薛永平 肖維仁 王敏捷 胡衛(wèi)列

(第二軍醫(yī)大學(xué)廣州臨床醫(yī)學(xué)院 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院泌尿外科，廣州 510010)

·臨床研究·

后腹腔鏡下腎上腺部分與全部切除術(shù)治療單側(cè)醛固酮腺瘤的對(duì)比研究*

薛永平 肖維仁 王敏捷 胡衛(wèi)列**

(第二軍醫(yī)大學(xué)廣州臨床醫(yī)學(xué)院 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院泌尿外科，廣州 510010)

目的 比較后腹腔鏡下腎上腺部分切除(partial adrenalectomy, PA)與全部切除(total adrenalectomy, TA)治療單側(cè)醛固酮腺瘤(aldosterone-producing adenoma, APA)的療效。 方法 2006年1月～2012年12月，47例單側(cè)APA接受手術(shù)治療，其中36例行后腹腔鏡下腎上腺部分切除術(shù)(PA組)，11例行后腹腔鏡下腎上腺全部切除術(shù)(TA組)，比較2組患者術(shù)后血漿醛固酮濃度、血鉀水平、血壓水平、服用降壓藥物種類。 結(jié)果 均無術(shù)中輸血及中轉(zhuǎn)開腹。PA組和TA組手術(shù)時(shí)間分別為(116.5±37.0)、(100.2±42.8)min，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1.233，P=0.224)；術(shù)中出血量中位數(shù)分別為30 ml(5～400 ml)、20 ml(10～300 ml)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.267，P=0.205)；禁食時(shí)間分別為(1.7±0.7)、(1.7±0.6)d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.000，P=1.000)；拔引流管時(shí)間分別為(3.0±0.8)、(2.8±0.9)d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.705，P=0.484)；術(shù)后住院時(shí)間分別為(8.2±2.2)、(8.1±2.0)d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.135，P=0.894)。47例隨訪6～97個(gè)月(平均30個(gè)月)，術(shù)后均無復(fù)發(fā)，無須補(bǔ)充血鉀；2組患者高血壓治愈率、改善率、無效率分別為(61.1%、25.0%、13.9%)和(63.6%、36.4%、0)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.437，P=0.662)。 結(jié)論 對(duì)單側(cè)腎上腺APA的手術(shù)治療，后腹腔鏡下PA技術(shù)上安全可行，療效等同TA。

原發(fā)性醛固酮增多癥； 醛固酮腺瘤； 后腹腔鏡； 腎上腺部分切除術(shù)； 腎上腺全部切除術(shù)

