王 堃，智潤林

（太原鋼鐵集團有限公司總醫(yī)院骨科，山西太原030009）

回顧性分析腰椎內(nèi)固定手術(shù)后切口早期感染的治療及預(yù)防措施

Retrospectively analyzed treatment and prevention of early infection of incision after internal fixation of cervical spine

王 堃，智潤林

（太原鋼鐵集團有限公司總醫(yī)院骨科，山西太原030009）

目的：研究腰椎內(nèi)固定術(shù)后，患者切口早期感染的原因、診斷治療及預(yù)防措施。方法：回顧性分析2010年7月-2014年4月腰椎后路內(nèi)固定手術(shù)后切口早期感染的8例患者切口感染的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療經(jīng)過。結(jié)果：3例行切口病灶擴大清除術(shù)，2例給予內(nèi)固定物取出及創(chuàng)面引流灌洗治療，3例局部換藥處理，均未導(dǎo)致深部腰椎間隙感染發(fā)生。8例患者治療后切口均愈合，平均隨訪1年3月，未見感染復(fù)發(fā)者。結(jié)論：糖尿病、術(shù)后平臥持續(xù)壓迫切口、腦脊液漏以及腰椎二次手術(shù)瘢痕切口是腰椎內(nèi)固定術(shù)后切口早期感染裂開的高危因素。腰椎內(nèi)固定術(shù)后切口感染行徹底清創(chuàng)輔助局部換藥（對糖尿病病人同時行血糖控制）并抗生素治療是治療腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后切口感染的有效措施，負壓封閉引流技術(shù)的有效性仍需臨床進一步研究。

腰椎管狹窄；腦脊液漏；腰椎內(nèi)固定術(shù)；清創(chuàng)；切口感染

脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后感染是臨床較少見的并發(fā)癥［1-2］。腰椎內(nèi)固定術(shù)后切口部位感染發(fā)生可能是災(zāi)難性的，嚴重可導(dǎo)致患者的肢體殘疾、骨髓炎、脊柱假關(guān)節(jié)形成等。有報道稱腰椎內(nèi)固定術(shù)后的感染發(fā)生率在1%～20%之間。近些年來腰椎后路內(nèi)固定技術(shù)發(fā)展迅速并且這項手術(shù)方式在全國各個醫(yī)院廣泛應(yīng)用，腰椎內(nèi)固定術(shù)后切口感染率也持續(xù)上升。通過回顧性分析本院2010年7月-2014年4月8例腰椎后路內(nèi)固定手術(shù)后切口早期感染患者的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療經(jīng)過，探討腰椎內(nèi)固定術(shù)后切口早期感染的發(fā)病原因及治療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我科2010年7月-2014年4月收治的腰椎疾病內(nèi)固定術(shù)后切口早期感染患者8例，其中男4例，女4例，年齡55～71歲，平均62.28歲。椎管狹窄患者3例，單純腰椎間盤突出癥患者2例，腰椎間盤突出癥二次手術(shù)患者2例，老年性多發(fā)腰椎骨折患者1例。8例患者均行脊柱后路減壓椎弓根釘固定術(shù)。我科采用山東威高椎弓根釘脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)，螺釘粗細約為65～70 mm，長度約40～45 mm。其中3例患者術(shù)后第2天換藥見切口部分發(fā)黑壞死，2例患者術(shù)后第3天換藥見切口部分紅腫，3例患者術(shù)后發(fā)熱換藥見切口紅腫伴局部滲出。其中伴糖尿病患者5例，且術(shù)后平臥未及時翻身切口受壓患者3例，腰椎二次翻修手術(shù)瘢痕切口患者1例，腦脊液漏患者2例。

1.2 傷口感染診斷標準

主要依靠臨床癥狀及體征進行明確診斷。全身情況：患者一般有發(fā)熱癥狀，體溫高達39℃，部分伴有畏寒癥狀，部分患者因飲食不佳而導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。局部情況：切口局部紅腫或受壓發(fā)黑壞死，傷口滲出淡黃色液體或膿性分泌物，局部有竇道形成，強迫體位，局部壓痛，深部叩擊痛。實驗室檢查主要以白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比增高，血沉增快及C反應(yīng)蛋白升高，并且腰部MRI及ECT有助于明確診斷。切口細菌培養(yǎng)陽性有助于診斷。但部分患者創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陰性亦不能排除感染存在。

1.3 治療方法

所有患者立即給予切口局部清創(chuàng)，避免感染向深部擴散，保證創(chuàng)面引流通暢。拆除部分縫線，敞開傷口，徹底去除壞死組織及炎性肉芽組織，雙氧水及稀碘伏鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)口，術(shù)中取標本行細菌培養(yǎng)及敏感藥敏試驗。其中6例感染患者術(shù)中見感染較表淺，未見內(nèi)固定物裸露，內(nèi)固定物無松動。感染未波及內(nèi)固定物及椎間融合器及深部組織，故給予保留內(nèi)固定物及椎間融合器。2例內(nèi)固定外露行內(nèi)固定物取出。清創(chuàng)術(shù)后均給予第三代頭孢菌素及抗厭氧菌抗生素，待細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果回報后改用敏感抗生素繼續(xù)治療，同時給予靜脈高營養(yǎng)支持治療。徹底清創(chuàng)及放置引流管，并可行局部抗生素灌洗治療。

