石俊忠，孫惠軍，王毅軍，莊建彬，張立成，劉曉江

（天津市第三中心醫(yī)院 普通外科，天津 300170）

隨著對(duì)脾臟免疫作用的研究，尤其是其抗感染、抗腫瘤功能得以肯定，保留部分脾臟的脾部分切除術(shù)的概念和方法應(yīng)運(yùn)而生。目前脾部分切除術(shù)的適應(yīng)證主要是脾損傷與脾良性腫瘤。近幾十年中，盡管脾部分切除術(shù)已有很多外科技術(shù)可供使用，但由于存在術(shù)中或術(shù)后出血的巨大風(fēng)險(xiǎn)，使廣泛開展脾部分切除術(shù)受到諸多限制。探尋一種科學(xué)安全可靠的保脾手術(shù)方法，已成為新的臨床課題。近年來(lái)，國(guó)外將射頻消融應(yīng)用于脾部分切除術(shù)[1-2]收到較好效果。2010年6月—2015年12月，天津市第三中心醫(yī)院普外科應(yīng)用射頻凝固器（Habib 4X）對(duì)15例脾良性腫瘤患者成功施行了脾部分切除術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

2010年6月—2015年12月，天津市第三中心醫(yī)院普外科收治脾良性腫瘤患者15例，其中男7例，女8例；年齡（32±5.4）歲。脾血管瘤6例，脾淋巴管瘤3例，脾上皮樣囊腫6例。其中8例有不同程度的左上腹不適、疼痛、腹脹等癥狀；7例無(wú)臨床癥狀，為體檢發(fā)現(xiàn)，結(jié)合B 超、CT或磁共振等檢查診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 脾臟非良性病變，如惡性腫瘤或交界性病變等；⑵ 脾預(yù)切除組織太多，預(yù)計(jì)不能保留整脾1/3 脾組織。

1.2　主要設(shè)備及操作

射頻機(jī)器為美國(guó)Angiodynamics公司的RITA?1500X射頻凝固器，連接有HabibTM4X雙極4針射頻凝固器（Habib 4X）。治療時(shí)，將4針電極直接穿刺到擬切除部位，在啟動(dòng)射頻輸出后，組織中的極性分子和離子以與射頻電流頻率相同的速率高速運(yùn)動(dòng)震蕩產(chǎn)生摩擦熱，并傳導(dǎo)至鄰近組織，使得組織內(nèi)部升溫，細(xì)胞內(nèi)外水分蒸發(fā)、干燥、固縮而達(dá)到止血的目的。

1.3　手術(shù)方法

本組15例均采用全麻，取左側(cè)肋緣下足夠大的斜切口，以利于充分完整游離脾臟。完全游離脾臟后，首先根據(jù)患者具體情況用氬氣刀設(shè)計(jì)出擬切除脾標(biāo)記線，沿此標(biāo)記線，將Habib 4X電極針插入脾組織最深部，啟動(dòng)腳控開關(guān)開始消融凝固脾組織，凝固滿意后設(shè)備程控自動(dòng)停止消融，并發(fā)出提示音。沿切除線依序多點(diǎn)次重復(fù)消融凝固，可自動(dòng)完成一個(gè)切面的脾實(shí)質(zhì)凝固壞死帶，寬約1.2～1.5 cm，在該凝固壞死帶近切除區(qū)域2/3處用手術(shù)刀直接離斷標(biāo)本，保留的脾斷面留有0.8～1.0 cm厚度的消融凝固面。間斷縫合脾周韌帶，固定殘脾于脾床。確認(rèn)無(wú)出血后，放置腹引管關(guān)腹。術(shù)前檢查及手術(shù)情況詳見圖1-2。

圖1　脾上極部分切除　A：術(shù)前影像學(xué)檢查；B：脾上極血管瘤；C：Habib 4X射頻封閉；D：殘脾斷面

圖2　脾下極部分切除　A：術(shù)前影像學(xué)檢查；B：脾下極上皮樣囊腫；C：Habib 4X射頻封閉；D：殘脾斷面

2　結(jié)　果

本組15例患者均在未實(shí)施阻斷脾蒂血流的情況下成功完成脾部分切除術(shù)，6例行脾上1/3部分切除，3例行上極近半脾切除，6例行脾下極部分切除；每手術(shù)單位厘米（射頻電極插入深度）僅耗時(shí)15～20 s，射頻消融時(shí)間（19±1.3）min，手術(shù)時(shí)間（69.0±12.2）min，術(shù)中出血（16±4.3）mL，術(shù)后均無(wú)出血，亦無(wú)需輸血。消融凝固壞死帶形成后，手術(shù)刀便可直接離斷脾組織，脾斷面完全無(wú)出血；所有患者術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)后無(wú)需入住ICU；術(shù)后均無(wú)血小板異常增高，亦無(wú)脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染（overwhelming post-splenectomy infection，OPSI）發(fā)生；術(shù)后B超復(fù)查，殘留脾血供正常，無(wú)脾靜脈血栓形成；住院時(shí)間（10±2.1）d（表1）。

