陳劍偉，潘凡，陳永標(biāo)，江藝

（福建醫(yī)科大學(xué)福總臨床醫(yī)學(xué)院/中國人民解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院 肝膽外科，福建 福州 350025）

肝臟是腹部最大的實(shí)質(zhì)性臟器，因其組織脆弱，面積較大，在腹部外傷中發(fā)生率位于第2位，肝臟血管豐富，且多為多發(fā)傷，損傷后病死率高。肝外傷的治療標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，以往多數(shù)認(rèn)為肝外傷出血一確診應(yīng)立即手術(shù)探查，研究[1]表明肝外傷手術(shù)治療并發(fā)癥高達(dá)38%，病死率達(dá)8%～14%，且肝外傷行手術(shù)時(shí)常需游離肝臟相關(guān)韌帶，因此破壞肝臟傷口凝血塊，增加出血量及感染機(jī)會，給傷者帶來更多的創(chuàng)傷及麻醉打擊?，F(xiàn)在隨著腹部影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，創(chuàng)傷病理生理學(xué)的深入研究，血管介入技術(shù)、材料及介入醫(yī)生的技能的發(fā)展，肝外傷的治療觀念發(fā)生了改變，近80%肝外傷患者首選非手術(shù)治療[2]，在非手術(shù)治療中血管介入動(dòng)脈栓塞術(shù)具有重要的作用，歐美等發(fā)達(dá)國家80%～90%的肝外傷出血患者都采用肝動(dòng)脈栓塞術(shù)（HAE）[3]，可有效的控制肝外傷動(dòng)脈出血，成功率達(dá)82%～100%，且并發(fā)癥少[4]?，F(xiàn)對我院19例III、IV級肝外傷首選行肝動(dòng)脈介入栓塞治療與手術(shù)治療進(jìn)行回顧性分析對比比較，旨在探討其臨床意義。

1　資料與方法

1.1　一般資料

福州總醫(yī)院2006年1月—2016年10月收治的208例肝外傷患者中有19例III、IV級肝外傷行肝動(dòng)脈介入栓塞治療，按以下納入標(biāo)準(zhǔn)選取31例III、IV級肝外傷行手術(shù)治療的患者，并采用損傷等級相同、年齡相近（最大相差13歲）、入院時(shí)間相近（最長相差1年零5個(gè)月）配對的方法配成19對患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，或經(jīng)積極抗休克、輸血、輸液后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；⑵ 經(jīng)CT診斷Becker分級[5]為III、IV級肝外傷；⑶ 閉合性肝外傷；⑷ 患者及家屬自愿簽署了知情同意書。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 經(jīng)積極抗休克、輸血、輸液后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定；⑵ 腹部其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷需開腹者，如空腔臟器損傷；⑶ 肝靜脈或肝后下腔靜脈損傷，引起腹腔大量積血者；⑷ 合并肝臟自身疾?。ㄈ绺斡不?、肝癌破裂、肝血管瘤破裂等）以及其它可能；納入患者均為急診入院，均有明確的外傷史，均有腹痛表現(xiàn)。患者受傷至入院時(shí)間為0.5～24 h，入院時(shí)伴不同程度休克17例，腹腔穿刺抽出不凝血27例。納入患者按入院后首選治療方法不同分為兩組：采用選擇性肝動(dòng)脈介入栓塞治療組（介入組）19例，其中男13例，女6例；年齡15～68歲，平均年齡35.3歲。入院均通過CT明確診斷，行CT影像學(xué)Becker分級，Becker等[5]研究顯示CT的診斷準(zhǔn)確性高、并認(rèn)為該分級標(biāo)準(zhǔn)能很好的指導(dǎo)治療方法的選擇和監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生，與ASST分級一致性好，故按Becker分級III級17例，Ⅳ級2例。采用開腹探查手術(shù)治療（開腹組）19例，其中男15例，女4例；年齡15～55歲，平均年齡37.0歲。入院完善相關(guān)后，急診行剖腹探查手術(shù)治療，術(shù)中按美國創(chuàng)傷外科協(xié)會（AAST）[6]肝損傷分級：Ⅲ級17例，Ⅳ級2例。兩組在年齡、性別、受傷至就診時(shí)間、外傷原因，入院時(shí)血壓、血紅蛋白（HB）、血細(xì)胞壓積（HCT）、合并傷等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1　介入組與開腹組患的一般資料比較（n=19）Table 1　Comparison of general data between patients in intervention group and laparotomy group (n=19)

