賈 勇,楊得振,董 明,侯俊明

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 ( 咸陽 712000)

△ 通訊作者

腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)規(guī)范化預(yù)防吻合口瘺182例

賈 勇,楊得振,董 明,侯俊明△

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 ( 咸陽 712000)

目的： 探討腹腔鏡規(guī)范化培訓(xùn)和操作對(duì)降低術(shù)后吻合口瘺的重要性。方法: 回顧性分析不同階段由同一組醫(yī)師連續(xù)對(duì)距肛緣5～8 cm的直腸癌患者實(shí)施腹腔鏡下根治術(shù)(LP組)62例及傳統(tǒng)開腹根治術(shù)(OP組)120例，將LP組按我院LP不同發(fā)展階段分為觀察組(較規(guī)范)39例，對(duì)照組(欠規(guī)范)23例，ASA評(píng)分≤2分，術(shù)前均未行放化療及轉(zhuǎn)化治療，比較LP組間及與OP組患者發(fā)生吻合口瘺的差異，分析我院腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的原因及預(yù)防措施。結(jié)果： LP術(shù)組吻合口瘺的發(fā)生率為19.35%(12/62)，其中，觀察組為10.26%(4/39)，對(duì)照組為34.78%(8/23)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；OP術(shù)組為7.5%(9/120)，與LP觀察組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與LP對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:我院腹腔鏡行直腸癌低位前切除術(shù)與開腹手術(shù)相比，吻合口瘺的發(fā)生率有所增加。

應(yīng)用全直腸系膜切除術(shù)(Total mesorectalexcision，TME)行腹腔鏡下低位及超低位直腸前切除治療中低位直腸癌的保肛術(shù)在國(guó)內(nèi)外開展日趨成熟[1],通過分析我院腹腔鏡與開腹兩組術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生情況，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高手術(shù)技能，改善診治水平。

資料與方法

1 一般資料 選擇陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2007年1月至2014年12月間不同階段由同一組醫(yī)師連續(xù)對(duì)距肛緣5～8 cm的直腸癌患者實(shí)施腹腔鏡下根治術(shù)(LP組)62例及傳統(tǒng)開腹根治術(shù)(OP組)120例，LP組男34例，女28例，年齡(62.12±21.23)歲，吻合口距肛緣距離(3.82±1.71)cm。OP組男73例，女47例，年齡(56.82±20.11)歲，吻合口距肛緣距離(3.76±1.89)cm。參照腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南2008版[2]將LP組按我院LP不同發(fā)展階段分為規(guī)法組39例，欠規(guī)范組23例。所有患者ASA評(píng)分≤2分，TNM分期≤3期，術(shù)前均未行放化療及轉(zhuǎn)化治療，兩組患者的一般情況具有可比性(P>0.05)。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法：兩組患者除腹腔鏡下手術(shù)和開腹手術(shù)的因素外，均應(yīng)用TME行低位前切除術(shù)或超低位前切除術(shù)。術(shù)畢常規(guī)通過吻合口放置肛管減壓，均未行預(yù)防性腸造口術(shù)。LP欠規(guī)范組手術(shù)時(shí)間(360±30)min，出血量約(200±50)ml；LP規(guī)范組手術(shù)時(shí)間(240±30)min，出血量約(100±50)ml；OP組手術(shù)時(shí)間(120±30)min。出血量約(100±50)ml。

2.2 吻合口漏的定義和分級(jí)：按國(guó)際直腸癌研究小組(ISREC)[3]2009年將直腸癌術(shù)后吻合口漏的定義。ISREC根據(jù)吻合口漏臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度及所需治療方案將吻合口漏分為3級(jí)①A級(jí)：術(shù)后常無特殊臨床癥狀及體征，僅可能在造口閉合前行影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)漏，可能導(dǎo)致造口閉合延遲，對(duì)術(shù)后治療無影響。②B級(jí)：患者腹膜炎的臨床表現(xiàn)常不典型或較局限，這類患者僅需抗感染及局部引流治療。③C級(jí)：患者有明顯腹膜刺激征和其他腹腔感染的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)糞性腹膜炎，常需急診手術(shù)干預(yù)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件包，定性資料采用χ2檢驗(yàn)及Fisher精確概率法，定量資料采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為有顯著性差異。

結(jié) 果

1 LP組吻合口漏分級(jí)

1.1 LP欠規(guī)范組：2例術(shù)后24h后出現(xiàn)吻合口瘺C級(jí)，行手術(shù)治愈；6例于術(shù)后72h后出現(xiàn)吻合口瘺，其中A級(jí)2例，未行特殊處理自愈，B級(jí)4例，經(jīng)抗感染及雙套管沖洗引流治愈。

