白明輝，劉海潮

(鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院，河南 洛陽，471009)

·臨床經(jīng)驗·

腹腔鏡手術(shù)治療有上腹部手術(shù)史的膽囊腸道內(nèi)瘺的臨床體會

白明輝，劉海潮

(鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院，河南 洛陽，471009)

膽囊腸道內(nèi)瘺；腹腔鏡檢查；上腹部手術(shù)史

膽囊腸道內(nèi)瘺(cholecystoenteric fistula，CF)是指膽囊與鄰近的胃腸道之間自發(fā)形成的通道，發(fā)生率為0.5%～0.9%，其中膽囊與十二指腸內(nèi)瘺最常見，占75%～80%，其次是膽囊與結(jié)腸、膽囊與胃內(nèi)瘺[1-2]。對于有上腹部手術(shù)史的患者，以往手術(shù)治療比較困難，手術(shù)難度大，患者創(chuàng)傷大，術(shù)后康復(fù)慢，隨著腹腔鏡技術(shù)水平的提高，對于有上腹部手術(shù)史的CF患者我們探索應(yīng)用腹腔鏡治療，取得了比較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年3月至2015年11月我院為15例有上腹部手術(shù)史的CF患者行腹腔鏡手術(shù)的臨床資料，其中男5例，女10例；26～78歲，平均(52.0±3.1)歲。既往胃穿孔修補(bǔ)術(shù)3例，胃大部切除術(shù)1例，重癥胰腺炎胰周引流術(shù)1例，脾臟切除術(shù)4例，肝囊腫開窗引流術(shù)3例，小腸破裂修補(bǔ)術(shù)3例。前次手術(shù)距本次手術(shù)時間9個月～16年。膽囊十二指腸瘺12例，膽囊橫結(jié)腸瘺3例。合并膽總管結(jié)石3例，患者均有膽囊結(jié)石。術(shù)前行ERCP時明確診斷3例，術(shù)前行CT檢查時4例考慮診斷CF。患者均于術(shù)中確診。

1.2 手術(shù)方法 3例合并膽總管結(jié)石患者均于術(shù)前行ERCP取石。氣管插管全身麻醉。第一枚Trocar選擇遠(yuǎn)離原切口的位置，開放法建立氣腹，直視下置入。穿刺10 mm Trocar，建立CO2氣腹，采用30°腹腔鏡，觀察切口下方腸管、大網(wǎng)膜等有無損傷。在腹腔鏡引導(dǎo)下，于劍突下或上腹部無粘連處穿刺10 mm Trocar，分離粘連，右肋緣下分別于鎖骨中線及腋前線穿刺5 mm Trocar。進(jìn)一步分離粘連，顯露膽囊，多數(shù)膽囊輪廓不清，術(shù)中見10例膽囊已萎縮，膽囊與腸壁緊密粘連。緊貼膽囊小心分離粘連，充分顯露膽囊與腸粘連部分，切開膽囊，取出結(jié)石，找到瘺口，用吸痰管探查瘺口，逆行切除膽囊，保留瘺口周圍部分膽囊，用4-0可吸收線連同部分剩余膽囊縫合關(guān)閉瘺口，再用大網(wǎng)膜覆蓋。7例瘺口位于膽囊頸部，6例瘺口位于膽囊底部，2例患者于膽囊頸部及膽囊底部各有一瘺口，溫氏孔處放置兩根腹腔引流管。均留置胃管。

2 結(jié) 果

本組15例中1例中轉(zhuǎn)開腹，余者均成功完成腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)時間13～290 min。術(shù)后出現(xiàn)腸瘺2例，予以沖洗、負(fù)壓吸引、留置胃管、禁飲食、生長抑素、腸外營養(yǎng)、抗感染等治療，患者于術(shù)后第35天、第40天痊愈出院。術(shù)后肺部感染4例，予以抗感染等治療后痊愈。其余患者均于術(shù)后7～10 d痊愈出院。隨訪6個月～5年，未見膽漏、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)前癥狀消失。本組無死亡病例。

3 討 論

90%的CF與膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎有關(guān)，膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作后導(dǎo)致膽囊與腸道粘連，粘連緊密后結(jié)石壓迫膽囊壁導(dǎo)致膽囊壁壞死、穿孔，進(jìn)而形成內(nèi)瘺[3]。CF一般難以自然閉合，主要采用開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)閉合瘺口[4]。原來CF的手術(shù)方法為開腹手術(shù)。近年，國內(nèi)外多有腹腔鏡手術(shù)治療CF成功的報道[5-6]。目前有上腹部手術(shù)史已不再是腹腔鏡膽道手術(shù)的禁忌證[7]。在既往成功為有上腹部手術(shù)史的患者行腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上我們嘗試采用腹腔鏡治療CF，取得成功。

CF一般無特異臨床癥狀，因此誤診率較高。臨床癥狀多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的右上腹疼痛、發(fā)熱、黃疸等。部分患者有發(fā)作癥狀減輕等情況，本組2例患者最初發(fā)作時疼痛較劇烈，后來發(fā)作時疼痛較前減輕。王均慶等[8]認(rèn)為，多排螺旋CT診斷CF的準(zhǔn)確率為78.6%，其可顯示瘺道的形態(tài)、部位、長度，瘺道壁厚度，以及瘺道內(nèi)積氣、積液等。本組10例患者因術(shù)前超聲考慮有萎縮性膽囊炎行CT檢查，4例提示存在CF。ERCP對于CF的診斷率較高，文獻(xiàn)報道為88%[9]，可在直視下觀察到胃或十二指腸內(nèi)有無異常開口，再通過造影進(jìn)一步明確有無CF。3例患者考慮膽總管結(jié)石行ERCP明確診斷。我們體會，存在長期膽囊結(jié)石病史的患者，術(shù)前檢查提示有萎縮性膽囊炎考慮存在CF的可能，應(yīng)行CT檢查，以進(jìn)一步明確診斷，必要時行ERCP，以提高術(shù)前診斷率，為手術(shù)規(guī)劃提供更完善的資料，做到有的放矢。

