李曉

（中共山東省委省直機關(guān)黨校衛(wèi)生所，山東濟南250014）

丹參川芎嗪注射液防治冠狀動脈介入診療術(shù)后對比劑腎病的有效性研究

李曉

（中共山東省委省直機關(guān)黨校衛(wèi)生所，山東濟南250014）

目的：探討丹參川芎嗪注射液對預(yù)防和治療冠狀動脈介入診療術(shù)患者術(shù)后發(fā)生對比劑腎?。–IN）的相關(guān)作用及機制。方法：選擇穩(wěn)定型冠心病患者158例，隨機分為對照組80例和丹參川芎嗪治療組78例，兩組同時行常規(guī)水化治療，治療組額外注射丹參川芎嗪制劑，檢測兩組術(shù)前與術(shù)后36 h、72 h后C-反應(yīng)蛋白（CRP）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、肌酐清除率（Ccr）和CIN發(fā)病率變化。結(jié)果：術(shù)后36 h，治療組Ccr下降程度與BUN、CRP、SCr增加程度較對照組減少（P＞0.05）；72 h后，治療組Ccr下降程度與Scr、CRP、BUN增加程度與對照組Ccr下降及CRP、BUN、Scr增加程度相比減少明顯（P＜0.05）；兩組CIN發(fā)生率對照組（12.8%）高于治療組（3.7%，P＜0.05）。結(jié)論：丹參川芎嗪注射液可明顯改善冠脈造影術(shù)后腎功能，降低對比劑腎病的發(fā)生率。

對比劑腎?。坏⒋ㄜ亨?；經(jīng)皮冠狀動脈介入

近年來，隨著人們生活水平的不斷改善和提高，心腦血管疾病，尤其是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患病率不斷攀升，嚴(yán)重危害著人類的身體健康。應(yīng)用介入技術(shù)治療冠心病也越來越普遍，而由此帶來的造影劑引起的急性腎損傷（Acute kidney injuryinjury，AKI）,可謂是醫(yī)院獲得性急性腎損傷的一個不容忽視的重要原因，可導(dǎo)致對比劑腎?。╟ontrast-induced nephrotoxicity，CIN）的發(fā)生。AKI一旦發(fā)生，冠脈介入術(shù)后患者的臨床不良事件、住院時間和遠(yuǎn)期死亡率都將明顯增加。因此，及時預(yù)防及治療早期CIN，降低冠脈診療術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險已成為中西醫(yī)學(xué)共同面對的重要課題。本課題在臨床上采用前瞻對照研究，對冠脈介入診療術(shù)的患者施用丹參川芎嗪注射液，以明確丹參川芎嗪注射液對CIN的預(yù)防治療功能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 病例來源于2015年1月-2016年12月某三級甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科住院經(jīng)冠狀動脈造影術(shù)（備行支架置入術(shù)）后的158例穩(wěn)定型心絞痛患者。其中男104例，女54例；年齡46~65歲，平均（53.45±5.06）歲。按照簡單隨機化原則將其分為丹參川芎嗪治療組78例和常規(guī)對照組80例。根據(jù)患者病情給予降血壓、降脂、降膽固醇、調(diào)整心律等對癥治療。所有受試者均履行知情同意程序，研究方案經(jīng)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有冠心病患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照2007年版《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》［1］。CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)為使用造影劑后36～72 h Scr絕對值升高大于44.2 μmol/L（0.5mg/dL）或Scr增加高于基礎(chǔ)值的25%，或Ccr降低大于基礎(chǔ)值的25%，并排除其他腎臟損害因素（如腎臟血栓、腎臟動脈粥樣硬化或長期腹膜透析及其他腎毒性藥物導(dǎo)致等）［2］。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不能配合調(diào)查及檢測者；存在對比劑過敏、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重心功能不全、心源性休克、肌酐清除率（Ccr）＜30 mL/min、不能控制的高血壓與糖尿病、出血性疾病、電解質(zhì)紊亂、支氣管哮喘、甲狀腺功能異常等。