1.2　治療方法

1.2.1介入組入院后詳細(xì)問病史，體格檢查，明確致傷因素，心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，備輸血、止血、補(bǔ)液、擴(kuò)容治療，急抽血，對于合并休克者積極抗休克治療，必要時(shí)予以血管活性藥物使用，完善床邊彩超及CT檢查，評估病情，對生命體征平穩(wěn)、或經(jīng)積極抗休克、輸血、輸液后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、CT示肝包膜下血腫、肝實(shí)質(zhì)裂傷深度淺、征得患者及家屬知情同意后術(shù)前均行CTA檢查后再行肝動(dòng)脈造影并栓塞治療。操作方法在局麻下采用Seldinger穿刺法選擇右側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管，將5 F Cobra導(dǎo)管超選擇至腹腔干動(dòng)脈，行DSA造影（碘佛醇，30 mL，6 mL/s），判斷有無肝總動(dòng)脈出血，后導(dǎo)管置于肝固有動(dòng)脈內(nèi)，造影觀察動(dòng)脈期、門靜脈期，確定肝動(dòng)脈損傷的部位及程度，必要時(shí)再行腸系膜上動(dòng)脈造影并延遲至靜脈期，觀察門靜脈有無損傷情況，然后依據(jù)不同的造影表現(xiàn)選擇相應(yīng)的栓塞材料。一般的靶血管常用明膠海綿碎塊及細(xì)條或PVA（聚乙烯醇顆粒栓塞劑）顆粒（500 μm），較粗的血管則采用適當(dāng)直徑的彈簧圈。栓塞成功后10～20 min造影復(fù)查，原異常血管染色未見顯示，未見對比劑溢出，證實(shí)栓塞止血效果后，常規(guī)拔管，穿刺點(diǎn)加壓包扎，患者安返病房。

1.2.2開腹組和介入組一樣明確外傷，建立血管通道輸血、補(bǔ)液、抗休克、止血，完善相關(guān)檢查床邊彩超及CT檢查后，告知患者及家屬病情及可行的治療方案，在征得患者及家屬知情同意后在全麻下給予剖腹探查術(shù)。具體術(shù)式根據(jù)術(shù)中探查而定：本組中單純清創(chuàng)縫合術(shù)4例，15例肝組織毀損傷或邊緣肝葉裂傷行部分肝切除術(shù)；依據(jù)徹底清創(chuàng)止血、消滅死腔、縫合創(chuàng)緣、充分引流等原則，并注意全面仔細(xì)探查，避免遺漏腹腔內(nèi)其他臟器損傷。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對患者資料數(shù)據(jù)用EXCEL 2003進(jìn)行整理，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法；等級資料采用Wilcoxon U檢驗(yàn)；近似正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，呈偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（第一四分位數(shù)，第三四分位數(shù)）[M（Q25，Q75）]表示，組間比較采用t檢驗(yàn)、配對t檢驗(yàn)、Wilcoxon U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1　兩組患者手術(shù)情況及相關(guān)指標(biāo)比較

介入組介入成功率100%（19/19），治療成功率94.7%（18/19）；開腹組順利完成手術(shù)操作治療。操作中無意外損傷，術(shù)后無院內(nèi)死亡。兩組患者輸血例數(shù)比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；介入組手術(shù)時(shí)間、禁食時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均明顯低于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（表2）。

表2　兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后一般情況比較（n=19）Table 2　Comparison of the surgical variables and postoperative conditions between the two groups of patients (n=19)

2.2　兩組患者手術(shù)前后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）及血清生化指標(biāo)的變化

兩組患者術(shù)前血清RBC、HB、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）及術(shù)后血清RBC、HB比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；開腹組術(shù)前血清肌酐（C r）水平高于介入組（P＜0.05），但因Cr均值均＜115 μmol/L，達(dá)不到腎功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)，無實(shí)際臨床意義。術(shù)后第1天，兩組患者RBC、HB均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）；介入組血清ALT、AST、Cr水平均明顯低于開腹組，且ALT回復(fù)正常時(shí)間明顯短于開腹組（均P＜0.05）（表3）。

表3　兩組手術(shù)前后RBC血清生化指標(biāo)的變化（n=19）Table 3　Changes in RBC and the serum parameters of the two groups of patients before and after operation (n=19)

