杜紹楠，景治濤，關(guān) 舒，劉 志

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(沈陽110001)

小兒蛛網(wǎng)膜囊腫伴硬膜下血腫9例病例分析*

杜紹楠，景治濤，關(guān) 舒，劉 志△

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(沈陽110001)

目的：探討兒童蛛網(wǎng)膜囊腫合并硬膜下血腫的發(fā)病機(jī)制、影像學(xué)表現(xiàn)及治療方案。方法：回顧性分析9例我院收治年齡17歲以下經(jīng)影像學(xué)診斷為蛛網(wǎng)膜囊腫合并硬膜下血腫患者，根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)，選取不同的治療方案。結(jié)果：2例經(jīng)局麻鉆孔引流術(shù)、二期開顱囊腫清除術(shù)，7例患兒開顱血腫、囊腫清除術(shù)，術(shù)后均恢復(fù)良好，囊腫消失無復(fù)發(fā)。結(jié)論：兒童患者中蛛網(wǎng)膜囊腫合并出血較為少見，蛛網(wǎng)膜囊腫與非創(chuàng)傷性硬膜下血腫的發(fā)生密切相關(guān)，綜合患兒個體的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征選取不同的治療方案是治療此疾病的關(guān)鍵，進(jìn)一步深入研究硬膜下血腫與蛛網(wǎng)膜囊腫的關(guān)系及病因?qū)W機(jī)制將有助于此類疾病的治療。

蛛網(wǎng)膜囊腫(Arachnoid Cyst，AC)是一種兒童較為常見的先天性神經(jīng)外科疾病，是由于蛛網(wǎng)膜先天性發(fā)育畸形所導(dǎo)致的良性顱內(nèi)占位病變，大多數(shù)患者無癥狀，多為體檢或伴有其他疾病時檢查所發(fā)現(xiàn)，少數(shù)病人可在顱腦外傷作用下或自發(fā)出現(xiàn)囊腫破裂伴發(fā)出血形成硬膜下血腫，此種疾病在兒童中更為少見，此類患兒在臨床診斷、手術(shù)方式、預(yù)后等方面與單純急性或慢性硬膜下血腫有所不同。

資料與方法

1 一般資料 采用我院2011年4月至2016年4月期間收治的經(jīng)CT或MR檢查診斷為蛛網(wǎng)膜囊腫合并硬膜下血腫患兒共9例，其中男性8例，女性1例。其中3例有明確外傷史，外傷時間在5～50 d，患兒均在傷后即出現(xiàn)癥狀，但并沒有及時完善檢查及治療。余6例患兒均經(jīng)詳細(xì)詢問病史后否認(rèn)外傷史，且均以頭痛起病，發(fā)病至檢查診斷時間分別為7，14,15,30,60 d。

2 影像學(xué)表現(xiàn) 全部患者入院后均經(jīng)CT和MRI檢查顯示蛛網(wǎng)膜囊腫位于顳極者8例，額部1例，硬膜下血腫位置與囊腫位置均為同側(cè)(其中左側(cè)7例，右側(cè)2例)，其中4例經(jīng)CT平掃后可顯示相應(yīng)位置低密度囊性占位病變，另5例經(jīng)MRI平掃后顯示硬膜下血腫合并蛛網(wǎng)膜囊腫。6例患者M(jìn)RI顯示囊腫呈長T1短T2信號的囊性影像，3例患者M(jìn)RI顯示囊腫呈等或短T1長T2信號，提示囊內(nèi)出血，可通過囊腫壁與硬膜下之間的界限加以確診。

3 臨床表現(xiàn) 全9例患者既往體健，其中8例以頭痛為首診，1例以走路不穩(wěn)為主要變現(xiàn)，入院后詳細(xì)詢問病史，其中4例有嘔吐病史，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐呈非噴射狀；4例伴有對側(cè)肢體活動差或發(fā)麻的癥狀，相應(yīng)肢體深淺感覺良好；2例患者出現(xiàn)頭痛進(jìn)行性加重伴有言語不清的情況，聲音無嘶啞，其中1例伴有飲食嗆咳；2例患者出現(xiàn)癲癇的癥狀，自服抗癲癇藥物控制不佳。

結(jié) 果

全部患者中，2例患者病情較重，急診行硬膜下血腫鉆孔沖洗引流術(shù)降低顱內(nèi)壓力，術(shù)后經(jīng)抗炎對癥治療，密切關(guān)注患兒神經(jīng)體征變化，后予以二期行開顱囊腫摘除術(shù)，術(shù)后完全好轉(zhuǎn)，無并發(fā)癥出現(xiàn)，分別于術(shù)后3～6 d內(nèi)出院，隨訪其中1例出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)積極抗炎治療后好轉(zhuǎn)；7例患者行相應(yīng)位置開顱血腫清除、囊腫清除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，并于6～9 d內(nèi)出院，隨訪程中發(fā)現(xiàn)1例出院后1個月顱內(nèi)感染再次入院治療；在3例囊內(nèi)型出血患者中，全科討論后均經(jīng)開顱手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪復(fù)查無復(fù)發(fā)，均能正常工作、學(xué)習(xí)、生活。