1.4 實驗室檢查

清創(chuàng)術(shù)后臨床表現(xiàn)及實驗室檢查：術(shù)后5～20 d發(fā)生傷口疼痛，局部發(fā)黑壞死或紅腫，皮溫高，部分傷口裂開流膿或有炎性滲出，5例患者有過發(fā)熱，其中2例體溫高達39℃并伴畏寒（白細胞計數(shù)18×109/L，中性粒細胞百分比85%，血沉44～106 mm/h，C反應(yīng)蛋白30～150 mg/L）。術(shù)后DR示椎弓根螺釘均未松動，椎間融合器位置良好。細菌培養(yǎng)3例陰性，2例為金黃色葡萄球菌，2例為表皮葡萄球菌，1例糞鏈球菌。

2 結(jié)果

二次清創(chuàng)手術(shù)后行隔日換藥治療，3例行局部抗生素灌洗治療，8例患者抗生素治療10～14 d，平均12 d。停用抗生素標準為體溫連續(xù)正常3 d，白細胞計數(shù)正常，血沉及C反應(yīng)蛋白正常?；颊呔S訪15個月，感染無復(fù)發(fā)。

3 討論

腰椎退行性變，腰椎管狹窄，腰椎間盤突出癥，腰椎滑脫，老年骨質(zhì)疏松引起的腰椎骨折，患者一般年齡較大，病史較長。通常認為糖尿病患者、老齡患者是腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后感染的高危人群［3］。部分患者合并糖尿病或心血管系統(tǒng)疾病或慢性肺部疾病，全身一般情況差，而內(nèi)固定手術(shù)位置普遍較深，手術(shù)時間長，病變椎管需暴露范圍廣，手術(shù)組織損傷大。出血多，且手術(shù)參與人員較多，導(dǎo)致術(shù)后切口或深部組織感染概率增大。感染與手術(shù)操作、器械消毒及患者身體健康狀況有關(guān)。術(shù)中發(fā)生硬脊膜破裂，術(shù)后腦脊液漏、術(shù)后血糖控制不佳、術(shù)后未及時翻身，切口長時間受壓局部缺血壞死亦是切口感染發(fā)生的重要原因。

感染一旦確診，要求嚴格臥床，腰部制動，控制基礎(chǔ)疾病，糖尿病病人嚴格控制血糖，早期應(yīng)用廣譜抗生素，根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果換用敏感抗生素［4］，并早期行創(chuàng)口清創(chuàng)術(shù)，徹底去除壞死及炎性組織，必要時行創(chuàng)面引流局部抗生素灌洗療法?？股卦诎纬鞴芎蟀准毎嫈?shù)及中性粒細胞百分比正常及血沉和C反應(yīng)蛋白正常3 d后停用。如多次清創(chuàng)及灌洗治療無效應(yīng)去除內(nèi)固定物。全身和局部使用抗生素為大家所共識，內(nèi)固定物是否去除、創(chuàng)面是否一期縫合仍有分歧［5］。

腰椎內(nèi)固定術(shù)后感染是腰椎手術(shù)的嚴重并發(fā)癥之一，患者往往承受巨大的心理及生理痛苦，早期診斷，局部徹底清創(chuàng)并應(yīng)用足量的抗生素是控制感染的必要方法。微創(chuàng)和嚴格的無菌操作是預(yù)防并發(fā)癥的首要條件，術(shù)后給予患者治療基礎(chǔ)疾病，糖尿病病人控制血糖，術(shù)后避免切口長時間受壓是預(yù)防該并發(fā)癥的必要措施。

［1］趙志杰，唐國軍.腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后傷口感染的診治［J］.實用骨科雜志，2013（12）：89-91.

［2］Bose B.Delayed infection after instrunmented spine surgery：case reports and review of the literature［J］.Spine，2003，3（5）：394-397.

［3］明江華，鐘俊，王綱，等.脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后感染的臨床分析［J］.中國脊柱脊髓雜志，2003，13（6）：366-367.

［4］Walters R，Moore R，F(xiàn)raser R.Penetration of cephazolin in human lumbar intervertebral disc［J］.Spine，2006，31（5）：567-570.

［5］田耕，陳仲強，周方，等.脊柱術(shù)后傷口深部感染的處理［J］.脊柱外科雜志，2005，43（2）：229-231.

（編輯：張 凡）

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1671-0258（2017）04-0041-02

王堃，主治醫(yī)師，E-mail：583376952@qq.com