張盛，蔣佳凱，許鎖保，吳斌，劉衛(wèi)東

（江蘇省常州市第三人民醫(yī)院 肝膽外科，江蘇 常州 213001）

有效鎮(zhèn)痛作為術(shù)后快速康復(fù)外科的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，逐漸被更多研究者和臨床醫(yī)生所重視[1]。開(kāi)腹肝切除手術(shù)是肝膽腫瘤和肝膽管結(jié)石病的重要術(shù)式，但因其切口長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷大，大部分患者都會(huì)經(jīng)歷術(shù)后中重度疼痛[2]。隨著術(shù)后快速康復(fù)理念的逐漸深入，預(yù)防、按時(shí)、多模式鎮(zhèn)痛策略已成為較廣泛的共識(shí)。多模式鎮(zhèn)痛是指同時(shí)使用兩種或者以上不同藥理機(jī)制的藥物來(lái)控制疼痛，能起到協(xié)同止痛的作用，同時(shí)減少單一藥物的不良反應(yīng)[3-4]。本研究選取了60例開(kāi)腹肝部分切除病例，對(duì)照分析采用硬膜外阻滯、切口浸潤(rùn)麻醉和非甾體類(lèi)抗炎藥聯(lián)合應(yīng)用的多模式止痛治療與常規(guī)的阿片類(lèi)靜脈鎮(zhèn)痛方法的臨床應(yīng)用效果，以評(píng)估該多模式鎮(zhèn)痛方案在肝切除圍手術(shù)期應(yīng)用的臨床效果。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2014年1月—2016年6月在常州市第三人民醫(yī)院行擇期開(kāi)腹肝臟部分切除（單個(gè)腫瘤直徑≤5 cm或2個(gè)腫瘤，直徑均≤3 cm；切除范圍均不超過(guò)兩個(gè)肝段） 的60例患者作為研究對(duì)象，所有患者均簽署知情同意書(shū)并得到醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。入院標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 術(shù)前診斷為肝臟腫瘤患者，包括惡性和良性腫瘤，符號(hào)肝臟切除手術(shù)適應(yīng)證。⑵ 肝功能Child-Pugh A級(jí)，肝臟儲(chǔ)備功能良好，殘余肝臟能夠耐受肝切除手術(shù)。⑶ 心肺功能良好。⑷ 簽署知情同意書(shū)和手術(shù)同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：⑴ 心肺肝腎等器官功能?chē)?yán)重障礙者。⑵ 胸段硬膜外穿刺存在禁忌癥者。⑶ 對(duì)麻醉藥物過(guò)敏者。⑷ 嚴(yán)重凝血功能障礙或肝功能Child-Pugh C級(jí) 。采用隨機(jī)對(duì)照，單盲的研究方法，將患者分為兩組，每組30例?；颊叩男詣e、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、手術(shù)方式等一般資料有可比性（表1）。

表1　兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2　麻醉和術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前肌肉注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉0.1 g。多模式鎮(zhèn)痛組需行胸段硬膜外阻滯，穿刺點(diǎn)選取T5～T8，確認(rèn)硬膜外導(dǎo)管位置正確后，經(jīng)導(dǎo)管注入0.1%布比卡因+5%嗎啡混合溶液，2 mL/h持續(xù)泵入。兩組均予靜脈注射咪唑安定后，常規(guī)芬太尼+丙泊酚+羅庫(kù)溴銨麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后接麻醉機(jī)輔助通氣，芬太尼+丙泊酚+阿曲庫(kù)銨麻醉維持。手術(shù)結(jié)束前，多模式鎮(zhèn)痛組予0.25%羅哌卡因10～15 mL行手術(shù)切口浸潤(rùn)，逐層縫合肌層和皮膚。術(shù)后按術(shù)中藥物配比繼續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛泵維持48 h，同時(shí)予靜滴非甾體類(lèi)抗炎藥（丙帕他莫2 g，每天1次），3 d后酌情改用口服劑型（雙氯芬酸鈉腸溶片50 mg，每天2次）。靜脈鎮(zhèn)痛組則予1%舒芬太尼+5%羥考酮，接自控式鎮(zhèn)痛泵2 mL/h持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛，維持48 h。

1.3　觀察指標(biāo)

采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估患者休息狀態(tài)下術(shù)后12，24，48 h內(nèi)的疼痛狀況（0為無(wú)疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分極重度疼痛）。記錄切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、口服半流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、惡心嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)　果

2.1　鎮(zhèn)痛效果評(píng)分結(jié)果

多模式鎮(zhèn)痛組在術(shù)后12 h時(shí)疼痛程度低于靜脈鎮(zhèn)痛組（P＜0.05）；術(shù)后24、48 h疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。重復(fù)測(cè)量的方差分析法比較不同鎮(zhèn)痛方法提示疼痛評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=6.695，P＜0.05）。

