馬 騰，王 謙，路 遙，孫 亮，李 忠，張 堃，陳靜宏

1.西安交通大學(xué)附屬西安市紅會(huì)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科(西安710054), 2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院(西安710061)

小“T”形鎖定鋼板治療Letenneur I型Hoffa骨折的臨床療效觀察*

馬 騰1，王 謙1，路 遙1，孫 亮1，李 忠1，張 堃1，陳靜宏2

1.西安交通大學(xué)附屬西安市紅會(huì)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科(西安710054), 2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院(西安710061)

目的：探討應(yīng)用小“T”形鎖定鋼板治療LetenneurI型Hoffa骨折的臨床療效與后期功能評(píng)價(jià)。方法：對(duì)25例Letenneur I型Hoffa骨折的患者資料進(jìn)行回顧性分析。術(shù)前均對(duì)患者雙膝關(guān)節(jié)行影像學(xué)檢查；使用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分表進(jìn)行傷前評(píng)分。手術(shù)均采用切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定。術(shù)后前3個(gè)月及半年、1年進(jìn)行復(fù)查，觀察骨折愈合情況。末次隨訪時(shí)對(duì)患膝再次進(jìn)行Lysholm評(píng)分評(píng)估患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果:25例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月(平均17.4個(gè)月)，骨折全部愈合，愈合平均時(shí)間為5.9個(gè)月。無(wú)感染、骨不連及內(nèi)固定失效等并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)傷前、愈后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論:對(duì)于Letenneur I型Hoffa骨折的患者，應(yīng)用小“T”形鎖定鋼板固定取得了很好的治療效果。

Hoffa[1]首先詳細(xì)報(bào)告并描述股骨髁后方冠狀位骨折，并將此類(lèi)骨折命名為 Hoffa 骨折。我們對(duì)2009年7月至2015年7月收治的25例Letenneur I型Hoffa骨折患者資料進(jìn)行回顧性分析，均采用小“T”形鎖定鋼板固定，并取得了較好的臨床療效，報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 本研究共納入25例患者，男 17 例，女8例，年齡為17～76歲，平均43.1歲。致傷原因：摔傷18例，交通傷7例。術(shù)前X線及CT檢查其影像學(xué)描述均滿足累及整個(gè)后髁并平行股骨后側(cè)皮質(zhì)的垂直骨折，即：Letenneur I型。單純外側(cè)髁10例，單純內(nèi)側(cè)髁4例，雙髁11例。合并脛骨平臺(tái)骨折4例，前叉韌帶損傷3例。受傷至手術(shù)時(shí)間為2～6d，平均為3.1d。

2 手術(shù)方法 神經(jīng)阻滯+全身麻醉生效后，患者采取仰臥位手術(shù)體位，常規(guī)消毒、鋪巾，視骨折部位選取相應(yīng)切口，外側(cè)Hoffa入路取股骨遠(yuǎn)端髕旁入路，內(nèi)側(cè)Hoffa入路取股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)入路，雙髁Hoffa取上述兩個(gè)聯(lián)合入路，每側(cè)長(zhǎng)度平均約15 cm(12～18 cm)，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及筋膜，外側(cè)切開(kāi)髂脛束后將骨外側(cè)肌向前內(nèi)翻起，打開(kāi)關(guān)節(jié)囊、清理血凝塊、顯露骨折部位，直視下骨折復(fù)位成功后，用細(xì)克氏針臨時(shí)維持復(fù)位，使用小直T或斜T鎖定接骨板在側(cè)方進(jìn)行固定，固定時(shí)使T型接骨板的頭端對(duì)髁部固定，尾端固定于股骨干骺端，固定完成后側(cè)位像呈現(xiàn)倒“T”狀，固定髁部的螺釘注意不要進(jìn)入髁間窩，固定完成后移除臨時(shí)固定克氏針，被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，檢查骨折穩(wěn)定性。內(nèi)側(cè)入路由股內(nèi)側(cè)肌和縫匠肌間隙進(jìn)入，將股內(nèi)側(cè)肌向外側(cè)推起，屈膝90°顯露骨折端，臨時(shí)及終末固定方式同外側(cè)。關(guān)閉切口前使用C臂透視，判斷骨折復(fù)位及內(nèi)固定情況，確定滿意后沖洗傷口，留置單側(cè)或雙側(cè)單根引流管，逐層關(guān)閉切口。

3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染24～48 h ，術(shù)后引流量小于20ml后拔除引流管。拔除引流管后患肢置于CPM 機(jī)上行持續(xù)被動(dòng)活動(dòng) ，配合股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉及踝關(guān)節(jié)背伸 、跖屈活動(dòng)。對(duì)術(shù)前發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形患者待術(shù)后傷口引流停止，無(wú)明顯血性滲出后再繼續(xù)給予藥物溶栓、抗凝治療，在此之前僅給予物理預(yù)防。術(shù)后復(fù)查若無(wú)深靜脈血栓形成，其治療方式同前；若術(shù)后復(fù)查出現(xiàn)深靜脈血栓，則以腘靜脈為分界線給予不同治療，具體同術(shù)前出現(xiàn)深靜脈血栓治療方式。拔除引流管后行影像學(xué)檢查，2周后傷口拆線。術(shù)后前3個(gè)月每月門(mén)診復(fù)查1次，3個(gè)月后每3～6個(gè)月門(mén)診復(fù)查1次，1年后每6～12個(gè)月門(mén)診復(fù)查1次。X線片或CT片示骨痂形成后才允許患肢部分負(fù)重，X線片或CT片示骨折斷端愈合后才允許患肢完全負(fù)重。