1.2 治療方法

對照組采用常規(guī)水化法，于術(shù)前及術(shù)后6～12 h給予等滲生理鹽水進行水化，進行血容量擴充，腎臟灌流增強，同時依據(jù)對比劑使用劑量與患者心功能情況調(diào)整液體量。治療組在常規(guī)輸液治療外，術(shù)前開始注射丹參川芎嗪注射液（吉林四長制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H22026448），具體用量為10 mL+5%葡萄糖注射液250 mL，靜脈滴注，1次/d，連續(xù)用藥2 w。

1.3 觀測指標(biāo)

將兩組人員臨床資料、患者術(shù)前、術(shù)后36 h、72 h高敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）、血尿素氮（BUN）、血肌酐水平（Scr）、肌酐清除率（Ccr）變化，用最高值與手術(shù)前基線值進行比較，同時記錄患者術(shù)中對比劑用量、平均住院時間以及死亡率等數(shù)據(jù)。使用Cockcraft-Gault公式計算Ccr。

Ccr（女性）=［（140-年齡）×體質(zhì)量］/血肌酐× 72×0.85

Cc（r男性）=［（140-年齡）×體質(zhì)量］/72×Scr

依據(jù)CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)，比較計算分析兩組患者CIN的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，所有數(shù)值進行正態(tài)分布及方差齊性檢驗，組間采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 均衡性檢驗

兩組患者術(shù)前對比劑腎病發(fā)病危險性與個人基本信息，包括年齡、性別、Body Mass Index指數(shù)（BMI）、心功能、血壓等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見表1。

2.2 兩組患者術(shù)前后BUN、Scr、Ccr與CRP水平比較

兩組術(shù)前BUN、Scr、Ccr與CRP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后36 h，治療組BUN、Scr、hsCRP增加值及Ccr下降值與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后72 h，治療組BUN、Scr、CRP增加值及Ccr下降值與對照組比較明顯減少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表2。

2.3 兩組患者CIN發(fā)生率、住院總死亡率及平均住院時間比較

治療過程中，兩組共有14例患者符合造影劑腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對照組共有10例（12.8%）發(fā)生CIN，治療組共有3例（3.7%）發(fā)生CIN。兩組術(shù)后1 w復(fù)查血清等相關(guān)指標(biāo)，所有指標(biāo)回落至術(shù)前基線水平，期間未出現(xiàn)血尿、蛋白尿、尿不暢、無尿等嚴(yán)重不良反應(yīng)。治療組平均住院時間為（8±2）d，對照組平均住院時間為（11±3）d。結(jié)果見表3。

表1 兩組術(shù)前一般情況比較 （±s）

表1 兩組術(shù)前一般情況比較 （±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 男性［例（%）］ BMI（kg/m2） LVEF（%） 對比劑 危險評估（分） 高血壓［例（%）］對照組 80 58.8±9.6 51（57.9） 18.9±3.2 0.57±0.09 150.8±33.1 6.7±1.22 64（80.0）治療組 78 57.9±10.7 53（67.9） 19.6±2.1 0.58±0.09 138.5±31.7 7.4±1.47 59（75.6）t或χ20.711 0.085 -0.237 1.910 0.493 0.03 0.226 P值 0.963 0.747 0.755 0.831 0.635 0.856 0.613

表2 兩組患者手術(shù)前后腎功能 （±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后腎功能 （±s）

注：與對照組相應(yīng)時間段比較，1）P＜0.05

組別 BUN（mmol/L） Scr（μmol/L） Ccr（mL/min） hsCRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后36 h術(shù)后72 h 術(shù)前 術(shù)后36 h 術(shù)后72 h 術(shù)前 術(shù)后36 h術(shù)后72 h 術(shù)前 術(shù)后36 h術(shù)后72 h對照組 7.0±2.9 8.2±2.5 9.1±3.2 97.9±22.5 111.8±17.1 124.2±20.6 71.8±26.3 66.1±25.1 61.9±24.3 0.8±1.5 1.2±1.3 1.6±1.7治療組 6.6±3.2 7.4±2.7 8.1±2.41）97.2±20.6 107.6±17.2 114.2±18.21）71.4±22.4 70.3±23.5 67.9±22.01）0.8±1.5 1.1±1.3 1.2±1.21）