表2　兩組患者VAS疼痛評(píng)分比較

2.3　兩組圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較

兩組患者切口長(zhǎng)度和手術(shù)時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；多模式鎮(zhèn)痛組術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛組（P＜0.05）；多模式鎮(zhèn)痛組患者術(shù)后進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間明顯提前（P＜0.01），兩組術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表3）。

2.4　兩組不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛費(fèi)用比較

多模式鎮(zhèn)痛組惡心嘔吐發(fā)生率低于靜脈鎮(zhèn)痛組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；尿潴留、肺部感染、切口感染、消化道出血等兩組發(fā)生率均較低，組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；多模式鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛費(fèi)用低于靜脈鎮(zhèn)痛組（表3）。

表3　圍手術(shù)期觀察指標(biāo)

3　討　論

近年來(lái)，術(shù)后快速康復(fù)外科（ERAS）在諸多外科領(lǐng)域如骨科、心胸外科、乳腺外科、婦產(chǎn)科等得以拓展[6-8]，其基于循證醫(yī)學(xué)的一系列圍手術(shù)期處理措施對(duì)于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)發(fā)揮了重要作用[9]。在普外科領(lǐng)域，結(jié)直腸手術(shù)和胃切除手術(shù)中，ERAS開(kāi)展應(yīng)用相對(duì)成熟[10-11]。而肝膽胰外科手術(shù)由于手術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥較多，故在實(shí)施ERAS時(shí)更加謹(jǐn)慎。近年來(lái)快速康復(fù)在肝切除圍手術(shù)期的相關(guān)研究也逐漸增多[12-13]。術(shù)后疼痛是機(jī)體對(duì)手術(shù)刺激引起的一系列生理，心理反應(yīng)，既是保護(hù)機(jī)制，又給機(jī)體帶來(lái)痛苦。有效鎮(zhèn)痛是加快肝切除術(shù)后康復(fù)的核心環(huán)節(jié)。術(shù)后疼痛控制不佳不僅導(dǎo)致患者早期活動(dòng)受阻，延遲腸道功能恢復(fù)和傷口愈合，增加肺部感染和深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，還可能造成患者心理焦慮和抑郁，甚至影響疾病預(yù)后[14]。既往較普遍的鎮(zhèn)痛方案為全身性阿片類(lèi)藥物患者自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵，但越來(lái)越多的研究表明其術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率較高。目前ERAS臨床路徑提倡的鎮(zhèn)痛模式為預(yù)防、按時(shí)、多模式鎮(zhèn)痛方案[15]。多模式鎮(zhèn)痛包括硬膜外阻滯麻醉、自控鎮(zhèn)痛泵、切口局部浸潤(rùn)麻醉、腹直肌和腹橫肌平面阻滯、非選擇性NSAID或?qū)σ阴０被印⑦x擇性Cox-2抑制劑等諸多措施[16]。

硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）作為多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)方案常常能達(dá)到或優(yōu)于靜脈阿片類(lèi)藥物自控鎮(zhèn)痛（PCIA）同樣的效果，同時(shí)避免和減少了阿片類(lèi)藥物相關(guān)副作用。目前胸段硬膜外鎮(zhèn)痛被用于各種腹部和盆部大手術(shù)的術(shù)后止痛。一般選用局麻藥物或阿片類(lèi)藥物[5]。據(jù)此，本研究選用硬膜外鎮(zhèn)痛作為研究組的基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案，選用布比卡因和嗎啡的混合溶液，穿刺間隙在T5～T8，根據(jù)情況酌情調(diào)整平面。術(shù)中顯示患者麻醉狀態(tài)平穩(wěn)，保證無(wú)疼痛所致的淺麻醉狀態(tài)發(fā)生。術(shù)后持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛在阻斷內(nèi)臟疼痛方面效果與舒芬太尼靜脈泵入效果基本一致，但惡心嘔吐發(fā)生率低于靜脈鎮(zhèn)痛組。惡心嘔吐癥狀出現(xiàn)后常規(guī)使用甲氧氯普胺10 mg對(duì)癥處理后均能緩解，而對(duì)于下腹部按摩和局部熱療處理后不能緩解的尿潴留病例，酌情再次置入導(dǎo)尿管。入組的所有患者未出現(xiàn)硬膜外血腫等穿刺并發(fā)癥，但需注意胸段硬膜外阻滯穿刺難度較大，需要在術(shù)前和術(shù)后更好的評(píng)估阻滯范圍和鎮(zhèn)痛效果。