2.3　兩組術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后

介入組患者術(shù)后1例監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，行床邊彩超提示腹腔積液增多，予介入栓塞術(shù)后5.5 h急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見肝右葉栓塞后肝組織水腫明顯，肝右后葉成粉粹性碎裂伴右肝靜脈損傷破裂出血，予局部壓迫后清創(chuàng)切除部分壞死肝組織暴露肝靜脈出血點(diǎn)，5-0普利林線縫合靜脈破口，直至觀察未再出血后，手術(shù)結(jié)束，術(shù)后恢復(fù)可好轉(zhuǎn)出院；另1例介入術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱不適，返院就診行彩超及CT示右肝膿腫形成，予住院行肝膿腫穿刺引流并抗感染治療后好轉(zhuǎn)出院。開腹組術(shù)后腹腔引流管淡紅色液體，引流量＞50 mL/d，24 h血色素下降10 g/L，考慮術(shù)后腹腔出血5例，均經(jīng)藥物止血保守治療好轉(zhuǎn)；膽汁漏1例，予B超引導(dǎo)穿刺引流、控制飲食、加強(qiáng)抗感染后好轉(zhuǎn)；肺部感染伴胸腔積液3例，腹腔感染（膈下）1例，切口液化1例均予保守藥物治療后好轉(zhuǎn)；無二次開腹手術(shù)及死亡病例。介入組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹組[10.5%（2/19）vs. 57.9%（11/19）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討　論

創(chuàng)傷性肝破裂的治療手段多種，包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療包括肝縫合修補(bǔ)術(shù)、肝切除術(shù)、紗布填塞、肝臟網(wǎng)片包裹術(shù)、選擇性肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、肝移植術(shù)、微創(chuàng)治療（微波凝固治療、腹腔鏡治療、介入治療）等；但其治療標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，以往多數(shù)認(rèn)為肝外傷出血一確診應(yīng)立即手術(shù)探查，術(shù)中對于無法完整切除且較大面積粉碎性肝破裂只能行紗布填塞，術(shù)后4～5 d再取出紗布，術(shù)后可能出現(xiàn)膿毒癥、膽瘺和繼發(fā)性出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，研究[1]表明肝外傷手術(shù)治療并發(fā)癥高達(dá)38%，且病死率達(dá)8%～14%，且肝外傷行手術(shù)時(shí)常需游離肝臟相關(guān)韌帶，因此破壞肝臟傷口凝血塊，增加出血量及感染機(jī)會，給傷者帶來更多的創(chuàng)傷及麻醉打擊。迅速控制出血是肝外傷治療的關(guān)鍵，但多數(shù)患者通常因出血部位不明、責(zé)任血管不明確或存在低血容量休克，從而影響術(shù)中及時(shí)準(zhǔn)確的找到出血部位及責(zé)任血管，因此手術(shù)探查具有較大的盲目性，術(shù)中在探查的同時(shí)可能會帶來醫(yī)源性的副損傷。另外因破裂斷面血管、膽管回縮，結(jié)扎不確切，存在術(shù)后再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)觀念逐步深入外科臨床。血管介入技術(shù)（造影與栓塞）已成為閉合性肝外傷的安全和有效的治療手段[7-8]，能準(zhǔn)確判斷責(zé)任血管，又可減少輸血和與肝臟相關(guān)的手術(shù)[9]。Letoublon等[10]報(bào)道9年期間（1999—2008年）治療肝臟閉合性損傷183例的經(jīng)驗(yàn)，其中對23例行選擇性肝動(dòng)脈栓塞術(shù)，II、III、IV級損傷分別占3%、38%、59%。栓塞技術(shù)成功率100%。Kanakis等[11]報(bào)道V級肝損傷行介入栓塞成功的案例；Hagiwara等[12]的研究，所有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的III級或更高肝損傷患者行血管造影，其中近一半的III級受傷和幾乎所有IV級受傷都顯示存在活動(dòng)出血，行血管栓塞控制肝損傷后出血有效率高達(dá)83%，有些患者需要重復(fù)血管造影，表明閉合性肝外傷伴動(dòng)脈出血可以完全由肝動(dòng)脈栓塞止血。Poletti等[13]發(fā)現(xiàn)CT檢查提示肝損傷級別在AAST分級為III級或更高，證據(jù)顯示伴有動(dòng)脈損傷（造影劑外溢）的高?；颊?，這些征象的患者行肝血管造影栓塞以限制持續(xù)性或延遲出血或其他延遲并發(fā)癥必是受益的；Asensio等[14]則認(rèn)為外傷性肝破裂出血的患者應(yīng)盡早施行血管造影及動(dòng)脈栓塞，這樣可降低病死率，尤其對損傷程度為V級的患者；Mohr等[7]報(bào)告36例重度肝損傷使用經(jīng)動(dòng)脈栓塞治療結(jié)果，其中11例CT確診后即刻應(yīng)用經(jīng)動(dòng)脈栓塞治療（早期），而15例是在手術(shù)后或住院期間約傷后2周應(yīng)用經(jīng)動(dòng)脈栓塞治療（晚期），結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期應(yīng)用動(dòng)脈栓塞治療對重度肝損傷是一項(xiàng)安全有效的治療方法，經(jīng)動(dòng)脈栓塞治療外傷性肝破裂出血與外科手術(shù)相比具有操作簡單、止血及時(shí)、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，并避免了開腹手術(shù)和術(shù)后并發(fā)癥。

