李烈輝

（遼寧省營口市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧 營口 115000）

556例尿毒癥患者腹膜透析置管位置探討

李烈輝

（遼寧省營口市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧 營口 115000）

目的 探討尿毒癥腹膜透析患者置入腹膜透析管的最佳位置。方法 我院自2004年開展腹膜透析以來，共行腹膜透析置管術(shù)556例，有4種置管位置，本文對不同位置置入的腹膜透析管的導管移位（漂管）、大網(wǎng)膜堵塞、外cuf f脫出、腹透相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率做詳細比較、分析。結(jié)果 關(guān)于直視下腹膜透析置管術(shù)導管置入位置，文獻報道在恥骨聯(lián)合上9～13 cm最佳，也有報道取臍下正中線或正中線旁2 cm處。多數(shù)置管手術(shù)醫(yī)師也是遵照執(zhí)行，但我院總結(jié)在該位置置管患者漂管率相對較高。結(jié)論 以恥骨聯(lián)合上7～8cm為置管位置更佳，漂管率低于0.01%。

腹膜透析；腹膜透析管；腹膜透析置管術(shù)；導管移位（漂管）

腹膜透析是慢性腎功能衰竭患者腎替代治療的主要方法之一，具有簡便易行等諸多優(yōu)點，近年來國內(nèi)外許多學者提出腹膜透析（PD）優(yōu)先的原則[1-3]，越來越多的尿毒癥患者選擇腹膜透析治療。只有高質(zhì)量的腹膜透析置管，才能切實保障腹膜透析液灌入、放出通暢，腹膜透析管功能正常是保證腹膜透析順利進行的關(guān)鍵。本研究選擇我院2004年以來開展的透析齡3個月以上的556例腹膜透析置管手術(shù)患者，對不同位置置入腹膜透析管的漂管、大網(wǎng)膜堵塞、外cuff脫出、腹膜炎發(fā)生率做統(tǒng)計、比較及分析總結(jié)[4-5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2004年以來、透析齡3個月以上的、共556例腹膜透析置管術(shù)患者為研究對象，均明確診斷為慢性腎臟病5期，既尿毒癥。其中男性310例，女性246例，平均年齡（45.26± 13.21）歲。透析齡3～124個月。原發(fā)病分別為慢性腎小球腎炎217例，糖尿病腎病201例，良性小動脈性腎硬化癥64例，慢性間質(zhì)性腎炎56例，其他18例。

1.2 治療方法：①手術(shù)：556例患者均為開腹直視下行腹膜透析置管手術(shù)，圍手術(shù)期使用1～3 d抗生素。使用美國百特公司雙滌綸套（雙cuff）永久性tenchoff直管。置管位置：a.正中線臍下2 cm縱切口35例；b.正中線右側(cè)2 cm、臍下2 cm旁正中切口153例；c.正中線左側(cè)2 cm、恥骨聯(lián)合上9～12 cm旁正中切口266例；d.正中線左側(cè)2 cm、恥骨聯(lián)合上7～8 cm旁正中切口102例。術(shù)后8～12 d拆線。根據(jù)病情術(shù)后1～3 d下床活動。除導管置入位置不同外，以上四種手術(shù)過程完全相同。②腹膜透析：手術(shù)后立即透析或3 d后透析，拆線前每次灌入腹透液1000 mL，留腹2～3 h，拆線后加量至每次1500 mL，留腹3～4 h，如無腹脹等不適再過5 d加量至2000 mL，留腹3.5～4.5 h。所用腹透液為百特公司生產(chǎn)，1.5%或2.5%腹透液。③不同置管位置的患者其他治療原則（如防治感染、控制血糖、控制血壓、糾正貧血、調(diào)整鈣磷代謝等）相同。以上556例手術(shù)由5名醫(yī)師完成，可除外醫(yī)師手術(shù)技術(shù)逐漸提高至漂管發(fā)生率降低。

