張磊，熊俊

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 1. 急診外科 2. 肝膽外科，湖北 武漢 430022）

肝血管瘤（hepatic hemangioma）是臨床常見的肝臟良性腫瘤之一，其發(fā)病率為0.4%～7.3%[1-2]，多為單發(fā)，也可多發(fā)，約占10%，可發(fā)生于任何年齡段，女性多見[3]。大多數(shù)患者無自覺癥狀，多為常規(guī)體檢行超聲或CT檢查中發(fā)現(xiàn)。本病發(fā)展緩慢，主要表現(xiàn)為良性過程，當(dāng)病灶直徑＞5 cm，則稱為巨大肝血管瘤（giant hemangioma）[3]，部分患者可有腹部不適等癥狀[4]。肝血管瘤的治療取決于腫瘤的大小、部位、生長(zhǎng)速度及有無臨床癥狀。目前，對(duì)于小的無癥狀的血管瘤一般不需治療，但應(yīng)每隔3～6個(gè)月行超聲檢查，動(dòng)態(tài)觀察腫瘤變化[3,5]。對(duì)于有癥狀或病灶呈進(jìn)行性增大，排除其他引起癥狀的原因，多建議采取積極的治療手段[6]。經(jīng)典的治療方法主要有以下幾種：外科切除、肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、經(jīng)動(dòng)脈介入栓塞術(shù)、放射治療、類固醇治療等[7-8]。特殊的肝血管瘤患者，甚至需要行肝移植治療[9-12]。近年來，隨著消融設(shè)備的更新及腹腔鏡技術(shù)的開展，腹腔鏡下血管瘤消融在臨床中得到廣泛應(yīng)用[8,13-14]。本組自2015年1月—2015年12月對(duì)86例有癥狀或直徑＞5 cm的肝血管瘤行腹腔鏡下微波消融治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組86例，其中男35例，女51例；年齡21～67歲，平均年齡42歲。共135個(gè)病灶，其中1個(gè)病灶者58例，2個(gè)病灶者17例，≥3個(gè)病灶者11例；術(shù)前影像診斷為單發(fā)病灶，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝臟表面多發(fā)小病灶者7例；主要病灶位于右葉62例，左葉24例；病灶平均直徑（取最大病灶橫切面最大直徑）7.3（5.2～18.7）cm。術(shù)前24例主訴右上腹隱痛不適，余無明顯腹部癥狀。所有患者術(shù)前肝功能Child A級(jí)78例，Child B級(jí)8例，均無心肺腎等臟器疾病。全部患者經(jīng)增強(qiáng)CT/MRI或超聲造影檢查符合肝血管瘤影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[15-16]（表1）。

表1　86例肝血管瘤患者的一般資料Table 1　The general data of the patients with hepatic hemangioma

1.2　儀器設(shè)備

⑴ 德國(guó)STORZ腹腔鏡操作系統(tǒng)；⑵ 康友微波消融治療儀（KY2000系列），頻率2450 MHz；⑶ 一次性微波消融針（KY2450B），1.9 mm/14 G，有效工作長(zhǎng)度200 mm；⑷ 丹麥BK超聲系統(tǒng)（flex Focus 800），8820e腹腔鏡超聲探頭。

1.3　手術(shù)方式

患者常規(guī)取平臥位，可根據(jù)病灶部位調(diào)整患者體位。全麻成功后，臍下打孔，置入10 mm Trocar建立人工氣腹后，置入腹腔鏡鏡頭，探查肝臟及血管瘤周邊情況，可根據(jù)血管瘤部位于劍突下、左肋緣下或右肋緣下置入1個(gè)5 mm Trocar以簡(jiǎn)單游離并暴露血管瘤。一般于左或右鎖骨中線置入1個(gè)12 mm Trocar行腹腔鏡超聲探查，進(jìn)一步明確血管瘤周邊血供情況及肝臟深部血管瘤位置。選擇距病灶邊緣0.5～1.0 cm正常肝組織處進(jìn)針，并根據(jù)病灶大小選擇布針策略。消融功率一般為60～65 W，消融時(shí)間據(jù)病灶大小及消融情況而定[8,17]。

1.4　圍手術(shù)期處理

所有患者圍手術(shù)期按常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，并留置尿管至術(shù)后24 h。術(shù)中注意患者尿液顏色變化情況，常規(guī)消融過程中滴注5%碳酸氫鈉125 mL以堿化尿液。術(shù)后常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)，制動(dòng)12 h，注意復(fù)查肝腎功能及血常規(guī)，注意引流管引流情況，常規(guī)留置引流管至術(shù)后24 h。術(shù)后12 h可進(jìn)流質(zhì)，囑患者盡量多飲水，進(jìn)一步促進(jìn)排尿。

1.5　療效評(píng)估及術(shù)后隨訪

所有患者術(shù)后1個(gè)月行超聲復(fù)查，術(shù)后3個(gè)月行增強(qiáng)CT或MRI復(fù)查，觀察病灶大小、密度及血流情況，原病灶區(qū)無強(qiáng)化即為完全消融，并計(jì)算病灶殘瘤率[8]。

2　結(jié)　果

2.1　手術(shù)療效及術(shù)后并發(fā)癥

86例均手術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中消融時(shí)間10～45 min，平均（26.4±2.7）min；術(shù)后平均住院日（3.7±1.4）d；術(shù)中出血量10～50 mL，平均（27.6±5.2）mL；血紅蛋白尿者20例[18]；穿刺點(diǎn)周圍皮膚灼傷者3例，經(jīng)換藥處理，術(shù)后1周痊愈；術(shù)后發(fā)熱者11例，最高39.1℃，經(jīng)對(duì)癥處理后術(shù)后12 h內(nèi)降至正常；術(shù)中氣胸者1例，經(jīng)術(shù)中處理，術(shù)后無特殊影響；所有患者術(shù)后ALT（66～321 IU/L）和AST（74～421 IU/L）均升高，經(jīng)護(hù)肝治療后，術(shù)后1周基本恢復(fù)術(shù)前水平；無術(shù)后出血、膽汁漏、鄰近臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥（表2）。