本研究結(jié)果顯示：19例III、IV級肝外傷早期首選肝動(dòng)脈介入栓塞治療，介入成功率100%（19/19），治療成功率94.7%（18/19），并發(fā)癥發(fā)生率10.5%（2/19），病死率0%（0/19），且與開腹手術(shù)探查治療組對比，術(shù)后血清ALT、AST比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）且兩組術(shù)后ALT恢復(fù)時(shí)間組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其統(tǒng)計(jì)值為（6.06±0.97）d、（10.95±2.25）d（t=-8.714，P＜0.05），故動(dòng)脈介入治療創(chuàng)傷小，術(shù)后肝功能恢復(fù)快；兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后禁食時(shí)間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），介入組比開腹手術(shù)治療組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后早期恢復(fù)飲食、住院天數(shù)短、住院費(fèi)用低，故筆者認(rèn)為：肝動(dòng)脈栓塞對III、IV級肝外傷出血治療是一種安全、有效、可行的治療方式，相對于開腹手術(shù)治療可以減少創(chuàng)傷、快速恢復(fù)、減少住院天數(shù)及住院費(fèi)用，建議對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)積極抗休克、輸血、輸液后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的III、IV級肝外傷出血可選擇介入造影栓塞治療，早期診斷、明確責(zé)任血管并同時(shí)及時(shí)干預(yù)治療，一舉兩得，不必像單純藥物保守治療期間盲目觀察延誤病情而造成可能的不良后果。若合并有肝靜脈損傷時(shí)介入治療與手術(shù)治療結(jié)合使用也可獲得滿意效果[12]。本研究中1例因肝靜脈損傷出血導(dǎo)致介入術(shù)后中轉(zhuǎn)開腹探查手術(shù)治療，先介入栓塞后控制動(dòng)脈出血，在聯(lián)合手術(shù)修補(bǔ)肝靜脈，避免術(shù)中出血量大，無法及時(shí)找出出血點(diǎn)和有效控制出血。

并發(fā)癥是嚴(yán)重肝外傷不可避免的，隨著肝外傷等級的加重并發(fā)癥也會隨之增多，評價(jià)肝動(dòng)脈栓塞的療效就得評估栓塞術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率。有臨床意義并發(fā)癥發(fā)生率約10%～20%[15]，包括嚴(yán)重缺血（肝壞死、膽囊梗死）、肝膿腫、膽瘺及延遲性肝出血等。需要外科干預(yù)的并發(fā)癥較少。Misselbeck等[16]（美國多中心資料）報(bào)道8年期間（1997—2005年）診療707例肝臟外傷的經(jīng)驗(yàn)，其中79例做血管造影術(shù)，40%（31例）需要做栓塞治療。栓塞相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為11%（9例次）：肝臟壞死19.4%、膽囊梗死19.4%、肝膿腫12.9%、膽瘺3.2%、肝衰竭3.2%。本研究結(jié)果顯示：肝介入栓塞后并發(fā)癥發(fā)生率（2/19，10.5%），與國外報(bào)道相近，與手術(shù)治療組比較（11/19，54.89%）明顯降低（P＜0.05），因此，筆者認(rèn)為：介入栓塞治療肝外傷相對于手術(shù)治療有其明顯的優(yōu)勢。

綜上所述，選擇性肝動(dòng)脈介入栓塞術(shù)治療III、IV級肝外傷是一種安全、有效的方法，建議對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)積極抗休克、輸血、輸液后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的III、IV級肝外傷出血可選擇介入造影栓塞治療，早期診斷、明確責(zé)任血管并同時(shí)及時(shí)栓塞止血治療。

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