車廣亮，張二峰，李萬峰

(平頂山市第二人民醫(yī)院，河南 平頂山，467002)

后腹腔鏡無功能腎切除術(shù)的臨床體會(附16例報告)

車廣亮，張二峰，李萬峰

(平頂山市第二人民醫(yī)院，河南 平頂山，467002)

目的：總結(jié)后腹腔鏡無功能腎切除術(shù)的安全性及手術(shù)方法、技巧。方法：回顧分析2013年1月至2016年1月為16例無功能腎患者行后腹腔鏡腎切除術(shù)的臨床資料，觀察術(shù)前患腎體積、手術(shù)時間、手術(shù)出血情況、術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果：16例手術(shù)均完成，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。患腎直徑20～200 mm，平均(102.5±11.3) mm；手術(shù)時間105～450 min，平均(208.1±24.1) min；術(shù)中出血量40～280 ml，平均(160.0±14.3) ml；術(shù)中、術(shù)后均未輸血；術(shù)后發(fā)生不全性腸梗阻1例，予以灌腸后恢復(fù)；切口拆線后均愈合良好。結(jié)論：后腹腔鏡無功能腎切除術(shù)中對腎動靜脈的處理是手術(shù)關(guān)鍵。對于積水明顯的腎臟可先吸出積水，縮小腎臟體積，沿腎臟邊緣分離，這是保證手術(shù)安全可靠的方法；后腹腔鏡無功能腎切除術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生，是微創(chuàng)治療的發(fā)展方向，值得進一步推廣應(yīng)用。

無功能腎；腎切除術(shù)；腹腔鏡檢查；腹膜后路徑

腹腔鏡腎切除術(shù)至今已開展二十余年。微創(chuàng)手術(shù)對于減輕患者痛苦、利于術(shù)后恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥具有很重要的意義。2013年1月至2016年1月我科為腎積水無功能腎、結(jié)核腎、多發(fā)腎結(jié)石合并無功能等病例行腹腔鏡腎切除術(shù)，效果良好?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組16例患者中男6例，女10例；10～65歲，平均(42.7±4.3)歲，患腎直徑20～200 mm，平均(102.5±11.3) mm，患腎腎小球濾過率測定數(shù)值明顯降低，顯示無功能。導(dǎo)致患腎無功能的原因：4例為輸尿管結(jié)石，11例為腎萎縮無功能，1例為結(jié)核腎，術(shù)前經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療4個月，16例患者全身功能均良好，符合手術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)，無嚴重心腦血管疾病及凝血機制異常，對側(cè)腎臟功能檢查均正常。

1.2 手術(shù)方法 全麻，患者取健側(cè)臥位，在腋中線于髂前上棘交界點置入腹腔鏡，查看無周圍臟器及大血管損傷，分別于腋前、后線與肋緣交界點穿刺Trocar，置入電鉤及無損傷鉗。用電鉤分離Gerota筋膜，鈍性分離腎周脂肪，充分游離患腎并暴露腎動靜脈，用生物夾夾閉后剪斷，徹底游離患腎，腎積水可吸出，以利游離腎臟；游離上段輸尿管，結(jié)核腎患者游離至膀胱輸尿管移行處行套袖狀切除，生物夾夾閉膀胱切口。將切除標(biāo)本置入標(biāo)本袋，沿穿刺點切開皮膚，將標(biāo)本袋完整取出。沖洗后充分止血，無明顯出血點后清點器械敷料無誤后留置后腹腔引流管至體外，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后抗炎、止血及對癥支持治療，拔除引流管及尿管，患者可自主活動，恢復(fù)正常飲食后出院。

2 結(jié) 果

16例手術(shù)均成功完成，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)?；寄I直徑20～200 mm，平均(102.5±11.3) mm；手術(shù)時間105～450 min，平均(208.1±24.1) min；術(shù)中出血量40～280 ml，平均(160.0±14.3) ml；術(shù)中、術(shù)后均未輸血；術(shù)后發(fā)生不全性腸梗阻1例，予以灌腸后恢復(fù)；切口拆線后均愈合良好。術(shù)前患者血壓偏高，術(shù)后均不同程度降低。無其他特殊并發(fā)癥發(fā)生，患者均痊愈出院。

3 討 論

腹腔鏡腎切除術(shù)自Clayman等[1]首次開展以來已有二十余年，經(jīng)過不斷適應(yīng)與改進、完善，目前已成為泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)的主要術(shù)式之一。相較開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)野清晰、出血量少、痛苦小、康復(fù)快等優(yōu)點[2]，容易被患者接受，具有良好的臨床應(yīng)用前景。

