李金

618100四川省德陽市中江縣人民醫(yī)院普通外科

胰十二指腸切除不同胰腸吻合方式的療效分析與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)因素及解決措施

李金

618100四川省德陽市中江縣人民醫(yī)院普通外科

目的：評價胰十二指腸切除不同吻合方式的療效，并分析術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，提出解決措施。方法：收治行胰十二指腸切除術(shù)的患者120例，平分為甲組(胰管空腸黏膜吻合)與乙組(捆綁式胰腸吻合)，對比兩組療效以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：甲組胰管直徑明顯大于乙組，且乙組胰腸吻合時間顯著短于甲組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論：胰管空腸黏膜吻合與捆綁式胰腸吻合皆有各自不同的適應(yīng)證與優(yōu)缺點，作為胰十二指腸切除術(shù)兩種主要的吻合方法，皆可降低胰漏等并發(fā)癥的發(fā)生率，應(yīng)依據(jù)患者情況相應(yīng)地選擇不同吻合方式。

胰十二指腸；胰腸吻合；并發(fā)癥

胰十二指腸切除術(shù)屬腹部外科特大手術(shù)，存在創(chuàng)傷大、手術(shù)范圍廣、涉及臟器多以及并發(fā)癥發(fā)生率高等特點，其中胰漏的發(fā)生率最高也最嚴重，胰腸吻合方式的選擇也直接影響到術(shù)后胰漏的發(fā)生[1]。本次研究對2種不同的胰腸吻合方式的臨床療效進行探析。

資料與方法

2010年6月-2016年6月收治行胰十二指腸切除術(shù)的患者120例，以不同的吻合方式分為甲組與乙組，每組60例。甲組男32例，女28例，年齡37～76歲，平均(48.2±7.4)歲，胰頭癌32例、壺腹部癌17例、膽總管下端癌8例、十二指腸乳頭癌3例。乙組男31例，女29例，患者年齡36～77歲，平均(47.4±6.3)歲。胰頭癌30例、壺腹部癌16例、膽總管下端癌9例、十二指腸乳頭癌5例。兩組各項指標差異對比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，有可比性。

方法：所有患者皆行常規(guī)胰十二指腸切除術(shù)。甲組：胰管空腸黏膜吻合，在關(guān)閉遠端空腸之后，使用5-0 prolene線對胰腺斷端處背側(cè)胰腺組織以及空腸漿肌層做連續(xù)的縫合處理。之后再于主胰管的空腸壁處做一小開口，使用5-0prolene線把主胰管后壁連帶著部分胰腺組織及空腸后壁全層進行連續(xù)外翻縫合，在主胰管與空腸內(nèi)置入塑料支架管，之后再使用5-0 prolene線把主胰管前壁、空腸前壁全層進行連續(xù)縫合。最后再縫合胰腺斷端腹側(cè)胰腺組織以及空腸漿肌層。乙組：捆綁式胰腸吻合。①斷胰：在擬定切線近端的胰腺上下緣各縫1針，斷胰使用彭氏多功能手術(shù)解剖器刮吸法進行，之后對斷面進行電凝止血處理。②空腸斷端：在靠近一根終末動脈處做空腸離斷，牽空腸斷端朝外翻轉(zhuǎn)約3cm，使用電凝將外翻段的黏膜破壞掉，使其不再具備分泌功能。③吻合：將腸斷端與胰斷端二者用絲線連續(xù)縫合，腸端縫線只縫黏膜，切忌穿透漿肌層。④套入：把已經(jīng)被破壞的黏膜面空腸漿肌層翻至原來狀態(tài)，間斷性縫合空腸斷端、胰腺，加以固定。⑤捆綁，于靠近空腸斷端兩根動脈間的系膜上穿一條粗腸線，使其環(huán)繞空腸結(jié)扎，密切捆綁空腸與胰腺。

觀察指標：①對比兩組手術(shù)時間、出血量以及胰腸吻合時間等手術(shù)情況。②術(shù)后胰漏、腹腔出血、胃功能異常等并發(fā)癥發(fā)生情況。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

兩組手術(shù)情況的比較：甲組胰管直徑要明顯大于乙組，且乙組胰腸吻合時間要顯著短于甲組，差異皆有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：兩組在各項并發(fā)癥發(fā)生率方面對比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組手術(shù)情況的比較(±s)

表1 兩組手術(shù)情況的比較(±s)

項目 甲組 乙組 t P胰管直徑(mm) 3.9±0.7 2.3±0.4 8.875 ＜0.05胰腸吻合時間(min) 26.4±3.2 20.1±2.7 6.729 ＜0.05出血量(mL) 421.3±25.6 410.5±20.8 1.464 ＞0.05手術(shù)時間(h) 4.9±1.1 4.4±0.9 1.573 ＞0.05