表1 比較4種術(shù)式患者的漂管及大網(wǎng)膜堵塞的例數(shù)及比例

2 結(jié) 果

2.1 漂管診斷：經(jīng)X線立位腹部正位或正側(cè)位片證實導管末端在盆腔以上位置。

2.2 大網(wǎng)膜堵塞診斷：經(jīng)再次手術(shù)證實為大網(wǎng)膜堵塞。

2.3 外cuf f脫出診斷：外cuf f從外出口完全或部分脫出。

2.4 腹透相關(guān)性腹膜炎診斷：①腹痛、腹水渾濁、惡心嘔吐、發(fā)熱等癥狀體征。②腹透超濾液中白細胞計數(shù)＞100×106/L。③腹透超濾液培養(yǎng)有致病微生物生長。

2.5 比較上述4種術(shù)式患者的外cuff脫出發(fā)生率、腹透相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率基本相同，無統(tǒng)計學差異。但漂管發(fā)生率、大網(wǎng)膜堵塞發(fā)生率有明顯不同，有統(tǒng)計學差異。見表1。

3 結(jié) 論

腹膜透析是利用人體的腹膜作為透析膜，通過超濾、彌散、對流作用清除體內(nèi)潴留的水、電解質(zhì)、代謝廢物，是治療尿毒癥的重要方法，具有保護殘余腎功能、較血透清除更多中大分子毒素、簡便易行、安全有效、節(jié)約醫(yī)療資源等優(yōu)點，已受到國家有關(guān)部門的重視，越來越多的尿毒癥患者選擇腹膜透析治療[6-9]。腹透管功能正常是維持腹膜透析順利進行的前提和基礎，可謂患者的“生命線”。漂管、大網(wǎng)膜堵塞是腹膜透析常見合并癥，嚴重影響腹膜透析的順利進行，是腹膜透析技術(shù)性失敗的重要原因之一。漂管發(fā)生率各醫(yī)院報道不一，10%～22%。所謂漂管是指腹透管末端移位至盆腔以上，漂管原因較復雜，往往和腹透管置入位置、置管醫(yī)師技術(shù)、患者自身條件、大便干燥或腹瀉至腸蠕動異常等因素有關(guān)。尤其對置管技術(shù)不熟練的醫(yī)師，術(shù)后患者發(fā)生漂管率更高。如何減少腹透管漂管的發(fā)生成為廣大腎科醫(yī)師面臨的難題。目前腹膜透析置管術(shù)有：①開腹直視下手術(shù)；②腹腔鏡下手術(shù)；③簡易穿刺針置入三種方式。腹腔鏡下手術(shù)具有置入位置準確的優(yōu)點，但需要腎內(nèi)科醫(yī)師能熟練使用腹腔鏡，需要全麻、人工氣腹等，對患者身體條件要求高，而且費用較大，對病情重者不宜實行，目前絕大多數(shù)醫(yī)院未開展。穿刺法臨床上已不常用。目前普遍開展開腹直視下手術(shù)，該方法具有簡便易行、費用低，效果可靠等優(yōu)點[10-15]。

