmin, JIANG Jingping, WANG Fuchang

(Dept.of Gastroenterology, Jingdezhen the First Hospital, Jiangxi Jingdezhen 333000, China)

OBJECTIVE：To probe into the application value of early fluid resuscitation in treatment of severe acute pancreatitis. METHODS: 64 patients with severe acute pancreatitis from January 2013 to June 2015 were extracted and divided into observation group and control group via random number table, with 32 cases each group. The control group was treated with conventional therapy, and the observation group was given early fluid resuscitation on the basis of conventional therapy. Curative effects, complications and death of two groups were observed.RESULTS: After treatment, the Ranson score, APACHE Ⅱ score and CTSI score of two groups were significantly increased, and the observation group were significantly higher than those of the control group, with statistically significant difference (P<0.05). The CVP, MAP, urine volume and ScvO2of two groups were significantly increased, and the observation group were significantly higher than those of the control group, with statistically significant difference (P<0.05). The incidence of complications in the observation group (18.75%, 6/32) was significantly lower than that of the control group (43.75%, 14/32), with statistically significant difference (P<0.05). The death rate of two groups with no statistically significant difference (P>0.05). CONCLUSIONS: The curative effect of early liquid resuscitation in treatment of severe acute pancreatitis is remarkable, with low complication and low mortality.

Severe acute pancreatitis; Early fluid resuscitation; Clinical efficacy

R975

A

1672-2124(2017)03-0339-03

2016-10-21)

*主治醫(yī)師。研究方向：重癥急性胰腺炎。E-mail: wujunm2@sina.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.03.018