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

討論

胰十二指腸切除術(shù)是治療胰腺癌、壺腹周圍病變、膽總管下端癌時臨床常用的一種術(shù)式，而胰十二指腸切除術(shù)后胰腸吻合的方式有多種，不同胰腸吻合方式各有自己的適應(yīng)證和優(yōu)缺點，加之環(huán)繞在胰腺周圍有許多重要的解剖結(jié)構(gòu)，因此進行胰十二指腸的手術(shù)會涉及諸多臟器，伴有手術(shù)難度大、風險高以及術(shù)后并發(fā)癥多等特點[2]。

胰腸吻合術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素與解決對策：①胰漏：胰漏是胰十二指腸切除術(shù)后的主要并發(fā)癥，其不僅發(fā)生率高，而且最重要的是如果處理不當或者不及時，導致胰液漏入腹腔中，繼發(fā)引起術(shù)后出血或者嚴重的感染，情況嚴重者還會造成患者死亡。胰十二指腸切除術(shù)后，影響胰漏發(fā)生的原因較多，包括胰腺自身因素(胰腺的質(zhì)地、胰管直徑、胰液外分泌功能等)[3]、患者因素(年齡、性別、營養(yǎng)狀況等)，以及手術(shù)相關(guān)因素(手術(shù)時間、手術(shù)技巧等)，胰腸吻合口愈合延遲、腸腔內(nèi)壓力術(shù)后增高、吻合口伴有間隙等，這些方面均與吻合方式的選擇有直接聯(lián)系[4]。同時也與手術(shù)操作中對胰腺殘端的處理方式及處理結(jié)果有密切的相關(guān)性。為減少胰漏的發(fā)生，術(shù)前改善患者的營養(yǎng)狀況，糾正貧血和低蛋白血癥是預(yù)防術(shù)后胰漏發(fā)生的基礎(chǔ)，但最關(guān)鍵的舉措還是在于做好胰腸吻合術(shù)，胰管內(nèi)放置硅膠引流管(內(nèi)支撐或外引流)，處理好胰液、膽汁引流，術(shù)中精細操作，提高手術(shù)質(zhì)量和安全性，術(shù)后使用生長抑素抑制胰液分泌均可以有效降低胰漏的發(fā)生率。對于胰漏未合并胰腺出血和感染者，給予保守治療，措施包括適當禁食、營養(yǎng)支持、控制感染、通暢引流及抑酸抑酶；對于胰漏引流不暢、伴有嚴重腹腔內(nèi)感染或發(fā)生大出血的患者則行手術(shù)治療[5]。②腹腔出血：導致腹腔出血的原因較多，最常見的原因為術(shù)中止血不徹底、胰液滲出導致縫線脫落或電凝結(jié)痂脫落出血、胰漏腐蝕周圍血管、手術(shù)時腸管黏膜破壞過多，導致術(shù)后破壞的黏膜于消化液中進一步腐蝕致出血。胰腺斷端止血不徹底，胰腸吻合口張力，腸袢壓力，胰漏和腹腔感染是胰腸吻合口出血的綜合因素[6]?；诨颊叽蟛糠指喂δ懿涣迹橛心獧C制障礙，因此創(chuàng)面會發(fā)生廣泛滲血。對此，關(guān)鍵在于術(shù)中仔細操作，徹底止血，盡量使用超聲刀，逐一結(jié)扎牢靠門靜脈與腸系膜上血管分支，胰腸吻合時吻合口應(yīng)無張力。發(fā)生胰漏，及時通暢引流，防止腹腔感染和胰液腐蝕血管，對肝功能不良、伴有凝血機制障礙者，給予及時糾正。對于滲血和出血量小的患者通過藥物止血，營養(yǎng)支持，必要時輸血等保守治療，多可治愈。對于胰液腐蝕血管、結(jié)扎線脫落、出血量大的患者需手術(shù)止血治療。③腹腔感染：胰漏是誘發(fā)腹腔內(nèi)感染的重要原因，除此之外，手術(shù)創(chuàng)面大、出血多，或者是淋巴管滲出潴留，以及患者免疫力低下等因素也與腹腔感染密切相關(guān)。對此，為避免上述因素，可于吻合口周圍放置合適引流，保持引流通暢，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，是防止腹腔感染的關(guān)鍵所在。對于通過抗感染等保守治療不能控制的腹腔嚴重感染必要時需行手術(shù)治療。④肺部感染：由于患者免疫力低下，一些患者本身存在慢性支氣管炎、肺氣腫等肺部基礎(chǔ)疾病，術(shù)后因咳嗽排痰易引起傷口疼痛，許多患者不愿主動咳嗽排痰，加之臥床時間較長等因素致使肺部痰液聚集導致患者發(fā)生肺部感染，嚴重者甚至會發(fā)生肺功能衰竭。對此，應(yīng)積極治療患者肺部基礎(chǔ)疾病，鼓勵患者主動咳嗽排痰，密切觀察患者是否有咳嗽、咳痰的癥狀，聽診時注意患者肺部有無干濕啰音，測量患者體溫變化與白細胞變化，及時發(fā)現(xiàn)肺部感染。若患者存在肺部感染，給予止咳化痰等有效的抗感染治療。⑤胃潴留：胰十二指腸切除術(shù)后進行了消化道的重建，致使胃腸功能發(fā)生紊亂、胃排空延遲或者長時間不排空，會導致發(fā)生胃潴留。術(shù)中盡量避免損傷迷走神經(jīng)，嚴格依據(jù)要求進行操作，術(shù)后及時沖洗胃管、保持胃管引流通暢，抽出胃內(nèi)容物。