表3 兩組患者CIN發(fā)生率、住院總死亡率及平均住院時間比較

3 討論

急性造影劑腎功能損害是冠脈介入診斷和治療術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生機制尚不十分清楚，可能與腎臟血管收縮、血液黏稠等多種因素導(dǎo)致組織氧氣獲得性受限，導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)增強等有關(guān)，另外與細(xì)胞炎性因子形成產(chǎn)生的細(xì)胞毒性也有一定關(guān)系［3］。據(jù)報道，在一般行冠狀動脈造影患者中，CIN發(fā)病率為0.6%～14.5%，而在合并眾多CIN危險因素患者中，CIN發(fā)病率可高達(dá)50%以上［4］。Cho J Y等［5］對500余例行冠脈介入術(shù)者進行研究發(fā)現(xiàn)，CIN發(fā)病率約在15%左右。本研究結(jié)果顯示，總體CIN的發(fā)生率為8.2%，與上述相關(guān)研究基本相符。目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚沒有明確的藥物應(yīng)用于CIN的預(yù)防和治療，唯一被循證醫(yī)學(xué)證實，具有預(yù)防CIN的有效措施是水化療法［6］，故本次研究兩組患者均采取在水化治療的基礎(chǔ)上進行，以盡量減小造影劑對腎臟的損傷作用，盡量減少CIN的發(fā)生率。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為血瘀證是冠心病最常見的臨床證候，活血化瘀為治療冠心病的基本原則。丹參性微寒，味苦，入心、肝經(jīng)，具有活血祛瘀、通經(jīng)止痛、清心除煩、涼血消癰之功效，常用于治療胸痹心痛，脘腹脅痛，癥瘕積聚等病癥。丹參用于治療冠心病療效顯著，是臨床治療冠心病不可或缺的藥物。丹參酮，亦稱總丹參酮，是從中藥丹參中提取的具有抑菌作用的脂溶性菲醌化合物，經(jīng)臨床試用證明治療心絞痛效果顯著，副作用小，為一治療冠心病的新藥。川芎嗪具有抗血小板聚集、擴張小動脈、改善微循環(huán)和腦血流的作用，用于治療冠心病、腦血栓形成等疾病。本研究中應(yīng)用的丹參川芎嗪注射液在臨床治療心腦血管疾病中被應(yīng)用廣泛，是一種由川芎嗪、丹參酮等組成的化學(xué)單體復(fù)方制劑，能夠發(fā)揮抗血小板凝聚、降低血液黏稠度、改善全身微循環(huán)、清除氧自由基、提高內(nèi)源性SOD活性等作用［7］。張麗心等［8］研究顯示，丹參川芎嗪注射液可以通過抑制血管平滑肌鈣離子通道抑制細(xì)胞外的鈣離子進入細(xì)胞內(nèi)，從而舒張大鼠腦基底動脈，并且這種效應(yīng)呈現(xiàn)出濃度依賴性。再灌注試驗表明，川芎嗪可以顯著降低血清中BUN、Scr、β2微球白（β2-MG）、中葉素（IMD）、胱抑素C（Cys C）、成纖維細(xì)胞生長因子23（FGF23）以及尿白蛋白排泄率，同時還能提高腎小球濾過率（GFR）水平及血清中脂聯(lián)素（APN）含量，從而糾正和提升腎臟功能［9］。馬旭等［10］研究顯示，川芎嗪能有效降低血清結(jié)締組織生長因子CTGF與轉(zhuǎn)化生長因子TGF-β1水平，從而提高腎臟尿素氮、血肌酐及肌酐清除率能力，最終改善腎功能。

