胡曉樂，張菲菲，婁煥云

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南，250012)

·護(hù) 理·

雙套管治療壞死性胰腺炎的護(hù)理策略及療效

胡曉樂，張菲菲，婁煥云

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南，250012)

胰腺炎；腹腔鏡檢查；雙套管；護(hù)理

急性重癥胰腺炎是常見的消化系統(tǒng)疾病，20%～30%的病例出現(xiàn)胰腺壞死、感染，而感染壞死性胰腺炎的死亡率達(dá)30%。對(duì)于急性重癥胰腺炎的外科干預(yù)時(shí)機(jī)及措施仍存有一定爭議?！癝tep-up”治療策略已獲得普遍認(rèn)可，能有效改善患者預(yù)后[1]。此策略先通過經(jīng)皮穿刺引流感染灶，目的在于減輕全身性感染表現(xiàn)，延遲甚至避免手術(shù)。如果病情未改善或引流不充分，則待竇道成熟后行腹腔鏡腹膜后清創(chuàng)術(shù)及術(shù)后雙套管沖洗。但雙套管的置入往往給患者帶來諸多痛苦，其中引流管的脫落、堵塞比較常見，無效或過度沖洗時(shí)有發(fā)生。如何加強(qiáng)腹腔鏡術(shù)后雙套管的管理是護(hù)理人員需要重點(diǎn)關(guān)注的問題。現(xiàn)回顧分析我院為18例壞死性胰腺炎患者行腹腔鏡腹膜后入路下經(jīng)竇道放置雙套管治療的病例資料，并總結(jié)術(shù)后雙套管的觀察事項(xiàng)及護(hù)理策略，將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年4月至2015年12月我院收治的18例經(jīng)竇道腹腔鏡腹膜后入路放置雙套管治療的壞死性胰腺炎患者，其中男13例，女5例；27～67歲，平均(42.6±13.5)歲。

1.2 手術(shù)方法 首先在CT或B超引導(dǎo)下行腹膜后穿刺置管引流術(shù)。待竇道成熟后，經(jīng)竇道行腹腔鏡腹膜后入路清創(chuàng)術(shù)。麻醉成功后，患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。首先拔除腹部引流管，沿竇道切開皮膚2～3 cm，采用擴(kuò)張鞘管逐級(jí)擴(kuò)張竇道，至30 F。皮膚切口處置入小型切口保護(hù)器，將手套腕部返折并包住切口保護(hù)器外置部分，手套指部頂端切開，由左至右依次置入10 mm、5 mm、10 mm Trocar，妥善固定，以防漏氣(自制單孔設(shè)備)。自左側(cè)10 mm Trocar置入腹腔鏡探查，CO2氣腹壓力維持在10～12 mmHg；余Trocar置入操作器械，通過鉗夾、抓取、沖洗、吸引等操作，完成壞死組織清創(chuàng)。膿腔深處放置雙套管，術(shù)后沖洗用。

1.3 結(jié)果 本組18例急性重癥胰腺炎患者無一例死亡，均治愈出院。其中雙套管引流時(shí)間平均(15.8±8.4) d，術(shù)后平均住院(18.7±9.9) d。護(hù)理滿意度(98.9%±1.0%)。發(fā)現(xiàn)雙套管扭曲2次，阻塞1次，管道移位1次，均被護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理，無一例因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致不良事件發(fā)生。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)中護(hù)理配合 術(shù)中護(hù)理配合主要強(qiáng)調(diào)以下方面，首先，嚴(yán)格區(qū)分無菌與感染區(qū)域。術(shù)中拔除穿刺引流管及擴(kuò)張竇道的過程往往有大量膿液流出，污染手術(shù)區(qū)域。因此拔除前巡回護(hù)士提前準(zhǔn)備燒傷外科或神經(jīng)外科皮膚保護(hù)膜，貼附于切口處；單孔設(shè)備安裝完畢后，充分消毒術(shù)野，器械護(hù)士配合再次覆蓋無菌單。其次，術(shù)中采用自制單孔設(shè)備，Trocar通過7號(hào)慕絲線捆綁固定，術(shù)中容易變換位置或脫落，影響手術(shù)進(jìn)程，因此操作過程中需要器械護(hù)士幫忙固定Trocar。