原發(fā)性醛固酮增多癥(primary hyperaldo-steronism, PHA)是繼發(fā)性高血壓最常見病因，最多見的亞型為特發(fā)性腎上腺增生(idiopathic adrenal hyperplasia, IAH)和醛固酮腺瘤(aldosterone-producing adenoma, APA)，其中APA約占PHA的30%～50%[1, 2]，而APA在高血壓人群中的患病率為4.8%～5%[3, 4]。APA表現(xiàn)為高血壓、非腎素依賴性高醛固酮、低血鉀，首選手術(shù)切除。相對(duì)于開放手術(shù)，腹腔鏡下腎上腺手術(shù)具有微創(chuàng)、圍手術(shù)期并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)[5]。腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)由Gagner于1992年首次報(bào)道，目前已經(jīng)成為腎上腺良性腫瘤手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。腎上腺切除術(shù)包括全部切除術(shù)(total adrenalectomy, TA)和部分切除術(shù)(partial adrenalectomy, PA)。對(duì)于單側(cè)APA患者，PA相對(duì)于TA可以保留更多有功能的腎上腺組織，降低因?qū)?cè)腎上腺需手術(shù)時(shí)發(fā)生腎上腺功能不全的可能，但TA相對(duì)于PA可以保證病灶的完全切除，目前，選用何種手術(shù)方式來治療APA仍有爭(zhēng)議。本文對(duì)我院2006年1月～2012年12月后腹腔鏡下PA與TA 2種術(shù)式治療單側(cè)APA進(jìn)行回顧性比較，旨在為后腹腔鏡下PA治療單側(cè)APA提供依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究47例，男22例，女25例。年齡27～75歲，(45.4±10.6)歲。44例因頭暈、頭痛、四肢乏力等就診，3例體檢發(fā)現(xiàn)腎上腺占位。左側(cè)31例，右側(cè)16例。腫瘤最大直徑11～33 mm，(16.4±4.7) mm。均有高血壓，最高收縮壓145～290 mm Hg，(187.2±26.4)mm Hg，最高舒張壓87～150 mm Hg，(108.9±13.6)mm Hg。血漿醛固酮15.1～51.8 ng/dl，(21.4±6.8)ng/dl(我院正常值5.9～17.4 ng/dl)，其中31例血漿醛固酮升高。血鉀1.9～4.9 mmol/L，(3.0±0.7)mmol/L(我院正常值3.5～5.3 mmol/L)，其中36例低鉀血癥。血鈉136～147 mmol/L，(142.8±2.4)mmol/L(我院正常值137～147 mmol/L)，其中1例血鈉稍低。2組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①血漿醛固酮/腎素活性比值(ARR)≥20，且血漿醛固酮濃度≥15 ng/dl；②生理鹽水負(fù)荷試驗(yàn)或者卡托普利試驗(yàn)陽性；③腎上腺CT(平掃+增強(qiáng))檢查提示單側(cè)腎上腺占位病變的直徑≥10 mm，對(duì)側(cè)腎上腺無異常。

組別年齡(歲)性別男女體重指數(shù)高血壓病史(年)*收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)PA組(n=36)45.0±11.2162022.7±3.22.0(0.2～20)187.5±27.3109.8±14.5TA組(n=11)46.5±8.86524.0±2.02.0(0～45)186.0±24.4106.0±9.8t(χ2、Z)值t=-0.406χ2=0.345t=-1.268Z=-0.480t=0.163t=0.811P值0.6860.5570.2110.6320.8710.421組別降壓藥物種類(種)血漿醛固酮濃度(ng/dl)血鉀(mmol/L)腫瘤位置左側(cè)右側(cè)腫瘤直徑(mm)PA組(n=36)2.4±1.122.0±7.53.1±0.8211516.5±4.6TA組(n=11)3.0±1.319.3±3.42.8±0.610115.9±5.1t(χ2、Z)值t=-1.518t=1.137t=1.273χ2=2.663t=0.369P值0.1361.6430.2100.1030.714