不同胰腸吻合方式的療效：兩種不同的吻合方法其臨床適應(yīng)證也各不相同，胰管空腸黏膜吻合法適用于胰管直徑超過3mm的患者，若胰管直徑未超過3mm應(yīng)使用捆綁式胰腸吻合。本次研究中，甲組胰管直徑要顯著大于乙組(P＜0.05)，而甲組胰漏發(fā)生率5.0%，與乙組胰漏發(fā)生率的8.3%比較，差異并無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。就胰管空腸黏膜吻合術(shù)來說，具有以下幾個優(yōu)點：將引流管置入胰管中可有效確保胰液通暢引流；減少了胰腺外分泌功能障礙；腸吻合口小，又附加了支撐管，能避免部分胰液發(fā)生滲漏。但是，這也對吻合技術(shù)提出了極高的要求，不僅操作起來較為困難，而且并不適用于胰管細、壁薄的患者。捆綁式胰腸吻合術(shù)中不使用縫合的方法，而是使用捆綁的方法進行吻合，一方面不會留下針孔，確保吻合更為密封，另一方面也能有效避免胰液漏的發(fā)生。但是對胰腺殘端較粗的患者來說，并不建議使用捆綁式胰腸吻合術(shù)[7]。就本次選用的胰管空腸黏膜吻合與捆綁式胰腸吻合來說，兩種方式各自有各自的適應(yīng)證與使用優(yōu)缺點，無論是哪一種術(shù)式都不能適用于所有的情況。就此來說，應(yīng)結(jié)合病例的具體情況相應(yīng)地選擇胰腸吻合方法。同時，手術(shù)醫(yī)師還應(yīng)提高手術(shù)操作的水平，最大限度地降低胰漏與其他并發(fā)癥的發(fā)生率，提高胰十二指腸切除術(shù)的成功率。

[1]俞凱華.不同胰腸吻合術(shù)式對胰腺十二指腸切除術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥的影響[J].當代醫(yī)學,2016,22(12):36-37.

[2]黃繼超.交鎖套入法胰腸吻合在胰頭十二指腸切除術(shù)中的價值[J].中華實驗外科雜志,2014,31(1):54-56.

[3]向潁.胰十二指腸切除術(shù)中胰腸吻合方式與術(shù)后胰漏及吻合口出血的相關(guān)性研究[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2013,20(5):503-507.

[4]尚軍峰.胰頭十二指腸切除術(shù)后胰胃吻合與胰腸吻合術(shù)后并發(fā)癥的對比研究[D].河北醫(yī)科大學,2014.

[5]趙玉沛.重視胰腺外科術(shù)后胰漏預(yù)防及處理[J].中國實用外科雜志,2015,35(8):806-807.

[6]譚小榮.胰十二指腸切除術(shù)后出血28例分析[J].人民軍醫(yī),2012,55(3):245-246.

[7]杜成旭.胰十二指腸切除術(shù)中傳統(tǒng)套入式胰腸端端吻合術(shù)與序貫式胰腸端側(cè)吻合術(shù)的臨床療效對比研究[D].河北醫(yī)科大學, 2014.

Curative effect analysis and related factors and solution measures of postoperative complications of different pancreatic bowel anastomosis methods for pancreaticoduodenectomy

Li Jin
Department of General Surgery,the People's Hospital of Zhongjiang County,Deyang City,Sichuan Province 618100

Objective:To evaluate the curative effect of different pancreatic bowel anastomosis methods for pancreaticoduodenectomy,and analyze the occurrence of postoperative complications,and put forward the measures to solve it. Methods:120 patients with pancreaticoduodenectomy were selected.They were divided into the group A(pancreaticojejunal mucosa anastomosis)and the group B(binding pancreaticojejunostomy)on average.The efficacy and complications of the two groups were compared.Results:The diameter of pancreatic duct in the group A was significantly larger than that in the group B;the time of pancreaticojejunostomy in the group B was significantly shorter than that in the group A;the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion:The anastomosis of the pancreatic duct jejunum mucosa and the binding type of pancreatic intestinal anastomosis have different indications,advantages and disadvantages.As the two main methods of anastomosis,they can reduce the incidence of pancreatic leakage and other complications.We should choose different methods according to the patients' condition.

Pancreas duodenum;Pancreaticoduodenectomy;Complication

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.3.10