我們初期開展腹腔鏡手術(shù)治療CF時，由于術(shù)前未明確診斷，腔鏡探查時發(fā)現(xiàn)為CF，發(fā)現(xiàn)粘連不是很嚴(yán)重，繼續(xù)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)、瘺口縫合術(shù)，積累了一定經(jīng)驗。1例患者中轉(zhuǎn)開腹，因開展初期對疾病的認(rèn)識不足，粘連較重、分離粘連時沒有足夠的耐心，導(dǎo)致腸管瘺口較大、腔鏡下縫合困難。2例患者術(shù)后第5天發(fā)現(xiàn)腹腔引流管有消化液引出，考慮為腸瘺。可能與術(shù)中腔鏡下縫合不牢靠、延遲性電損傷及竇道周圍組織水腫所致，予以禁飲食、胃腸減壓、抑制消化液分泌、更換黎氏管沖洗、抗感染、全胃腸外營養(yǎng)等治療痊愈。

我們總結(jié)經(jīng)驗：(1)術(shù)前應(yīng)完善檢查，嚴(yán)格評估。術(shù)前盡量明確瘺口大小、數(shù)量。我們認(rèn)為有上腹部手術(shù)史的CF患者行腹腔鏡手術(shù)的指征為：心肺功能良好，此次發(fā)病時間較短，前次手術(shù)距此次手術(shù)時間較長(>3年)，前次手術(shù)為非惡性腫瘤切除術(shù)，瘺口直徑≤2.0 cm，瘺口數(shù)量≤2個，組織炎癥較輕，腸壁水腫不嚴(yán)重。(2)術(shù)中應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)CF，術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)膽囊萎縮，且周圍存在廣泛、致密的粘連，應(yīng)考慮CF。由于CF術(shù)前誤診率較高，因此術(shù)中發(fā)現(xiàn)CF是非常重要的[10]。(3)如果膽囊三角粘連較重，可打開膽囊，于膽囊內(nèi)確定各開口，必要時用吸痰管、輸液管等進(jìn)行探查造影，以明確各管道，逆行切除膽囊。(4)如果瘺口較大，可保留部分膽囊壁，以關(guān)閉瘺口。可用大網(wǎng)膜覆蓋瘺口。(5)術(shù)中如粘連或炎癥非常嚴(yán)重，或術(shù)者腔鏡技術(shù)不夠熟練，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。(6)應(yīng)留置腹腔引流管，以充分引流。(7)手術(shù)完成后應(yīng)用無菌鹽水反復(fù)沖洗腹腔，仔細(xì)檢查有無膽漏、腸瘺。術(shù)后發(fā)現(xiàn)腸瘺，應(yīng)予以充分引流、沖洗、禁飲食、胃腸外營養(yǎng)等治療，術(shù)后密切觀察引流液情況。

綜上所述，我們認(rèn)為，只要術(shù)者熟練掌握腔鏡技術(shù)，經(jīng)驗豐富，把握好手術(shù)適應(yīng)證，采用腹腔鏡手術(shù)治療有上腹部手術(shù)史的CF是安全、可行的。

[1] Angrisani L,Corcione F,Tartaglia A,et al.Cholecystoenteric fistula (CF) is not a contraindication for laparoscopic surgery[J].Surg Endosc,2001,15(9):1038-1040.

[2] Chowbey PK,Bandyopadhyay SK,Sharma A,et al.Laparoscopic management of cholecystoenteric fistulas[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2006,16(5):467-472.

[3] 宋寶驥.膽囊腸道內(nèi)瘺診治進(jìn)展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2014,20(5):566-568.

[4] Shioi Y,Kawamura S,Kanno K,et al.A case of gallstone ileus displaying spontaneous closure of cholecystoduodenal fistula after enterolithotomy[J].Int J Surg Case Rep,2012,3(1):12-15.

[5] Martin I,Siriwardena A.Safe laparoscopic cholecystectomy in the presence of a cholecysto-enteric fistula[J].Dig Surg,2000,17(2):178-180.

[6] 江州華,周新華,陳佰文,等.腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石致膽囊腸道內(nèi)瘺17例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(10):913-916.

[7] 楊松.腹腔鏡膽道手術(shù)在有上腹部手術(shù)史患者中的應(yīng)用價值分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,35(3):573.

[8] 王均慶,鄭慶華,陸風(fēng)旗,等.多排螺旋CT在膽源性膽囊-十二指腸瘺診斷中的臨床價值[J].中華消化外科雜志,2015,14(7):585-589.

[9] 王小紅,黃介飛.內(nèi)鏡對膽腸內(nèi)瘺的診斷價值[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2005,22(4):244-247.

[10] 趙鑫,馮濤,相小松,等.膽囊腸道內(nèi)瘺的診斷與治療[J].中華消化外科雜志,2016,15(6):600-604.

1009-6612(2017)07-0557-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.557

R657.4

B

2017-01-19)