表1　15例患者一般資料和手術(shù)資料

3　討　論

脾臟是人體最大的周圍淋巴器官，具有造血、免疫、過(guò)濾、儲(chǔ)血及調(diào)節(jié)等功能。脾切除后可導(dǎo)致嚴(yán)重的OPSI，保脾治療重要性已是普通外科醫(yī)生的共識(shí)[3-4]，在條件允許的情況下盡量保留脾臟或脾組織，一般認(rèn)為至少保留脾臟正常組織1/3 才能維持脾臟的正常功能[5]。通常，行脾臟部分切除術(shù)時(shí)由于脾臟實(shí)質(zhì)的脆性而難于止血，導(dǎo)致不得不改行脾完全切除術(shù)[6]。隨著射頻儀器的出現(xiàn)，由于其具有止血和使組織凝固的作用而被應(yīng)用到外科手術(shù)當(dāng)中，這增加了脾臟部分切除術(shù)成功的可能性[7-8]。

射頻電波傳送到組織，引起離子方向的改變，并產(chǎn)生離子動(dòng)能及摩擦熱能。組織發(fā)熱使細(xì)胞內(nèi)外的水分脫離組織，最終導(dǎo)致組織破壞，即組織凝固性壞死[9-10]。新一代Habib 4X是一個(gè)雙極設(shè)備，可以避免因電傳導(dǎo)過(guò)程中引起的相關(guān)并發(fā)癥，因?yàn)橄藗鲗?dǎo)損傷的可能，同時(shí)電流強(qiáng)度并未減弱，因而明顯減少了手術(shù)的時(shí)間[11]。Habib 4X以其發(fā)明者,倫敦帝國(guó)學(xué)院Nagy Habib教授的名字命名，并在2002年率先報(bào)道[5]。2005年，該技術(shù)被稱為Habib技術(shù)[6]。起先作為輔助肝切除技術(shù)，在臨床上獲得了極大的成功。2009年P(guān)oos等[7]首先報(bào)告應(yīng)用Habib 4X行脾囊腫的部分脾切除術(shù)。本組均在不阻斷脾門的情況下成功完成了脾部分切除術(shù)。手術(shù)刀離斷脾實(shí)質(zhì)時(shí)，無(wú)需對(duì)斷面血管作任何鉗夾、結(jié)扎與縫扎，保留的脾斷面幾乎完全不出血。使用該技術(shù)行脾部分切除術(shù)之所以有這樣理想的效果，是因?yàn)镠abib 4X射頻裝置可以很快地在擬離斷的脾臟平面形成一個(gè)凝固壞死帶，其間的所有血管均被可靠地凝固封閉。傳統(tǒng)脾部分切除術(shù)，斷面所遇血管均需一一結(jié)扎后切斷，斷面滲血需用熱鹽水紗布加壓覆蓋或氬氣刀、電刀噴凝、細(xì)線8字縫扎止血。斷面充分止血后，尚需對(duì)攏縫合或“U”形交鎖縫合。手術(shù)操作困難、費(fèi)時(shí)，術(shù)中出血不易控制，且術(shù)后繼發(fā)出血率高，使廣泛開展脾部分切除手術(shù)受到限制。

射頻操作時(shí)要有足夠的耐心，如果此時(shí)失去耐心，刀割離斷時(shí)的出血就在所難免[12-16]，多點(diǎn)次離斷面的完整消融，使得離斷面在用手術(shù)刀離斷時(shí)盡可能不出血，從而避免術(shù)后繼發(fā)出血；遇到近脾門處脾段的粗大血管，應(yīng)予以單獨(dú)結(jié)扎或縫扎，此處反復(fù)消融，易損傷脾蒂主干血管，而導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)脾靜脈血栓、殘存脾功能不全；保留與切除面凝固封閉帶之比應(yīng)保持在2:1，從而使止血更可靠；殘脾需要固定于脾床，防止以后發(fā)生殘脾扭轉(zhuǎn)和游走[7,17-18]。

目前由于認(rèn)識(shí)到脾臟具有不可替代的免疫功能，盡量保留脾臟或部分脾臟已成為現(xiàn)代脾外科的趨勢(shì)[2,5,19]。對(duì)于脾良性腫瘤施行保脾，必須具備如下條件：具有正常脾組織結(jié)構(gòu)；有良好的血供，最好有主干血管；保留之脾體積至少為正常的1/3[7]。原則是在保證患者手術(shù)安全的前提下，再考慮行脾部分切除術(shù)。本組資料表明，較之傳統(tǒng)脾部分切除術(shù)，應(yīng)用Habib 4X行部分脾切除更加科學(xué)、簡(jiǎn)便、安全、可靠。此技術(shù)不但降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時(shí)間，增加了手術(shù)的安全性、科學(xué)性和可靠性，提高了手術(shù)的成功率，使保脾手術(shù)在臨床上得以廣泛開展，使大部分患者脾功能得以保留，并且避免遠(yuǎn)期嚴(yán)重感染發(fā)生。因此該項(xiàng)技術(shù)具有一定的臨床價(jià)值，值得應(yīng)用與推廣。經(jīng)過(guò)本手術(shù)技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)積累，將來(lái)可以考慮拓展手術(shù)適應(yīng)證，如肝硬化脾亢患者的部分脾切除以及腎臟良性腫瘤的部分切除[20]。

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