腹腔鏡腎切除術(shù)的體位選擇要求盡量減少對腹腔臟器的干擾與損害、降低腫瘤轉(zhuǎn)移、使解剖清晰，因此我們一般選擇健側(cè)臥位。于第12肋骨遠端腋后線交界點切開，大彎鉗插入后腹膜腔并擴大，手指探查后置入自制橡膠手套，推入約600 ml氣體進行后腹膜間隙的擴展，充分打開后腹腔，無一例出現(xiàn)胸膜損傷等并發(fā)癥。徐尊禮等[3]認為，經(jīng)腹或經(jīng)腹膜后行腹腔鏡腎切除術(shù)無明顯差別。我們?yōu)?例10歲兒童行腹腔鏡腎切除時考慮幼兒解剖空間小，氣腹壓力不宜過大，取平臥位經(jīng)腹手術(shù)切除效果會更好，因此在實施成人與兒童手術(shù)時分別選取側(cè)臥位及平臥位。

游離解剖腎臟是手術(shù)的關(guān)鍵。由于腎臟積水膨大，且與周圍組織粘連難以分離，腎蒂處動脈搏動不明顯，腎積水較嚴重時會影響患腎的游離效果，無法進一步分離時可先穿刺吸出積水，縮小腎體積，以節(jié)約手術(shù)時間、降低游離難度；可用電鉤或超聲刀沿腎表面游離。游離腎動靜脈是關(guān)鍵。此處靠近腔靜脈粘連，未尋及腎動靜脈時可頂起患腎，使患腎與腔靜脈分離；再靠近腎臟處分離，逐步游離切斷，最終將腎動靜脈分離出來，絕不能盲目切除分離，以免造成大出血及腔靜脈損傷等，不得不中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。按高江平等[4]總結(jié)的方法，使用“牽拉、隆起、搏動、纖維”五步法可找到并切斷腎動靜脈，手術(shù)過程順利、安全，術(shù)中出血少，能完成腎切除的關(guān)鍵步驟，可減少出血等并發(fā)癥的發(fā)生。本組16例手術(shù)均按計劃完成，無一例中轉(zhuǎn)開放。我們體會，熟悉解剖、層次清晰尤為重要；完善術(shù)前檢查，行三維成像，充分把握動靜脈的數(shù)量與位置、解剖變異的程度，以及防止誤傷腔靜脈的要點；向患者及家屬講明術(shù)中可能出現(xiàn)的中轉(zhuǎn)情況，以順利完成手術(shù)、減少醫(yī)療糾紛。

完成腎臟游離時，我們認為可直接用可吸收夾夾閉動靜脈，再切除血管，觀察出血情況，無異常后進行下一步輸尿管的手術(shù)，如腎臟周圍粘連緊密，游離困難時也可先游離輸尿管，采用逆行法游離腎臟，此優(yōu)點是多點游離，避免盲目暴力分離損傷腎臟血管，確保腎臟游離切除術(shù)的完成?；仡櫴中g(shù)過程我們發(fā)現(xiàn)主要的手術(shù)時間都用于游離腎臟，導(dǎo)致手術(shù)時間延長，手術(shù)風(fēng)險加大。因此積累手術(shù)經(jīng)驗后，一旦順行手術(shù)受阻即可改變游離順序多點游離，可使手術(shù)順利完成。黃小龍等[5]報道，對于腎結(jié)核或腫瘤患者，解剖不明確時應(yīng)及早行開放性腎切除術(shù)。謝永鵬等[6]認為，應(yīng)根據(jù)術(shù)者的技術(shù)與經(jīng)驗決定是否中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，避免手術(shù)時間過長，以免增加術(shù)中并發(fā)癥。我們體會，術(shù)中應(yīng)采取多種措施進行游離，以增加手術(shù)信心。

最后是輸尿管的游離切除，此處游離一般困難不大，應(yīng)避免誤將腔靜脈或異位血管當(dāng)作輸尿管；游離輸尿管時盡量將其挑起游離，盡量游離至中下處夾閉后剪斷。我們認為，輸尿管盡量多切除，可減少術(shù)后感染及發(fā)熱等并發(fā)癥。行腹腔鏡手術(shù)應(yīng)以開放手術(shù)為基礎(chǔ)，手術(shù)結(jié)束時徹底沖洗，減少術(shù)后感染、發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生，更利于術(shù)后康復(fù)。后來，我們術(shù)后清洗時使用低溫生理鹽水，使局部溫度降低，減少出血，效果良好，但需進一步臨床總結(jié)。