本研究通過觀察丹參川芎嗪對冠脈造影術(shù)后造影劑對腎臟的影響情況，研究結(jié)果顯示，術(shù)后72 h，治療組Ccr下降值比對照組Ccr下降值明顯減少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示治療組丹參川芎嗪對腎小球濾過率水平有明顯的改善作用，同時治療組Scr均值水平與對照組相比降低明顯，提示腎損傷程度明顯減輕，說明加用丹參川芎嗪對預(yù)防和保護造影劑導(dǎo)致的腎臟損傷方面是有明顯的積極作用的。王睿等［11］發(fā)現(xiàn)造影術(shù)前給予丹參川芎嗪注射液能夠有效抑制血小板的激活，改善術(shù)后心肌血流灌注，降低心肌損傷的發(fā)生。本研究中顯示丹參川芎嗪在臨床改善血液灌注方面是全方位的。

綜上所述，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對丹參川芎嗪注射液的基礎(chǔ)研究，其通過減輕機體的氧化應(yīng)激反應(yīng)等作用機制，能夠有效降低行冠狀動脈造影術(shù)后患者CIN發(fā)生的風(fēng)險，保護腎功能，降低對比劑腎病的發(fā)生率，共同為降低圍手術(shù)期死亡率、改善患者生存質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后發(fā)揮作用。本研究由于存在樣本量偏小、指標(biāo)動態(tài)隨訪時間偏短等影響因素，這均可能會影響統(tǒng)計學(xué)結(jié)果及可信度，只是初步的研究。對于這方面的結(jié)果還有待于更大樣本量研究及更為深入的進一步研究。

［1］中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007（35）：195-206.

［2］Mehran R.Contrast-induced nephmpathy：：definition，epidemiology，and patients at risk［J］.Kidney Int，2006（Suppl100）：S11-S15.

［3］趙鴿，姚民秀.依帕司他輔助治療早期糖尿病腎病的腎功能及氧化應(yīng)激反應(yīng)程度評估［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2017，23（4）：493-497.

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［7］王瑜.丹參川芎嗪注射液的臨床應(yīng)用研究進展［J］.天津藥學(xué)，2015，27（4）：53-55.

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［11］王睿，韓清華，賈永平，等.丹參川芎嗪注射液對不穩(wěn)定型心絞痛患者冠脈介入術(shù)后心肌損傷的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31（7）：889-901.

（編輯：張 凡）

Efficacy of Danshen Chuanxiongqin injection on contrast-induced nephropathy in patients undergoing elective percutaneous coronary intervention

Li Xiao
（Shandong Provincial Committee Party School of Provincial Government of CPC，Jinan Shandong 250014）

Objective：ToinvestigatethepreventiveeffectofDanshenChuanxiongqininjectiononcontrast-induced nephropathy（CIN）in patients undergoing elective percutaneous coronary intervention（PCI）.Methods：158 patients were randomly divided into control group and treatment group.Routine hydration treatment was performed in the two groups，while the treatment group was also treated with Danshen Chuanxiong injection.BUN，Scr and Ccr were detected before and 36 hours，72 hours after coronary angiography in all patients.Meanwhile，the rate of mortality was also observed.Results：At 36 h after surgery，the decreased degree of Ccr and BUN，CRP and the increased degree of Scr of treatment group were less than of control group.At 72 h after surgery，the decreased degree of Ccr and the increased degree of Scr，CRP and BUN of treatment group was less than that of control group（P<0.05）.The prevalence of CIN of control group was higher than that of treatment group（P<0.05）.Conclusion：Application of Danshen Chuanxiongqin injection before coronary angiography could obviously improve the ranal functions of the patients，and significantly decrease the incidence of contrast-induced nephropathy.

contrast-induced nephropathy；Danshen Chuanxiongqin injection；percutaneous coronary intervention

R541.4

A

1671-0258（2017）04-0038-04

國家自然科學(xué)基金面上項目（81273625）

李曉，副主任醫(yī)師，學(xué)士，E-mail：lixiao196403@sina.com