*數(shù)據(jù)偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示

1.2 方法

詳細(xì)告知PA和TA的利弊，術(shù)者根據(jù)患者及家屬意愿選擇PA或TA。手術(shù)均由同一術(shù)者(胡衛(wèi)列)完成。手術(shù)方法[6]：全麻后取健側(cè)臥位，前傾30°，調(diào)節(jié)腰橋使腰部平坦，常規(guī)消毒鋪巾。于腋后線第12肋緣下切開皮膚2 cm，用血管鉗鈍性分開皮下脂肪、肌肉及腰背筋膜達(dá)腹膜后間隙，用食指初步分離后腹腔，放入自制球囊擴(kuò)張器并注氣400～600 ml，維持5 min，充分?jǐn)U張后腹腔。然后用手指引導(dǎo)做腋中線髂棘上2 cm、腋前線12肋緣下切口，腋前、中、后線切口分別置入5、10、10 mm trocar，用7號(hào)絲線縫合密閉各切口后通過trocar放入腹腔鏡及器械；CO2氣腹壓力10～15 mm Hg，用分離鉗沿腰大肌向頭端分離并打開腎周筋膜，游離腎上半部及內(nèi)側(cè)緣，將腎臟向下牽引，顯露腎上腺區(qū)。行PA時(shí)，仔細(xì)分離出腎上腺瘤體，用吸引器鈍性分離其周圍組織，小的血管用超聲刀處理，最后將腫瘤與正常腎上腺組織銳性分離。行TA時(shí)，游離的腎上腺中央靜脈用Hem-o-lok雙重鉗扎后切斷，將腎上腺完整切除。切除的腎上腺組織及腫瘤裝入標(biāo)本袋經(jīng)腋后線切口取出，術(shù)畢放置后腹腔橡膠引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(從開始切皮到縫合完畢的時(shí)間)、術(shù)中出血量[紗布吸血量(1塊小紗布浸濕后估計(jì)吸血量5 ml)+吸引瓶吸引量-沖洗量]、禁食時(shí)間、拔引流管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)為患者生命體征平穩(wěn)，普食，切口引流管拔除，腎上腺功能基本正常)、術(shù)后血漿醛固酮濃度、血鉀水平、收縮壓/舒張壓水平、服用降壓藥物種類及腎上腺CT以及并發(fā)癥情況。高血壓治愈標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后6個(gè)月后在不服用降壓藥物的情況下血壓正常(收縮壓<140 mm Hg和舒張壓<90 mm Hg)[7]；高血壓改善標(biāo)準(zhǔn)：較術(shù)前服用較少的藥物即可維持血壓正常[8]；除此之外歸為無效。低血鉀治愈標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后無須補(bǔ)充鉀劑的情況下血鉀≥3.5 mmol/L(我院血鉀正常值為3.5～5.3 mmol/L)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

所有患者均手術(shù)成功，無術(shù)中輸血及中轉(zhuǎn)開腹，圍手術(shù)期無明顯并發(fā)癥。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、進(jìn)食時(shí)間、拔引流管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。術(shù)后病理均為腎上腺皮質(zhì)腺瘤，PA組合并微結(jié)節(jié)2例(5.6%)，TA組3例(27.3%)，2組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=2.208, P=0.137)。2組患者術(shù)后6個(gè)月血漿醛固酮、血鉀水平和服用降壓藥物種類均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。所有患者血漿醛固酮和血鉀均恢復(fù)正常。PA組術(shù)后6個(gè)月高血壓治愈22例(61.1%)，改善9例(25%)，無效5例(13.9%)，TA組高血壓治愈7例(63.6%)，改善4例(36.4%)，2組患者術(shù)后高血壓療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.437，P=0.662) 見表3。PA組和TA組術(shù)后各有14例(38.9%)和4例(36.4%)需要繼續(xù)服用降壓藥物。47例術(shù)后隨訪6～97個(gè)月，平均30個(gè)月，術(shù)后均無腫瘤復(fù)發(fā)。

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)*禁食時(shí)間(d)拔管時(shí)間(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)合并微結(jié)節(jié)PA(n=36)116.5±37.030(5～400)1.7±0.73.0±0.88.2±2.22TA(n=11)100.2±42.820(10～300)1.7±0.62.8±0.98.1±2.03t(χ2、Z)值t=1.233Z=-1.267t=0.000t=0.705t=0.135χ2=2.208P值0.2240.2051.0000.4840.8940.137

*數(shù)據(jù)偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示

組別血漿醛固酮濃度(ng/dl)血鉀(mmol/L)降壓藥物種類*高血壓療效治愈改善無效PA(n=36)10.5±2.34.0±0.40(0～3)2295TA(n=11)9.6±2.03.8±0.30(0～2)740t(Z)值t=1.168t=1.299Z=-0.218Z=-0.437P值0.2490.2000.8270.662