4 觀察指標(biāo) 用鎖定接骨板固定后患者切口愈合情況，骨生長(zhǎng)情況，并發(fā)癥(內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂、骨不連、深部感染)發(fā)生情況，骨折愈合時(shí)間，在患者入院及末次復(fù)查時(shí)采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能，得分越高，所代表的功能損害越輕，膝關(guān)節(jié)功能越好。

結(jié) 果

25例患者術(shù)后獲12～24個(gè)月(平均17.4個(gè)月)。本組所有患者傷口于術(shù)后2周拆線，均甲級(jí)愈合。術(shù)后無(wú)感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3個(gè)月患者影像片示骨折端處有明顯連續(xù)性骨痂通過(guò)，鎖定鋼板位置正常。術(shù)后6個(gè)月鎖定鋼板位置正常、牢靠，未出現(xiàn)退釘、松動(dòng)、斷裂等，骨折端達(dá)影像學(xué)骨性愈合。所有患者骨折端于術(shù)后3～6個(gè)月，平均5.9個(gè)月達(dá)影像學(xué)骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)，未出現(xiàn)骨不連、再骨折等并發(fā)癥。

所有患者膝關(guān)節(jié)功能及生活影響不明顯。傷前膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分平均為(99.3±0.5)，末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分平均為(97.9±3.7)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.875，P>0.05)。

討 論

1 Hoffa骨折治療的難點(diǎn)及現(xiàn)狀 Hoffa骨折系膝關(guān)節(jié)內(nèi)的不穩(wěn)定性骨折，其由于涉及到膝關(guān)節(jié)股骨側(cè)負(fù)重關(guān)節(jié)面，故而精確的解剖復(fù)位及骨折塊穩(wěn)定、牢靠的固定，有利于膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，減少關(guān)節(jié)強(qiáng)直、病殘率等并發(fā)癥的發(fā)生。目前使用的拉力螺釘技術(shù)可實(shí)現(xiàn)骨折斷端的絕對(duì)穩(wěn)定，該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是能夠使斷端最大面積的加壓接觸，利于愈合，然而，該技術(shù)存在的最大弊端在于螺釘方向與骨折移位方向垂直，在早期進(jìn)行功能鍛煉時(shí)骨折塊發(fā)生再次移位的概率較高，王謙等[2]研究發(fā)現(xiàn)螺釘固定后骨折發(fā)生不愈合及再移位證明了這一點(diǎn)。此外，使用拉力螺釘無(wú)論從前向后或從后向前均不可避免的需要破壞股骨髁關(guān)節(jié)軟骨，以達(dá)到埋頭效果，使釘尾不撞擊髕骨或脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面，確保膝關(guān)節(jié)的平滑性。

2 鎖定鋼板治療此類(lèi)骨折的優(yōu)點(diǎn) 有文獻(xiàn)報(bào)道[3]：鎖定加壓鋼板與外側(cè)骨皮質(zhì)之間存在一定空隙，對(duì)外骨膜的血供影響小，從而減少了對(duì)骨折端血供的影響，更有利于骨折愈合。此外，還有學(xué)者報(bào)道[4]：鎖定加壓鋼板術(shù)后內(nèi)固定穩(wěn)定、并發(fā)癥少、適應(yīng)證廣，能夠有效地改善患者的生活質(zhì)量，尤其適用于骨質(zhì)疏松的老年患者。我們應(yīng)用鎖定接骨板治療這25例Letenneur I型Hoffa骨折患者，對(duì)于其治療優(yōu)點(diǎn)得出了相似的結(jié)論，即：①在鎖定孔不被破壞的情況下可最大限度的使其形狀與股骨匹配；②塑形后即使不能夠完全匹配也不影響其對(duì)骨折固定的穩(wěn)定性、把持性。

綜上所述，我們認(rèn)為對(duì)于Letenneur I型Hoffa骨折患者，對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位后使用小“T”形鎖定接骨板固定，是一種簡(jiǎn)單、有效的方法。但本研究的不足之處在于病例樣本數(shù)較少，不能大樣本的進(jìn)行深度分析研究，這是后期我們所需要再積攢病例進(jìn)行改進(jìn)之處。

[1] Hoffa A. The first treatment for bone fractures and dislocations. From the series on First Medical Treatment occasioned by the Central Committee for Medical Educa‐tion in Prussia (Winter Semester 1904-05)[J]. Z Arztl Fortbild Qualitatssich,2001,95(3):229-30.

[2] 王 謙,倪建龍,王坤正.Hoffa骨折手術(shù)治療6例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2013, 42(11): 1503-1504.

[3] 韓俊柱, 尹宗生, 耿春輝, 等. 經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折[J].中國(guó)矯形外科雜志,2011,19(6): 468-470.

[4] 郭三忠. 鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27(2):141-142.

(收稿：2016-12-15)

*陜西省社會(huì)發(fā)展科技攻關(guān)項(xiàng)目(2015SF116)

骨折 骨折固定術(shù), 內(nèi) @小“T”形鎖定鋼板

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A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.04.047