討 論

蛛網(wǎng)膜囊腫合并慢性硬膜下血腫在兒童中非常少見。此疾病早在 1971 年就被 Robinson 提出，后續(xù)病例報(bào)道也相對少見，Mori等[1]指出在年齡相對較小的患者中，蛛網(wǎng)膜囊腫是患硬膜下血腫的高危因素，但是其具體詳細(xì)的發(fā)病原因機(jī)制尚未明確，現(xiàn)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[2-3]，硬腦膜下邊界細(xì)胞可在顱腦外傷或腦脊液沖擊等其他刺激因素作用下，蛛網(wǎng)膜囊腫內(nèi)壓力發(fā)生變化，囊壁周圍橋靜脈破裂出血后，囊壁發(fā)生炎癥反應(yīng),形成肉芽組織的包裹外膜,而受累血管在多種細(xì)胞因子參與下反復(fù)的凝血出血導(dǎo)致邊界細(xì)胞持續(xù)增生,新膜不斷形成,進(jìn)而形成慢性硬膜下血腫。我院從2011年4月至2016年4月期間住院患者中診斷為蛛網(wǎng)膜囊腫病例173例，其中合并硬膜下血腫患者9例，其中3例可追溯硬膜下積液病史，證實(shí)了此種觀點(diǎn)的合理性。此外，我們在4例患兒手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)，在外層囊腫壁與硬腦膜之間存在廣泛的微小的連接血管，撕裂這些血管的過程中會有小范圍的滲血。進(jìn)一步深入研究硬膜下血腫與蛛網(wǎng)膜囊腫的關(guān)系及病因?qū)W機(jī)制將成為治療此類疾病的關(guān)鍵所在。

CT可作為此疾病的首選檢查，但MRI是診斷硬膜下血腫是否與蛛網(wǎng)膜囊腫相關(guān)的必不可少的檢查項(xiàng)目，尤其對于較小的位于中顱窩底的蛛網(wǎng)膜囊腫，CT檢查容易造成偽影，MRI可清楚的顯示出囊腫與血腫之間的界限，可提高診斷的準(zhǔn)確性。MRI是蛛網(wǎng)膜囊腫合并硬膜下血腫患者術(shù)前必不可少的檢查，許多學(xué)者認(rèn)為，小兒蛛網(wǎng)膜囊腫即便不受創(chuàng)傷或輕微的外傷也容易引起血腫，那么我們是否可以考慮將MRI檢查作為已診斷為小兒蛛網(wǎng)膜囊腫患者的常規(guī)復(fù)查隨診篩查項(xiàng)目，尤其對于經(jīng)常從事體育運(yùn)動的兒童。在診療過程中更應(yīng)當(dāng)注意小兒無外傷性硬膜下血腫是否合并先天性蛛網(wǎng)膜囊腫的可能。

對于蛛網(wǎng)膜囊腫合并慢性硬膜下血腫患者，保守治療效果并不理想，應(yīng)優(yōu)先考慮手術(shù)治療[4]，現(xiàn)并沒有指南明確規(guī)定此疾病的手術(shù)適應(yīng)證，但手術(shù)方案應(yīng)該根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)資料進(jìn)行合理選擇，結(jié)合患者病情從嚴(yán)把握手術(shù)指正，尤其對于兒童患者。具體的個性化手術(shù)方案我們采用梅文忠等學(xué)者[5]的基本原則。在我們所整理的患者中，2例患兒急診入院CT提示硬膜下血腫導(dǎo)致中線移位明顯，癥狀較重，完善MRI檢查后優(yōu)先予以鉆孔引流術(shù)解除硬膜下血腫占位效應(yīng)，術(shù)后密切關(guān)注患者生命體征，復(fù)查囊腫并無縮小，病情不平穩(wěn)且癥狀有進(jìn)行性加重趨勢，伴有癲癇、嘔吐等，全科討論后予以開顱囊腫摘除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)較好。7例患兒入院后完善術(shù)前檢查，均行相應(yīng)位置開顱血腫清除、囊腫清除術(shù)，積極處理術(shù)后并發(fā)癥，患者均恢復(fù)較好，復(fù)查囊腫均無復(fù)發(fā)，均能正常工作、學(xué)習(xí)、生活。

簡而言之，小兒蛛網(wǎng)膜囊腫合并硬膜下血腫是可診斷可治療的疾病。在臨床工作當(dāng)中，當(dāng)年輕患者CT提示硬膜下血腫且無明確外傷史應(yīng)首先考慮合并蛛網(wǎng)膜囊腫可能性，早期的準(zhǔn)確診斷對此疾病的治療和預(yù)后有著重大的意義。

[1] Mori K,Yamamoto T, Horinaka N,etal. Arachnoid cyst is a risk factor for chronic subdural hematoma in juveniles: twelve cases of chronic subdural hematoma associated with arachnoid cyst[J].J Neurotrauma,2002,19:1017-1027.

[2] Shim YS．Park CO，Hyun DK．etal．What are the causative factors for a slow，progressive enlargement of a chronic subdural hematoma[J]? Yonsei Med J,2007，48：210-217．

[3] Hong HJ，Kim YJ，Yi HJ，etal. Role of angiogenic growth factors and inflammatory cytokine on recurrence of chronic subdural hematoma[J].Surg Neurol，2009，71：161-165．

[4] 王科大,趙繼宗,李京生.蛛網(wǎng)膜囊腫合并慢性硬膜下血腫臨床分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(7):460-463 .

[5] 梅文忠，黃建煌，陳劍舞，等.小兒中顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫合并慢性顱內(nèi)血腫的個體化外科治療策略[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，49(2)：116-119.

(收稿：2016-10-22)

*遼寧省百千萬人才工程資助項(xiàng)目(遼百千萬立項(xiàng)[2015]42號)

蛛網(wǎng)膜囊腫/并發(fā)癥 血腫，硬膜下 神經(jīng)影像 兒童

R739.45

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.04.005

△通訊作者