*數(shù)據(jù)偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示

3 討論

PHA患者過量分泌的醛固酮引起靶器官的持續(xù)損害，導(dǎo)致心腦血管事件的發(fā)生。IAH患者首選藥物治療，APA患者首選手術(shù)治療。手術(shù)切除功能性腺瘤可以阻止過量醛固酮的產(chǎn)生，從而降低血壓、糾正低血鉀、阻止或者逆轉(zhuǎn)直接因過量醛固酮對(duì)心血管和腎臟等靶器官所造成的損害。隨著技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡下腎上腺手術(shù)已經(jīng)成為腎上腺外科手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于APA患者，選擇PA還是TA術(shù)式，目前仍存在爭(zhēng)議。由于APA多為位于腎上腺邊緣、孤立而較小的腫瘤，故在腹腔鏡下PA中最為常見[9]，而且腹腔鏡下手術(shù)切除APA是最為簡(jiǎn)單的腎上腺腔鏡手術(shù)，但手術(shù)的成功實(shí)施需要20～30例的綜合訓(xùn)練過程[10]。對(duì)于因腺瘤導(dǎo)致的PHA，腹腔鏡下PA的最大優(yōu)勢(shì)是可以保留剩余有功能的腎上腺組織，以防對(duì)側(cè)的腎上腺由于其他原因需進(jìn)一步切除而導(dǎo)致功能缺陷[11]。然而Ishidoya等[12]、Funder等[13]研究認(rèn)為PHA與多發(fā)性病灶高度相關(guān)，建議選用腹腔鏡下TA治療APA。

本研究結(jié)果顯示2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、禁食時(shí)間、拔引流管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，表明后腹腔鏡下PA技術(shù)上安全可行。Fu等[8]研究顯示后腹腔鏡下PA比TA出血量大，考慮腫瘤的位置、術(shù)者的手術(shù)技巧對(duì)術(shù)中出血量有影響。本研究手術(shù)均由同一術(shù)者成功實(shí)施，避免因術(shù)者不同對(duì)結(jié)果產(chǎn)生的影響。值得注意的是，行PA時(shí)，在完整切除病灶的基礎(chǔ)下應(yīng)盡可能的保留正常腎上腺組織，為保存患側(cè)腎上腺的功能，至少要保留1/3的腎上腺組織，同時(shí)對(duì)剩余腎上腺組織供血血管的保護(hù)非常重要，而腎上腺中央靜脈的保留與否對(duì)預(yù)后無影響[14]。

對(duì)于APA患者，反對(duì)選用PA的原因就在于其存在不能完全或準(zhǔn)確切除分泌過量醛固酮病灶的可能。Quillo等[15]報(bào)道術(shù)前生化檢查不能鑒別出非單發(fā)腺瘤(包括多發(fā)結(jié)節(jié)或者腎上腺增生)，CT檢查僅能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)29%的非單發(fā)腺瘤，聯(lián)合雙側(cè)腎上腺靜脈采血也僅能達(dá)到57%，故認(rèn)為對(duì)于PHA患者TA最安全。Weisbrod等[16]推測(cè)APA患者的醛固酮高分泌可能是由伴發(fā)的皮質(zhì)增生所致，對(duì)于PHA患者不建議行PA。本研究術(shù)后病理PA組2例(5.6%)、TA組3例(27.3%)伴發(fā)微結(jié)節(jié)，2組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=2.208，P=0.137)，術(shù)后2組患者血漿醛固酮均恢復(fù)正常，比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1.168，P=0.249)，故認(rèn)為腺瘤伴發(fā)的微結(jié)節(jié)未必具有內(nèi)分泌功能。更重要的是，最近研究[8，17]表明后腹腔鏡下PA和TA 2種術(shù)式治療因APA導(dǎo)致PHA的患者可以達(dá)到相似的臨床療效。

