趙瑞如，丁 寧*

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 揚州 225000）

重度肥胖患者行腹腔鏡嗜鉻細胞瘤切除術(shù)的手術(shù)配合體會

趙瑞如，丁 寧*

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 揚州 225000）

嗜鉻細胞瘤是機體嗜鉻組織內(nèi)生長的一種異常分泌兒茶酚胺的腫瘤，臨床表現(xiàn)呈多樣化，尤其是肥胖癥患者生理變化和脂肪組織對麻醉藥物代謝動力學(xué)的影響，使其手術(shù)風(fēng)險高于普通人群。我院于2017年5月22日成功實施了1例重度肥胖合并隱匿性嗜鉻細胞瘤患者行腹腔鏡下右側(cè)腎上腺腫瘤切除術(shù)，術(shù)中采取預(yù)見性的護理，嚴密的觀察，血流動力學(xué)的監(jiān)測等措施，保障手術(shù)順利完成。

重度肥胖；腹腔鏡；嗜鉻細胞瘤；手術(shù)配合

約有21%的嗜鉻細胞瘤患者無任何臨床癥，但在感染、手術(shù)等應(yīng)激條件下可導(dǎo)致高血壓危象或低血壓休克的發(fā)生，我院于2017年5月22日成功實施了1例重度肥胖合并隱匿性嗜鉻細胞瘤患者行腹腔鏡下右側(cè)腎上腺腫瘤切除術(shù)，手術(shù)順利完成，現(xiàn)匯報如下。

1 臨床資料

患者女，38歲，體重115kg，CT所見：右側(cè)腎上腺處類圓形軟組織塊影，2.9 cm×4.7 cm大小，初步診斷：右側(cè)腎上腺腫瘤。

2 術(shù)中護理

2.1 術(shù)中壓瘡的預(yù)防

有學(xué)者[1]提出，壓力是引起壓瘡的最主要因素，術(shù)前評估病人，患者肥胖致術(shù)中壓瘡發(fā)生的風(fēng)險性增高。根據(jù)省人民醫(yī)院的手術(shù)病人皮膚評估表和實踐指南建議，我們將手術(shù)床單保持干燥平整，手術(shù)床上放置凝膠墊，體位墊選擇柔軟厚薄適中，在患者擺放側(cè)臥位的受壓點貼好減壓貼，預(yù)防術(shù)中壓瘡的形成?；颊唧w重高達115 kg，原有體位墊過薄不能滿足需求，我們通過自制體位墊將一小圓柱墊綁于擱手墊上，放于患者腋下，并用手握成拳頭放于腋下，確定腋神經(jīng)未受到壓迫；患者側(cè)臥后，身體的寬度超過了床的寬度，骨盆架無法固定于骨盆位置，因此將骨盆架固定于患者臀部下方及恥骨聯(lián)合處各一個，在患者膝關(guān)節(jié)上5cm與髂前上棘下5cm部位各用一條腿帶進行固定，以保證手術(shù)體位的穩(wěn)定性；在骨盆架固定的位置，放置壓瘡貼后重點檢查，確保無卷邊、移位等情況發(fā)生。

2.2 氣腹壓力的調(diào)節(jié)

腹腔鏡手術(shù)與常規(guī)手術(shù)最大的不同在于應(yīng)用CO2氣腹。肥胖患者開始建立人工氣腹時，設(shè)置氣腹壓力為8 mmHg，10 L/min低流量充氣。建立氣腹成功后，觀察患者心率、血壓平穩(wěn)，調(diào)整氣腹壓力為12 mmHg，流量為10 L/min進行手術(shù)[2]。術(shù)中保證穿刺器的完好無漏氣，在滿足手術(shù)視野充分暴露的前提下盡量將氣腹壓力調(diào)低，并提醒手術(shù)醫(yī)生使用超聲刀后，將產(chǎn)生的煙霧緩慢釋放，避免壓力波動刺激腫瘤釋放兒茶酚胺，引起血流動力學(xué)的變化。