開腹直視下手術(shù)腹透管置入位置多數(shù)專家學者認為在恥骨聯(lián)合上9～13 cm較合適，但我院統(tǒng)計結(jié)果表明，該位置偏高，易發(fā)生漂管。文獻報道由于導管末端不到位而發(fā)生漂管移位的占8.7%。筆者認為選擇恥骨聯(lián)合上方7～8 cm、正中線左2 cm為置管位置更佳。依據(jù)：①雙cuf f腹膜透析管腹腔內(nèi)段長15 cm，恥骨聯(lián)合距離膀胱（子宮）直腸窩一般8～10 cm（骨骼標本測量）。在前腹膜上做荷包縫合，結(jié)扎于腹膜透析管內(nèi)cuff下緣，前腹膜到膀胱（子宮）直腸窩并非垂直向下，而是斜向后下方，上述距離足以容納15 cm長的腹透管腹腔內(nèi)段。②左側(cè)腸蠕動方向向下，不易將腹透管帶出盆腔。優(yōu)點：①漂管率極低。②術(shù)口以下大網(wǎng)膜少或無，膀胱（子宮）直腸窩內(nèi)基本沒有大網(wǎng)膜，避免大網(wǎng)膜包裹。③部分患者導管及外出口在腰帶以下，較美觀[16-19]。缺點：①少部分患者（7/102）在腹透液灌入或放出時會出現(xiàn)會陰部疼痛，尤其在放液終末。疼痛程度不重，患者都能耐受，減慢腹透液灌入、放出速度可減輕，上述癥狀多在1～3周內(nèi)緩解。②部分患者腹直肌后鞘缺如，在做荷包縫合時應連帶腹膜外脂肪一起做荷包，必要時做雙荷包，加強對腹透管的固定。綜上所述，選擇恥骨聯(lián)合上7～8 cm為置管位置漂管率極低，無大網(wǎng)膜包裹，是腹膜透析管置入的理想位置。雖然部分患者可出現(xiàn)疼痛的不良反應，但患者都能耐受，逐漸適應后均能緩解，利大于弊，各位腎科同仁不妨一試。

[1] 余學清.腹膜透析治療學[M].北京:科學技術(shù)文獻出版社, 2008: 68.

[2] 劉伏友,彭佑銘.腹膜透析[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011: 130.

[3] 陳香美.實用腹膜透析操作教程[M].1版.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2013:22.

[4] 王海燕.腎臟病學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:2063.

[5] 王曉明,馮婷,金剛,等.改良置管方式對腹膜透析患者早期導管技術(shù)生存率的臨床分析[J].臨床腎臟病雜志,2015,15(1):21-24.

[6] 劉佳,張莉,舒潔.低位改良腹膜透析置管術(shù)臨床總結(jié)[J].臨床腎臟病雜志,2009,25(7):524-525.

[7] 陳健,董捷.腹壁再固定的腹膜透析置管術(shù)臨床觀察[J].中國醫(yī)師進修雜志,2005,31(8):25-26.

[8] 黎明,李舸,余立群.腹膜透析置管切口選擇體會[J].四川醫(yī)學, 2001,22(3):284.

[9] 胡偉平,張燕林,黃繼義,等.改良腹膜透析置管術(shù)和傳統(tǒng)腹膜透析置管術(shù)的漂管率比較[J].中國全科醫(yī)學,2011,14(11):3867-3869.

[10] 付剛,韓慶烽,汪濤.腹膜透析置管術(shù)[J].中國血液凈化,2007,6(3): 120-121.

[11] 張莉任,海濱,劉佳,等.腹膜透析置管手術(shù)改進及流程效果觀察[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2013,22(6):535-537.

[12] 韓慶烽,范敏華.腹膜透析管及其相關(guān)問題[J].醫(yī)師進修雜志, 2001,24(11):14-16.

[13] 李龍海,梁桂芳,孫靜靜,等.改良腹膜透析置管方法的臨床研究[J].中國血液凈化,2015,14(2):79-81.

[14] 霍平,王微,李杰,等.腹膜透析患者置管術(shù)后灌流所致疼痛的評估及原因分析[J].解放軍護理雜志,2014,6(11):58-59.

[15] 余開慧,曹禮應,段建,等.兩種腹膜透析置管術(shù)的腹透管移位率對比觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2004,5(1):13.

[16] 劉志康,王利平,李列平.改良腹膜透析置管術(shù)治療慢性腎功能衰竭[J].中國臨床研究,2013,5(19):107-108.

[17] 成梅初,符曉,陳俊香,等.術(shù)中透視在腹膜透析置管術(shù)中的臨床應用[J].中南大學學報:醫(yī)學版,2012,37(12):1265-1268.

[18] 孫崢,張苗,蔣春明.聯(lián)合垂直隧道的低位腹膜透析導管置入法構(gòu)建及效果[J].中國血液凈化,2014,13(2):96-99.

[19] 李龍海.腹膜透析治療腎功能衰竭時植管方法的臨床探討[J].安徽醫(yī)學,2005,26(2):127-129.

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