對(duì)于APA患者，低血鉀和高血壓的預(yù)后是術(shù)后關(guān)注的重點(diǎn)。本研究所有APA患者從手術(shù)中獲益，2組患者術(shù)后血漿醛固酮、血鉀水平、收縮壓、舒張壓均較術(shù)前顯著改善，47例術(shù)后血鉀均恢復(fù)正常，無須補(bǔ)充鉀劑。以往研究[18～20]表明腎上腺APA經(jīng)患側(cè)腎上腺切除術(shù)后，高血壓治愈率為30%～72%、有效率(治愈率+改善率)為74%～100%，本研究結(jié)果與其一致。PA組高血壓治愈率為61.1%(22/36)、改善率為25.0%(9/36)、無效率為13.9%(5/36)，TA組中高血壓治愈率為63.6%(7/11)、改善率為36.4%(4/11)，2組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-0.437，P=0.662)，18例術(shù)后仍需服用降壓藥物。術(shù)后持續(xù)高血壓的機(jī)制目前尚不完全清楚，考慮是患者長(zhǎng)久以來心腦血管及腎臟等靶器官所遭受的損害和伴發(fā)的原發(fā)性高血壓聯(lián)合作用的結(jié)果[21]，手術(shù)切除腺瘤對(duì)于部分患者來說只能改善或者部分逆轉(zhuǎn)高血壓和過量醛固酮所造成的器質(zhì)性損害。

綜上所述，對(duì)于有設(shè)備和手術(shù)人員支撐的醫(yī)院，可采用后腹腔鏡下PA治療單側(cè)APA，既能切除病灶，又能保留部分正常腎上腺組織，降低術(shù)后需要激素替代治療的風(fēng)險(xiǎn)，技術(shù)上安全可行，且與TA具有同等臨床療效，值得臨床推廣。

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(修回日期：2016-12-01)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Retroperitoneal Laparoscopic Partial Versus Total Adrenalectomy for Unilateral Aldosterone-producing Adenoma

XueYongping,XiaoWeiren,WangMinjie,etal.

DepartmentofUrology,GuangzhouGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommandofPLA;GuangzhouClinicalMedicalCollege,SecondMilitaryMedicalUniversity,Guangzhou510010,China

HuWeilie,E-mail:huwl-mr@vip.sina.com

Objective To compare clinical effects between retroperitoneal laparoscopic partial and total adrenalectomy for unilateral aldosterone-producing adenoma (APA). Methods From January 2006 to December 2012, 47 patients with unilateral APA were treated by surgery, including 36 cases of retroperitoneal laparoscopic partial adrenalectomy (PA group) and 11 cases of total adrenalectomy (TA group). A retrospective comparison about postoperative outcomes such as postoperative serum aldosterone, potassium level, blood pressure and number of antihypertensive drugs was performed between the two groups. Results There were no blood transfusions or conversions to open surgery. There were no differences in terms of operative time, blood loss, time for dieting, extubation time and postoperative hospital stay between the PA group and TA group [(116.5±37.0) min vs. (100.2±42.8) min,t=1.233，P=0.224; median 30 ml (5-400 ml) vs. 20 ml (10-300 ml),Z=-1.267,P=0.205; (1.7±0.7) d vs. (1.7±0.6) d,t=0.000,P=1.000; (3.0±0.8) d vs. (2.8±0.9) d,t=0.705,P=0.484; (8.2±2.2) d vs. (8.1±2.0) d,t=0.135,P=0.894]. Follow-ups for 6-97 months (mean, 30 months) found no recurrences and no requirements of potassium supplement. The two groups’ curative rates, improvement rates and ineffective rates were (61.1%, 25.0%, 13.9%) vs. (63.6%, 36.4%, 0), respectively, without significant differences between them (Z=-0.437,P=0.662). Conclusion For the surgical treatment of patients with unilateral APA, retroperitoneal partial adrenalectomy is technically safe and feasible, with clinical effects equal to retroperitoneal total adrenalectomy.

Primary hyperaldosteronism; Aldosterone-producing adenoma; Retroperitoneal laparoscopy; Partial adrenalectomy; Total adrenalectomy

國(guó)家自然科學(xué)基金(項(xiàng)目編號(hào)：81172421)

A

1009-6604(2017)03-0209-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.03.005

2016-09-26)

**通訊作者，E-mail: huwl-mr@vip.sina.com