邵 淵， 毛 凡 ，白艷霞，張少強，李白芽，岳 媛△

1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院(西安710061),2.陜西省山陽縣醫(yī)院 (山陽726400)

沿面神經(jīng)總干順行解剖面神經(jīng)在腮腺淺葉切除術(shù)中臨床意義*

邵 淵1， 毛 凡2，白艷霞1，張少強1，李白芽1，岳 媛1△

1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院(西安710061),2.陜西省山陽縣醫(yī)院 (山陽726400)

目的：探討腮腺淺葉切除術(shù)中沿面神經(jīng)總干順行解剖面神經(jīng)方法的手術(shù)效果。方法：對我院收治的50例腮腺包塊患者行腮腺包塊及淺葉切除術(shù)，所有患者術(shù)中均采用經(jīng)面神經(jīng)總干順行解剖的方法解剖面神經(jīng)，游離腮腺淺葉并切除，分析手術(shù)效果。結(jié)果：50例患者術(shù)中均經(jīng)主干游離面神經(jīng)， 3例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度面癱癥狀，3月內(nèi)均完全恢復(fù)，1例患者出現(xiàn)腮腺瘺，3周后恢復(fù)，無耳垂麻木、面部畸形等并發(fā)癥，無腫瘤復(fù)發(fā)病例。結(jié)論：沿面神經(jīng)總干順行解剖面神經(jīng)分支的方法解剖標志清晰、解剖路徑順暢、切除腮腺包塊徹底，是一種較好的減少面神經(jīng)損傷的手術(shù)方式。

腮腺包塊是臨床上常見的疾病，術(shù)中須解離面神經(jīng)并連同腮腺淺葉一并切除，根據(jù)病理結(jié)果決定進一步的治療方案，在腮腺淺葉切除的過程中面神經(jīng)的處理是其關(guān)鍵的步驟[1]，如何能夠減少面神經(jīng)的損傷是醫(yī)患雙方共同關(guān)注的問題。本科自2009年6月至2012年6月開展了50例腮腺淺葉切除手術(shù)，術(shù)中自面神經(jīng)主干順行游離的方式顯露面神經(jīng)，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 50例腮腺包塊患者中，男性31例，女性19例；年齡27～69歲，平均年齡41.6歲；腮腺包塊直徑小于2 cm的14例，2～4 cm的25例，大于4 cm的11例。術(shù)后病理結(jié)果：多形性腺瘤的27例，腺淋巴瘤11例，肌上皮瘤4例，嗜酸性淋巴肉芽腫3例，淋巴上皮瘤5例。腫瘤生長區(qū)域位于耳前區(qū)28例，耳垂下區(qū)22例。所有患者局部腫物均未侵犯腮腺咬肌筋膜，術(shù)前無面癱癥狀發(fā)生。

2 術(shù)前檢查 患者術(shù)前均行頜面腮腺區(qū)CT檢查，報告良性腫瘤的37例，6例報告囊性腫瘤，7例性質(zhì)不能確定，所有患者均行腮腺區(qū)B型超聲檢查。

3 手術(shù)方法 手術(shù)均在全麻下進行，切口采用常規(guī)耳周區(qū)“S”形切口，上端達耳屏前區(qū)，下端繞過下頜角距下頜緣2～3 cm平行切開。切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，沿腮腺咬肌筋膜淺層翻瓣后固定皮瓣，直接暴露腮腺手術(shù)區(qū)域。保留耳大神經(jīng)后支，分離胸鎖乳突肌前緣并向后牽拉，游離腮腺上緣及后緣并向前下牽拉，在二腹肌后腹于外耳道骨壁交界處范圍，以外耳道軟骨三角突為標志向前下1 cm尋找面神經(jīng)主干，沿面神經(jīng)主干淺面分離顳面干和頸面干，用血管鉗在面神經(jīng)表面掀起并上抬腮腺組織，形成“腮腺組織橋”。根據(jù)腮腺包塊的位置、大小設(shè)計腮腺組織切除范圍，選擇性游離面神經(jīng)的分支。如腫物位于腮腺前區(qū)，腮腺導管水平以上，則沿顳面干順行解剖顳支、顴支、上頰支全段，距瘤體邊緣2 cm以上逐段切除腮腺淺葉，結(jié)扎斷端，解剖此區(qū)域范圍內(nèi)的面神經(jīng)下頰支、下頜緣支近頸面干部分。如腫物位于耳垂下區(qū)腮腺導管水平以下，則需全程解剖面神經(jīng)頸面干、游離下頰支、下頜緣支、頸支全長，結(jié)扎面后靜脈，根據(jù)腫物的切除范圍游離部分顳面干分支，將腮腺包塊及鄰近腮腺淺葉一并切除，根據(jù)病理結(jié)果決定進一步手術(shù)方式?？谇恍迯?fù)膜覆蓋術(shù)區(qū)并固定，置放硅膠負壓引流管，縫合皮下組織及皮膚，術(shù)區(qū)常規(guī)加壓包扎。