1. 2 LP規(guī)范組：1例術(shù)后36h后出現(xiàn)吻合口瘺C級(jí)，行手術(shù)治愈；3例于術(shù)后72h后出現(xiàn)吻合口瘺，其中A級(jí)1例，未行特殊處理自愈，B級(jí)2例，經(jīng)抗感染及雙套管沖洗引流治愈。

2 OP組吻合口漏分級(jí) 1例術(shù)后36h后出現(xiàn)吻合口瘺C級(jí)，行手術(shù)治愈；8例術(shù)后7～12d出現(xiàn)吻合口瘺，其中A級(jí)3例，未行特殊處理自愈；B級(jí)3例，經(jīng)抗感染及雙套管沖洗引流治愈。

3 吻合口瘺發(fā)生率比較 LP術(shù)組吻合口瘺的發(fā)生率為19.35%(12/62)，其中，觀察組為10.26%(4/39)，對(duì)照組為34.78%(8/23)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；OP術(shù)組為7.5%(9/120)，與LP觀察組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與LP對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口漏是直腸癌術(shù)后最重要的并發(fā)癥，是術(shù)后發(fā)生其他并發(fā)癥和死亡的主要原因，也是醫(yī)療糾紛的焦點(diǎn)。近年來腹腔鏡技術(shù)在直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛，多個(gè)大型臨床中心研究結(jié)果表明：腹腔鏡直腸癌手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較未增加術(shù)后吻合口漏。歐洲COLOR 11臨床試驗(yàn)研究結(jié)果表明[4]：直腸癌根治術(shù)后吻合口漏發(fā)生率，腹腔鏡組與開腹手術(shù)組分別為12．58%(58/461)和10．42%(25/240)，兩者比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本組臨床分析顯示OP術(shù)組與LP較規(guī)范組比較，吻合口漏的發(fā)生率亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

從我們的臨床分析結(jié)果中顯示LP術(shù)組吻合口瘺的發(fā)生率為19.35%(12/62)，其中，LP規(guī)范組為10.26%(4/39)，LP欠規(guī)范組為34.78%(8/23)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；OP術(shù)組為7.5%(9/120)，與LP欠規(guī)范組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因除了共有的高齡、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良、腫瘤下緣與肛緣距離≤5 cm等危險(xiǎn)因素外，主要問題考慮可能在于：①學(xué)習(xí)曲線短，操作不規(guī)范，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。②缺乏經(jīng)驗(yàn)，腔鏡下解剖認(rèn)識(shí)延續(xù)開放手術(shù)習(xí)慣，解剖標(biāo)志及層面不清晰，導(dǎo)致術(shù)時(shí)延長(zhǎng)，出血增加，臨近組織副損傷增加；術(shù)中腸管裸化程度把握不佳，要么裸化長(zhǎng)度超過切割范圍，吻合時(shí)缺血區(qū)無法完整切割；要么裸化系膜不充分，導(dǎo)致吻合時(shí)釘合不充分；游離結(jié)腸脾曲不夠，吻合口存在張力等。③腔鏡下切割縫合器和吻合器選擇使用不當(dāng)，型號(hào)過大容易造成組織撕裂，型號(hào)過小會(huì)使吻合不全。④對(duì)預(yù)防性腸造口的自身認(rèn)識(shí)及宣教意識(shí)缺乏。

綜合以上自身問題，熟練掌握腔鏡下各種器械的使用，使操作過程規(guī)范化、程序化，從而縮短手術(shù)時(shí)間，減少副損傷及出血。

[1] 鄭民華,腹腔鏡手術(shù)-結(jié)直腸癌根治性手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn) [J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012,32(9)：731-733.

[2] 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)腹腔鏡外科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南(2008版)[J].中華胃腸外科雜志，2009,12(3)：310-312.

[3] 池 畔，陳致奮.直腸癌術(shù)后吻合口漏的診斷與治療進(jìn)展[J].中華消化外科雜志，2014,13(7)：584-590.

[4] Vander PMH，Haglind E，Cuesta MA，etal．Laparoscopic ver-SUS open surgery for rectal cancer(COLOR U)：short-term out-comes of a randomised，phase 3 trial[J]．Lancet Oncol，2013，14(3)：210-218．

(收稿：2016-08-17)

直腸腫瘤/外科學(xué) 腹腔鏡 @吻合口瘺

R735.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.04.046