2.2 護(hù)理方法 (1)雙套管的護(hù)理。雙套管的合理固定：內(nèi)吸管、外套管需要用絲線合理固定，并留有一定的活動(dòng)度；為防止患者翻身、活動(dòng)時(shí)對(duì)管道產(chǎn)生壓迫、扭曲等，需要固定裝置(如粘合扣、曲別針等)與床邊固定。雙套管引流通暢的判斷：因負(fù)壓引起雙套管內(nèi)呼呼的水流聲為引流通暢；連接管內(nèi)可見一環(huán)一環(huán)旋轉(zhuǎn)的波動(dòng)水柱為引流管通暢。聽不到水響、觀察不到吸出的水柱，可能為雙套管堵塞，當(dāng)雙套管發(fā)出尖而響的聲音時(shí)可能為管腔周圍肉芽組織增生或吸入纖維組織引起管腔的部分堵塞，需要調(diào)整引流管的位置。(2)體位護(hù)理。患者血壓平穩(wěn)后取低斜坡位，角度一般為15～30°，每間隔2 h更換體位，以便充分引流、有效避免壓瘡及肺部感染的發(fā)生。(3)調(diào)節(jié)沖洗液滴速。實(shí)際應(yīng)用中，根據(jù)引流物的不同，對(duì)沖洗液的滴速進(jìn)行調(diào)整，如果引流物粘稠、豆渣樣、顏色灰白及大量渾濁液體時(shí)適當(dāng)快速?zèng)_洗，一般情況下，24 h的沖洗液總量需控制在3 000～5 000 ml(40～50滴/min)，但應(yīng)注意沖洗液不可短時(shí)間內(nèi)過快或過慢，否則可能會(huì)造成沖洗液引流不及時(shí)殘存腹腔或干吸導(dǎo)致出血。(4)有效負(fù)壓的保持。持續(xù)負(fù)壓引流的過程中，根據(jù)雙套管引流液的實(shí)際情況，及時(shí)調(diào)整引流負(fù)壓，當(dāng)引流量大、引流物粘稠等情況下適當(dāng)增加引流負(fù)壓，通常情況下需控制在10～20 kPa，但應(yīng)密切觀察、警惕負(fù)壓過大時(shí)吸扁引流管造成引流管堵塞。(5)引流液的觀察。護(hù)理人員需密切觀察引流液的情況，包括出入量、顏色、性狀等，并對(duì)負(fù)壓進(jìn)行調(diào)整，以有效排除腹腔內(nèi)出血，同時(shí)每天觀察并記錄引流液情況。如果引流物黃白色混濁，可能合并感染；引流物為膽汁樣黃褐色時(shí)考慮膽漏，引流物為無色帶泡沫考慮胰瘺，由于引流管與竇道組織摩擦，極易發(fā)生出血。如果發(fā)現(xiàn)異常，馬上通知醫(yī)生并采取措施予以解決。如果出現(xiàn)漏水，入量明顯大于出量或負(fù)壓吸引的聲音響度大、音調(diào)高，往往提示引流管堵塞，需馬上調(diào)整。(6)心理護(hù)理。加強(qiáng)與患者的溝通與交流，注意觀察其情緒變化，并有針對(duì)性地予以心理疏導(dǎo)，如告知雙套管引流的目的、作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，使患者保持良好的狀態(tài)。

3 討 論

眾所周知，急性重癥胰腺炎死亡率高達(dá)20%～50%[2]。從死亡原因看，早期多為多臟器功能衰竭，晚期則主要與胰腺周圍組織壞死、感染處理不當(dāng)?shù)让芮邢嚓P(guān)[3]。盡管對(duì)于外科干預(yù)時(shí)機(jī)仍存有爭議，但“Step-up”的治療理念已得到廣泛認(rèn)可，其中腹腔鏡腹膜后清創(chuàng)術(shù)及術(shù)后雙套管沖洗對(duì)于清除感染灶、達(dá)到治愈目的至關(guān)重要。本研究回顧分析了我院腹腔鏡輔助經(jīng)竇道放置雙套管治療重癥壞死性胰腺炎的病例，我們發(fā)現(xiàn)采取合理的雙套管護(hù)理及觀察措施，患者均治愈出院，無一例因護(hù)理不當(dāng)引發(fā)嚴(yán)重后果，取得了良好的治療效果，達(dá)到了快速康復(fù)的目的。

本研究的觀察、護(hù)理措施主要包括：(1)對(duì)雙套管進(jìn)行良好的固定并保持通暢，避免活動(dòng)時(shí)雙套管脫出、脫落；同時(shí)皮膚固定線應(yīng)松緊適度，避免因引流管的重量導(dǎo)致縫線切割或牽拉性疼痛，必要時(shí)可用靜脈留置針敷貼，將引流管遠(yuǎn)端固定于皮膚。(2)根據(jù)雙套管引流液的實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整引流壓力，確保有效負(fù)壓。在沖洗液的應(yīng)用中，合理調(diào)節(jié)滴速，避免滴速過快造成液體的無效循環(huán)；過慢造成引流不暢；負(fù)壓過大導(dǎo)致膿腔出血等不良事件的發(fā)生[4]。(3)在體位護(hù)理中，每間隔2 h協(xié)助患者更換體位，避免發(fā)生肺部感染、褥瘡等。(4)護(hù)理人員還應(yīng)仔細(xì)觀察引流液的情況，如顏色、量及形狀變化，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)負(fù)壓調(diào)整，并詳細(xì)記錄，如有異常變化，立刻通知主管醫(yī)生，予以相應(yīng)處理。(5)加強(qiáng)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)管理，使其保持健康、樂觀、積極向上的心理狀態(tài)。加強(qiáng)對(duì)家屬的宣傳教育，積極發(fā)揮患者家屬的能動(dòng)性。

綜上所述，腹腔鏡輔助腹膜后雙套管置入術(shù)后，對(duì)雙套管采取合理的臨床觀察及有效的護(hù)理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并合理處理各種不良情況，可明顯提升臨床治療效果，改善預(yù)后。

[1] 江方正,童智慧,孫加奎,等.腹腔雙套管用于重癥急性胰腺炎感染壞死組織引流的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2011,26(22):19-21.

[2] 姚紅林,江方正,葉向紅,等.重癥急性胰腺炎早期經(jīng)皮穿刺置管引流的觀察與護(hù)理[J].護(hù)理研究,2012,26(18):1656-1657.

[3] 宋娜.重癥急性胰腺炎外科引流的觀察與護(hù)理[J].護(hù)理研究(旬刊),2014,21(12):1339-1341.

[4] 姚紅林,葉向紅,童智慧,等.重癥急性胰腺炎早期經(jīng)皮穿刺置腹腔雙套管引流27例的觀察與護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志,2012,12(6):1503-1504.

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10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.559

婁煥云,E-mail:1127492173@qq.com

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