4 術(shù)后隨訪 全部患者隨訪時間最短為2年，最長5年2個月。隨訪指標：面癱、耳垂麻木、面部畸形、病變復(fù)發(fā)等。

5 術(shù)后評價標準

5.1 面癱:輕度：可閉眼，鼻唇溝輕度變淺，安靜時無口角偏斜；中度：鼻唇溝變淺較明顯，安靜時可見輕度口角偏斜，額紋減輕；重度：鼻唇溝消失，額紋消失，不能閉眼，口角嚴重偏斜。

5.2 復(fù)發(fā)：術(shù)后3月、6月、12月復(fù)查CT或MRI，以后每年復(fù)查一次，根據(jù)檢查影像學結(jié)果確定有無復(fù)發(fā)。

5.3 面部畸形：輕度：面部對稱，患側(cè)較健側(cè)可見輕度凹陷畸形；中度：面部基本對稱，患側(cè)較健側(cè)可見明顯凹陷畸形；重度：面部明顯不對稱，患側(cè)嚴重凹陷畸形。

結(jié) 果

50例患者術(shù)中均完整游離面神經(jīng)全段，2例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度面癱癥狀，1例患者出現(xiàn)中度面癱癥狀，及時給予擴血管藥物、激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，3月內(nèi)面癱均完全恢復(fù)，1例患者出現(xiàn)腮腺瘺，3周后恢復(fù)。無耳垂麻木、面部畸形等并發(fā)癥，全組患者術(shù)后隨訪中無復(fù)發(fā)病例。

討 論

腮腺位于耳周區(qū)，由頸深筋膜形成的筋膜鞘所包繞，臨床上以面神經(jīng)為界分為淺、深兩葉。80%的腮腺良性腫瘤位于淺葉，腫瘤組織缺乏完整包膜，與鄰近正常組織無明顯界限，對于腮腺多形性腺瘤等病變，如行單純腫瘤切除，術(shù)后的復(fù)發(fā)率可達10%～45%[2]，術(shù)中完整切除瘤體及鄰近安全范圍內(nèi)的腮腺淺葉對防止腫瘤的復(fù)發(fā)有重要的意義，目前對于腮腺良性腫瘤手術(shù)方式的選擇及安全邊緣范圍等問題國內(nèi)外仍存在較大的爭議[3-4]。

在腮腺淺葉切除的手術(shù)中，最為重要的步驟是面神經(jīng)主干及分支的解剖和保護，對于腮腺良性腫瘤，瘤體并不直接侵犯面神經(jīng)，但多數(shù)神經(jīng)的分支存在不同程度的粘連，術(shù)中應(yīng)完全解離瘤體周圍面神經(jīng)分支而避免面癱的發(fā)生。據(jù)報道，即使完整保留面神經(jīng)結(jié)構(gòu)的接受腮腺手術(shù)的患者，約25%～50%[5]出現(xiàn)程度不等的面癱。術(shù)中過多的分離、牽拉破壞面神經(jīng)外血管系導致神經(jīng)局部缺血、超微結(jié)構(gòu)破壞與其有明顯的相關(guān)性。因此，術(shù)中面神經(jīng)解剖路徑的順暢、減少神經(jīng)的機械性微損傷對于防止其功能的受損至關(guān)重要。

目前在腮腺手術(shù)中面神經(jīng)的解剖主要選用兩種方式：①從末梢到主干的方式，即從腮腺前緣尋找面神經(jīng)顴支、頰支或從下頜緣尋找面神經(jīng)下頜緣支逆向分離至主干，再由主干順行尋找面神經(jīng)其他分支以完成腮腺淺葉的游離。②從面神經(jīng)主干到末梢順行解剖面神經(jīng)，以外耳道軟骨三角突為標志，分離腮腺后緣，牽拉胸鎖乳突肌和二腹肌后腹后在外耳道軟骨三角突前下1cm尋找主干，沿主干分離顳面干、頸面干，根據(jù)腫瘤的部位解剖相關(guān)的面神經(jīng)分支。