在無功能腎臟切除的基礎(chǔ)上我們開展了腹腔鏡結(jié)核腎臟切除術(shù)。結(jié)核腎粘連更緊密，游離時間明顯延長，按我們積累的手術(shù)經(jīng)驗，仔細分離，決心、恒心、耐心起了重要作用。張旭等[7]認為可行腎包膜下切除，避免腎周粘連，達到游離腎臟的目的。這對下一步手術(shù)具有很大的指導(dǎo)意義。對于結(jié)核腎患者的輸尿管切除，我們采用與后腹腔鏡腎切除加下腹部斜行小切口切除全長輸尿管相同的方法[8]，并將切除標(biāo)本裝入標(biāo)本袋，經(jīng)小切口取出，保持標(biāo)本的完整性。結(jié)核腎患者應(yīng)充分游離至膀胱輸尿管移行處，呈套袖狀切除；也可先在膀胱內(nèi)行電切鏡下輸尿管口套袖狀切開游離待用，便于腹腔鏡下完整地切除全程輸尿管。我們采用后者方案，手術(shù)操作更方便，標(biāo)本完整性更好。

可以預(yù)測，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡腎切除術(shù)因安全、有效，患者創(chuàng)傷小，具有良好的應(yīng)用前景[9]，對機體應(yīng)激反應(yīng)較開放手術(shù)明顯減少[10]，會得到越來越廣泛的普及，逐漸取代開放手術(shù)成為手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，而且隨著3D技術(shù)的推廣應(yīng)用，手術(shù)操作難度會進一步降低[11]。采用單孔腹腔鏡腎切除術(shù)，術(shù)后疼痛輕，切口美觀，滿意度高[12]。

總之，后腹腔鏡腎切除術(shù)需在開放手術(shù)的基礎(chǔ)上，術(shù)前完善三維成像等檢查，使解剖層次明晰，術(shù)中仔細操作、細致解剖，對腎動靜脈的處理是手術(shù)的關(guān)鍵；對于積水明顯的腎臟，可先吸出積水，縮小腎臟體積，沿腎臟邊緣分離是安全的，術(shù)中游離及術(shù)后沖洗可用低溫生理鹽水，以減少出血及熱損傷，術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)安全、可靠，療效確切，創(chuàng)傷小，適合在臨床推廣應(yīng)用。

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(英文編輯：程玉剛)

Clinical summary of retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for nonfunctioning kidney:with a report of 16 cases

CHEGuang-liang,ZHANGEr-feng,LIWan-feng.

DepartmentofUrinarySurgery,theSecondPeople'sHospitalofPingdingshan,Pingdingshan467002，China

Objective:To summarize the safety and surgical skills of retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for nonfunctioning kidney.Methods:From Jan.2013 to Jan.2016,16 patients underwent retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for nonfunctioning kidney.Clinical data were recorded to observe preoperative renal volume,the operative time,blood loss,postoperative complications and efficacy of treatment.Results:Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy was successfully performed in 16 cases and none was converted to open operation.The diameter of diseased kidneys was 20-200 mm with an average of (102.5±11.3) mm.Operative time was 105-450 min with the average of (208.1±24.1) min.Blood loss was 40-280 ml with the average of (160.0±14.3) ml.None case required blood transfusion in operation and after surgery.One case recovered from the incomplete intestinal obstruction after the enema.Surgical incisions of patients healed well after taking out stitches.Conclusions:The key part of retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for nonfunctioning kidneys is processing the renal artery and vein.For the hydronephrosis,surgeons should suck out the hydrops firstly to reduce the size of kidneys,and separate along the edge of kidney to complete the operation,that is safe and effective method.No serious complications occur after retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for nonfunctioning kidneys,which is the development direction of minimally invasive treatment and is worth popularization and application.

Nonfunctional kidney;Nephrectomy;Laparoscopy;Retroperitoneal approach

1009-6612(2017)07-0494-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.494

車廣亮(1976—)男，河南省平頂山市第二人民醫(yī)院泌尿外科主治醫(yī)師，主要從事泌尿外科腔內(nèi)及微創(chuàng)治療方面的研究。

R692

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2016-11-14)