表2　患者術(shù)中及術(shù)后情況Table 2　The intra- and postoperative conditions of the patients

2.2　術(shù)后隨訪

患者術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均7.8個(gè)月。所有患者均健康生存，無遠(yuǎn)期并發(fā)癥。86例患者中，病灶殘留＜10%者82例（95.3%），病灶殘留10%～15%者3例（3.5%），病灶殘留＞15%者1例（1.2%）。

3　討　論

肝血管瘤是肝臟常見的良性腫瘤，目前對(duì)于肝血管瘤的手術(shù)適應(yīng)癥尚不明確，多數(shù)學(xué)者傾向于將瘤體直徑＞5 cm作為肝血管瘤的手術(shù)適應(yīng)癥[19-20]。以往開腹手術(shù)存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多、費(fèi)用貴等缺點(diǎn)[21]。微波消融利用消融針周圍產(chǎn)生的微波電場(chǎng)，使活體組織中的水、碳水化合物、蛋白質(zhì)等極性分子產(chǎn)生偶極子加熱，同時(shí)使細(xì)胞內(nèi)外液中的鉀、鈉、氯等帶電粒子在電磁力的作用下產(chǎn)生離子加熱，使得被作用組織內(nèi)部迅速產(chǎn)生大量熱量，導(dǎo)致其凝固性壞死[11,13,22]。近年來，隨著腹腔鏡肝切除技術(shù)在臨床中的大量開展，腹腔鏡技術(shù)結(jié)合微波消融治療肝血管瘤具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，得到越來越多的醫(yī)療工作者及患者的認(rèn)可[13,23]。

本組近年來開展腹腔鏡下微波消融治療肝血管瘤工作取得了較好的成效，但仍需注意在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的同時(shí)積極預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。以下經(jīng)驗(yàn)供同仁分享：⑴ 穿刺點(diǎn)皮膚切開寬度一般為1.5～2倍針桿直徑，約3～4 mm，避免過窄造成消融中針道調(diào)整困難或過寬造成不必要損傷；從肋間進(jìn)針，注意進(jìn)針盡量靠近肋骨上緣，避免損傷肋間血管或神經(jīng)；消融間歇調(diào)整布針位置，注意緩慢退針，避免針桿余熱灼傷皮膚或周圍組織。⑵ 病灶直徑＞10 cm血管瘤消融策略：可根據(jù)病灶部位解剖第一肝門，暫時(shí)阻斷肝左或肝右動(dòng)脈；實(shí)施“先邊緣，后中間”的多點(diǎn)布針策略；首先消融主要供血?jiǎng)用}區(qū)域；首次進(jìn)針注意針道深度，實(shí)施“先深部，后淺部”的消融策略[8]，盡量一次性將深部消融完全，再緩慢退針，消融淺部，提高效率，減少消融時(shí)間；術(shù)后可追加1次5%碳酸氫鈉125 mL以堿化尿液[18]；先深部，后淺部，一次性消融完全，超聲下消融偽像影響再次進(jìn)針對(duì)消融位置判斷；消融深部可將血供阻斷，提高消融效率，之后淺部可快速消融。⑶ 針對(duì)位于膈面或臟面間隙處血管瘤，可于膈下或肝下置入濕紗條并注入50～100 mL生理鹽水，避免消融熱輻射造成周圍組織損傷。⑷ 氣胸處理策略：多因行肋間隙穿刺進(jìn)針，穿刺部位過高，誤損傷膈肌所致，應(yīng)立即停止消融，退出消融針，避免繼續(xù)損傷膈肌，擴(kuò)大損傷面積；同時(shí)腹腔鏡手術(shù)腹內(nèi)壓高于胸腔壓力，腹腔內(nèi)CO2可壓入胸腔，關(guān)閉氣腹，降低腹腔壓力，麻醉師配合行患者胸腔鼓肺，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，少量CO2可自行吸收；術(shù)后注意復(fù)查胸片；必要時(shí)行胸腔閉式引流，絕大多數(shù)不需要[24-25]。⑸ 目前有學(xué)者[22-23]主張位于膽囊旁血管瘤可先行膽囊切除再行血管瘤消融，本組8例位于膽囊旁血管瘤行腹腔鏡下消融均未行膽囊切除，筆者的理由在于：膽囊本身有液體可降低熱沉積效應(yīng)；膽囊旁血管瘤供血區(qū)域位于遠(yuǎn)離膽囊側(cè)，可采取先消融遠(yuǎn)離側(cè)瘤體向膽囊側(cè)推進(jìn)的方式；膽囊本身具有少量活動(dòng)性，可以翻轉(zhuǎn)膽囊盡量使瘤體消融完全；消融遠(yuǎn)離膽囊側(cè)血管瘤并固化供血血管后，貼近膽囊瘤體殘留后期不會(huì)增大，部分可自行吸收；可采用低功率緩慢消融，邊消融邊澆注冰生理鹽水降溫的方式降低消融；注意保護(hù)膽囊三角，膽囊床無血供并不影響膽囊功能。

巨大肝血管瘤的治療采用腹腔鏡微波消融，可以提高消融效率，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，具有創(chuàng)傷小、損毀徹底、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

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