本組患者均采用沿面神經(jīng)總干順行解剖的方法進行，在手術(shù)中，因面神經(jīng)出莖乳孔主干較粗、解剖位置恒定而較易尋找，所以手術(shù)時間較短。而面神經(jīng)的損傷與其在術(shù)中暴露的時間有顯著的關(guān)系，隨時間的延長變性率增加[6]。從主干向分支解剖，多數(shù)不需要過分剝離面神經(jīng)的分支，而且不易變動面神經(jīng)分支的固有位置，從而減少了面神經(jīng)的裸露時間，降低了手術(shù)后暫時性面癱的發(fā)生率[7]。順行入路在腮腺淺葉過程中還具有視野廣闊，出血少，創(chuàng)傷小等優(yōu)點，對于腮腺瘤體與面神經(jīng)分支粘連的病例中，可清晰的將面神經(jīng)分支小心分離而避免損傷，缺點是如面神經(jīng)主干處造成損傷，可使面神經(jīng)功能的完全喪失。但相比從末梢到主干的逆行方式解剖面神經(jīng)的方法，仍具有諸多優(yōu)勢。而自末梢逆向解剖面神經(jīng)的方法中，常因面神經(jīng)周圍各分支細小且解剖位置難以恒定從而造成神經(jīng)或周圍伴行小血管損傷，增加術(shù)后發(fā)生面癱的概率。如從面神經(jīng)頰支起始，因其解剖變化較大，神經(jīng)末梢與總干相比對機械性刺激更加敏感，如過多的觸碰、牽拉即可損傷。下頜緣支較細，分支較多，稍微的牽拉也可致其損傷[8]，目前研究證實，急性面神經(jīng)損傷可導致神經(jīng)被膜的纖維變性、軸突水腫或壞死、神經(jīng)脫髓鞘改變及神經(jīng)內(nèi)壓增高[9]，從而引發(fā)術(shù)后的面癱發(fā)生。目前國內(nèi)醫(yī)師對兩種手術(shù)路徑的選擇仍存在爭論。

本組50例患者中，均采取順行解剖面神經(jīng)方法進行，未發(fā)生面神經(jīng)主干及分支損傷的情況，術(shù)中均成功解離面神經(jīng)全段及其分支， 2例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度面癱癥狀，1例患者出現(xiàn)中度面癱癥狀，及時給予擴血管藥物、激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，3月內(nèi)面癱均完全恢復(fù)。1例患者出現(xiàn)腮腺瘺，3周后恢復(fù)。無耳垂麻木、面部畸形等并發(fā)癥，全組患者術(shù)后隨訪中無復(fù)發(fā)病例。從本文的臨床結(jié)果看來，經(jīng)面神經(jīng)總干順行解剖分支的手術(shù)方式是一種較好的減少面神經(jīng)損傷的手術(shù)方式，其臨床病例數(shù)目還有待于進一步擴大，遠期療效還需要更多的研究進行證實。

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(收稿：2016-07-18)

The clinical significance of the positive way facial nerve dissection method alongside the general stem in the shallow lobe parotidectomy

Shao Yuan,Mao Fan,Bai Yanxia,et al

Xi,an Jiaotong University the First Affiliated Hospital(Xi,an 710061)

Objective：To discuss the shallow lobe parotidectomy operation effect with the posive way facial nerve dissection method alongside the general stem.Method:To hold the parotid gland lump and shallow lobe parotidectomy for the 50 cases of the parotid gland lump ,all the patients underwent the posive way facial nerve dissection method alongside the general stem to separated the parotid shallow lobe and analysed the operation effect.Results: 50 patients facial nerve all be successfully separated through the positive way method,3 cases occurred slight facial paralysis symptom and recovered completely with 3 months,1 patient occurred parotid gland fistula sumptom and recovered with 3 weeks,without the ear lobe numbness、facial malformation complication occurred,without recurred cased during the follow-up period.Conclusion: The positive way facial nerve dissection method alongside the general stem in the shallow lobe parotidectomy show many advantages such as clear anatomical token、fluent anatomical tract、completely resection about the parotid gland lump,the method is a kind of good way that reduce the facial nerve injury incidence.

@Superficial lobe of parotid gland Surgery Facial nerve

@腮腺淺葉 外科學 面神經(jīng)

R322.8

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.04.020

*陜西省科技攻關(guān)頂目(2014K11-01-01-09)

△通訊作者