切口周?chē)植拷?rùn)麻醉作為輔助鎮(zhèn)痛措施，能夠有效控制傷口的疼痛，減少椎管內(nèi)藥物的用量和全身性阿片類(lèi)藥物的使用[17]。類(lèi)似的鎮(zhèn)痛選擇還有腹橫肌平面阻滯（TAP）[3]。超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)和置管連續(xù)阻滯技術(shù)的發(fā)展則使該項(xiàng)鎮(zhèn)痛措施得到更廣的普及。本研究中選用羅哌卡因行切口周?chē)植拷?rùn)麻醉。羅哌卡因是長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥，心臟毒性作用較弱，低濃度（0.25%）適用于切口局部浸潤(rùn)麻醉鎮(zhèn)痛，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)于緩解大切口所致的疼痛加劇效果較明顯，結(jié)果顯示在其與硬膜外阻滯協(xié)同鎮(zhèn)痛，術(shù)后早期（12 h內(nèi)）鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純靜脈鎮(zhèn)痛，從而保證術(shù)后疼痛程度保持在穩(wěn)定的低水平狀態(tài)，達(dá)到較理想的止痛效果。

傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案傾向于降階梯式模式，即早期選用強(qiáng)效阿片類(lèi)藥物，后期改用弱阿片類(lèi)或者非甾體抗炎藥以及Cox-2抑制劑。而ERAS理念則提倡早期聯(lián)合用藥即多模式鎮(zhèn)痛措施以達(dá)到更佳的臨床止痛效果[15]。非甾體類(lèi)抗炎藥通過(guò)消除Cox酶的生物活性，抑制前列腺素合成來(lái)實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果。在本研究中，我們術(shù)后即開(kāi)始聯(lián)合靜脈使用非甾體類(lèi)抗炎藥物丙帕他莫，維持3 d后，根據(jù)患者疼痛狀況選用口服劑型的非甾體類(lèi)抗炎藥雙氯芬酸鈉腸溶片。在使用過(guò)程中，曾遇到非甾體類(lèi)抗炎藥可能的副作用，如消化性潰瘍和腎功能損傷，相關(guān)文獻(xiàn)[18]也有類(lèi)似報(bào)道，需加以警惕。但肝切除圍手術(shù)期常見(jiàn)及主要并發(fā)癥包括切口及肺部感染、消化道出血等兩組比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明鎮(zhèn)痛改善在這些方面未顯示明顯優(yōu)勢(shì)。總體來(lái)看，一方面，多模式鎮(zhèn)痛方案減輕了患者主觀疼痛感受，一定程度減少了阿片類(lèi)藥物常見(jiàn)的惡心嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率，使患者更舒適更易接受。另一方面，多模式鎮(zhèn)痛治療對(duì)于促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，促使患者早期下床活動(dòng)，幫助患者恢復(fù)正常飲食，降低術(shù)后并發(fā)癥，改善術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，確實(shí)發(fā)揮了重要作用。至于多模式鎮(zhèn)痛費(fèi)用相對(duì)較少，主要為預(yù)防性鎮(zhèn)痛使用鎮(zhèn)痛藥物量更少，相關(guān)藥物價(jià)格更低一些。本研究中這些優(yōu)勢(shì)均得以體現(xiàn)，與快速康復(fù)理念相吻合。因此，肝切除圍手術(shù)期應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛治療能夠有效控制術(shù)后疼痛，促進(jìn)快速康復(fù)，提高臨床整體療效。

[1] Rawal N. Current issues in postoperative pain managemet[J].Eur J Anaesthesiol, 2016, 33(3):160–171. doi: 10.1097/EJA.0000000000000366.

[2] 駱鵬飛, 莢衛(wèi)東, 許戈良, 等. 肝切除術(shù)后疼痛分析[J]. 中華普通外科雜志, 2015, 30(3):194–197. doi:10.3760/cma.j.issn.1007–631X. 2015.03.005.Luo PF, Jia WD, Xu GL, et al. Analysis of postoperative pain of hepatectomy[J].Zhong Hua Pu Tong Wai Ke Za Zhi, 2015,30(3):194–197. doi:10.3760/cma.j.issn.1007–631X.2015.03.005.

[3] 周紅, 莢衛(wèi)東, 喬曉斐, 等. 多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛在肝癌肝部分切除患者圍手術(shù)期的應(yīng)用[J]. 中華外科雜志, 2017, 55(2):141–145.doi:10.3760/cma.j.issn.0529–5815.2017.02.013.Zhou H, Jia WD, Qiao XF, et al. Clinical values of multimodal preventive analgesia in patients with partial hepatectomy for liver cancer[J]. Chinese Journal of Surgery, 2017, 55(2):141–145.doi:10.3760/cma.j.issn.0529–5815.2017.02.013.

[4] 彭浪, 王愷, 樊友文, 等. 加速康復(fù)外科理念在原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)圍手術(shù)期管理的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國(guó)普通外科雜志, 2017, 26(2):218–222. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2017.02.014.Peng L, Wang K, Fan YW, et al.Application value of enhanced recovery concept in perioperative management of hepatectomy for primary liver cancer[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2017,26(2):218–222. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2017.02.014.