2.3 術(shù)中血流動力學(xué)監(jiān)測

手術(shù)進行30 min后，分離腎周脂肪，游離腎上極，暴露腎上腺腫瘤，觸碰瘤體時，出現(xiàn)收縮壓持續(xù)大于160 mmHg，最高時收縮壓達260 mmHg，手術(shù)醫(yī)生暫停觸碰瘤體等任何操作，巡回護士立即開放另一條外周靜脈用于降壓藥與升壓藥的維持。遵醫(yī)囑給予硝普鈉避光滴注，2 min內(nèi)血壓緩慢降至142/90 mmHg，手術(shù)醫(yī)生小心謹慎的處理腎上腺動靜脈，洗手護士備好血管夾準(zhǔn)確傳遞，縮短手術(shù)時間。完全游離并切除瘤體后，兒茶酚胺的降低引起外周血管擴張而導(dǎo)致血壓驟降為86/58 mmHg，出現(xiàn)嚴重的低血壓，協(xié)助麻醉醫(yī)生，遵醫(yī)囑采用去甲腎上腺素0.1 mg靜脈注射升壓，使血壓控制在（90-140）/（70-90）mmHg范圍內(nèi)，直至患者血壓穩(wěn)定停用升壓藥。在患者擴容過程中，我們特別關(guān)注了控制滴注速度未肺水腫以及心力衰歇等癥狀，同時做好出入量相關(guān)記錄。

3 討 論

3.1 預(yù)見性護理

隱匿性嗜鉻細胞瘤術(shù)中極易發(fā)生劇烈的血壓波動，假如醫(yī)護人員缺乏心理準(zhǔn)備，導(dǎo)致應(yīng)急處理不及時，會嚴重危及患者生命，因此在遇到此類患者時手術(shù)室護士要做好預(yù)見性護理，準(zhǔn)備好靜脈通路，器械縫針、藥品物品等，有預(yù)見性地應(yīng)對手術(shù)中突發(fā)的緊急情況[3]，才能正確及時完成搶救任務(wù)，避免出現(xiàn)手忙腳亂，影響手術(shù)進程，危及患者安全的情況。

3.2 嚴密觀察

手術(shù)室護士要密切觀察手術(shù)進展，患者的生命體征等，如在腎上腺血管離斷前2 min醫(yī)生護士保持溝通，停止一切降壓措施，在監(jiān)測中心靜脈壓下進行補液。當(dāng)腫瘤切除后兒茶酚胺的降低引起外周血管擴張而導(dǎo)致血壓降低，護士應(yīng)適量加快輸液速度。密切監(jiān)測尿量和中心靜脈壓，及時擴充血容量的同時避免因為補液過多過快而加重心臟負擔(dān)，影響血氧飽和度。

3.3 團隊協(xié)作

該患者在手術(shù)時突發(fā)緊急狀況時，麻醉醫(yī)生提前做好動脈穿刺監(jiān)測血壓，立即對血壓進行精準(zhǔn)的調(diào)控，手術(shù)醫(yī)生迅速完成切瘤取瘤過程并在幾個關(guān)鍵時間點提醒麻醉醫(yī)生進行處理，手術(shù)室立即增加一名巡回護士，提高了物品供應(yīng)的快速性和執(zhí)行醫(yī)囑的準(zhǔn)確性，三方通力合作，配合默契，保證了手術(shù)順利完成。

4 不足之處

本手術(shù)也存在一定的不足，在大量輸液補液和用藥護理過程中，忽略了靜脈留置針處的皮膚護理，導(dǎo)致靜脈穿刺處皮膚壓紅，在今后的工作中應(yīng)加強靜脈輸液處皮膚的護理，保證病人皮膚安全，杜絕此類現(xiàn)象的再發(fā)生。

[1] 劉迎春.手術(shù)中壓瘡的影響因素及防護進展[J].當(dāng)代護士,2013,6(1):6-8.

[2] 趙立華.不同麻醉方法對肥胖患者實施腹腔鏡手術(shù)的麻醉效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)2013,4(11):81-82.

[3] 孟 芳.介入治療嗜鉻細胞瘤的術(shù)中護理和手術(shù)配合[J].護士進修雜志2011,26(13):1212-1213.

R473.73

A

ISSN.2096-2479.2017.48.157.01

劉欣悅

丁寧（1976-）本科，副主任護師