[5] 王剛, 江志偉, 沈蓓, 等. 胸段硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)后疼痛和腸功能的影響[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào), 2010, 23(8):830–833.doi:10.3969/j.issn.1008–8199.2010.08.011.Wang G, Jiang ZW, Shen B, et al. Effect of thoracic epidural analgesia on postoperative pain relief and bowel function recovery in patients underwent laparoscopic colorectal resection[J]. Journal of Medical Postgraduates, 2010, 23(8):830–833. doi:10.3969/j.issn.1008–8199.2010.08.011.

[6] Scott NB, McDonald D, Campbell J, et al. The use of enhanced recovery after surgery (ERAS) principles in Scottish orthopaedic units--an implementation and follow-up at 1 year, 2010–2011: a report from the Musculoskeletal Audit, Scotland[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2013, 133(1):117–124. doi: 10.1007/s00402–012–1619–z.

[7] Arsalani-Zadeh R, Elfadl D, Yassin N, et al. Evidence-based reviewof enhancing postoperative recovery after breast surgery[J].Br JSurg, 2011, 98(2):181–196. doi: 10.1002/bjs.7331.

[8] Nelson G, Altman AD, Nick A, et al. Guidelines for postoperative care in gynecologic/oncology surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS?) Society recommendations--Part II[J]. Gynecol Oncol, 2016, 140(2):323–332. doi: 10.1016/j.ygyno.2015.12.019.

[9] Kehlet H, Dahl JB. Anaesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery[J]. Lancet, 2003, 362(9399):1921–1928.

[10] Mortensen K, Nilsson M, Slim K, et al. Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS?) Society recommendations[J]. Br J Surg, 2014,101(10):1209–1229. doi: 10.1002/bjs.9582.

[11] Nygren J, Thacker J, Carli F, et al. Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery(ERAS?) Society recommendations[J]. Clin Nutr, 2012, 31(6):801–816. doi: 10.1016/j.clnu.2012.08.012.

[12] 王繼濤, 孫佳軼, 雷光林, 等. 快速康復(fù)外科聯(lián)合肝切除術(shù)的安全性和有效性的Meta分析[J]. 中國(guó)普通外科雜志, 2015, 24(1):88–94. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2015.01.017.Wang JT, Sun JY, Lei GL, et al. Safety and efficacy of using fast-track surgery in hepatectomy:a Meta-analysis[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(1):88–94. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2015.01.017.

[13] 中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝膽胰外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì). 肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專(zhuān)家共識(shí)(2015版)[J]. 中華消化外科雜志, 2016,15(1):1–6. doi:10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2016.01.001.Hepatobiliary and pancreatic surgery speciality committee of China Research Hospital Association. Expert consensus on enhanced recovery after hepatopancreatobiliary surgery (2015 edition)[J].Chinese Journal of Digestive Surgery, 2016, 15(1):1–6. doi:10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2016.01.001.

[14] 冷希圣, 韋軍民, 劉連新, 等. 普通外科圍手術(shù)期疼痛處理專(zhuān)家共識(shí)[J]. 中華普通外科雜志, 2015, 30(2):166–173. doi:10.3760/cma.j.issn.1007–631X.2015.02.028.Leng XS, Wei JM, Liu LX, et al. Expert consensus on pain management in general surgery perioperative period[J]. Zhong Hua Pu Tong Wai Ke Za Zhi, 2015, 30(2):166–173. doi:10.3760/cma.j.issn.1007–631X.2015.02.028.

[15] Elvir-Lazo OL, White PF. The role of multimodal analgesia in pain management after ambulatory surgery[J]. Curr Opin Anaesthesiol,2010, 23(6):697–703. doi: 10.1097/ACO.0b013e32833fad0a.

[16] 申樂(lè), 黃宇光. 規(guī)范化術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛治療對(duì)加速腹盆部手術(shù)后康復(fù)的意義[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào), 2016, 38(4):458–463.doi:10.3881/j.issn.1000–503X.2016.04.016.Shen L, Huang YG. Role of Postoperative Multimodal Analgesia in Abdominal and Pelvic Enhanced Recovery after Surgery[J]. Acta Academiae Medicinae Sinicae, 2016, 38(4):458–463. doi:10.3881/j.issn.1000–503X.2016.04.016.

[17] Gupta A. Wound infiltration with local anaesthetics in ambulatory surgery[J]. Curr Opin Anaesthesiol, 2010, 23(6):708–713. doi:10.1097/ACO.0b013e32833f0dd7.

[18] Ong CK, Lirk P, Tan CH, et al. An evidence-based update on nonsteroidal anti-inflammatory drugs[J]. Clin Med Res, 2007,5(1):19–34.