張大保 毛 波

(佛山市第五人民醫(yī)院 佛山市科技學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，佛山 528211)

·臨床研究·

跗骨竇入路治療跟骨Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折的體會

張大保*毛 波

(佛山市第五人民醫(yī)院 佛山市科技學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，佛山 528211)

目的 探討跗骨竇入路治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的臨床療效。 方法 回顧性分析2010年1月～2015年6月51例55足跟骨粉碎骨折的臨床資料，Sanders分型Ⅱ型15足，Ⅲ型40足。通過跗骨竇入路行跟骨切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定。 結(jié)果 51例均獲隨訪，時間6～33個月，平均15.7月。采用Maryland評分系統(tǒng)進(jìn)行評價，優(yōu)43足，良好7足，中4足，差1足。優(yōu)良率90.9%(50/55)。術(shù)后跟骨寬度、B?hler角及Gissane角較術(shù)前明顯改善(P=0.000)。 結(jié)論 跗骨竇入路是治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的簡單、安全的手術(shù)入路。

跗骨竇入路； 跟骨骨折； 骨折內(nèi)固定術(shù)

跟骨骨折是發(fā)生率最高的跗骨骨折，約占全身骨折的1%～2%，且65%～70%為累及距下關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。切開復(fù)位內(nèi)固定可以使距下關(guān)節(jié)面獲得解剖復(fù)位，恢復(fù)跟骨形態(tài)，堅強(qiáng)固定及早期功能康復(fù)鍛煉。近年來，跗骨竇入路等微創(chuàng)入路治療跟骨粉碎骨折備受青睞，跟骨外側(cè)入路因為傷口并發(fā)癥問題卻為人少用[1～8]。本研究回顧性分析2010年1月～2015年6月跗骨竇入路治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨粉碎骨折51例的治療情況，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組51例，男38例，女13例。年齡18～56歲，平均38.6歲。左側(cè)21例，右側(cè)26例，雙側(cè)4例(均為男性)，共55足。致傷原因：高處墜落傷45例，重物砸傷3例，交通事故3例。受傷至手術(shù)時間4～20 d，平均10.7 d。均行跟骨側(cè)軸位線片(圖1、2)，測量跟骨寬度、B?hler角和Gissane角；跟骨CT檢查(圖3)，以明確骨折類型及粉碎程度。骨折按照Sanders分型[9]，Ⅱ型15足(ⅡA型9足，ⅡB型6足)，Ⅲ型40足(ⅢAB型23足，ⅢAC型14足，ⅢBC型3足)。8例合并四肢骨折，包括脛骨3例，股骨3例，肱骨2例。均無合并脊柱骨折及顱腦損傷。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：閉合性跟骨骨折Sanders Ⅱ、Ⅲ型，排除病理性骨折、骨質(zhì)疏松性骨折、因相關(guān)疾病無法進(jìn)行功能評分者。

1.2 手術(shù)方法

腰麻或腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉，健側(cè)臥位，內(nèi)踝處墊泡沫墊。雙側(cè)跟骨手術(shù)仍取側(cè)臥位，分次消毒、鋪單。切口起自外踝尖至第4跖骨基底，即跗骨竇入路，皮膚切口長4～5 cm(圖4)，必要時可稍向下延伸。切口淺層注意保護(hù)變異的腓腸神經(jīng)或腓淺神經(jīng)的分支，深層注意保護(hù)腓骨長短肌腱。切開跟腓韌帶，暴露距下關(guān)節(jié)面，利用2.5 mm或2 mm克氏針暴露視野。探查骨折端及距下關(guān)節(jié)面，利用多種復(fù)位技術(shù)盡可能達(dá)到解剖復(fù)位。復(fù)位距下關(guān)節(jié)面時，以距骨的下關(guān)節(jié)面為復(fù)位模板，將塌陷的跟骨關(guān)節(jié)面翹起，1.0或1.2 mm克氏針維持復(fù)位位置，骨質(zhì)缺損多時予以同種異體骨或自體髂骨植骨，X線透視復(fù)位情況(圖5、6)。復(fù)位滿意后予適當(dāng)塑形鋼板固定，靠近關(guān)節(jié)面的螺釘起到固定及支撐關(guān)節(jié)面的作用。雙手?jǐn)D壓復(fù)位跟骨寬度，在保護(hù)好皮膚軟組織的情況下，也可以用錘擊的方法?？勺鲂∏锌谝灾踩肟拷墙Y(jié)節(jié)的螺釘(圖7)。

1.3 術(shù)后處理

抬高患肢，禁煙，靜脈點(diǎn)滴七葉皂苷鈉或甘露醇。術(shù)前30分鐘及術(shù)后24小時內(nèi)靜脈滴注頭孢唑啉各1次。術(shù)后注意傷口滲血情況，及時換藥以保持切口干燥。術(shù)后第1天或第2天復(fù)查跟骨側(cè)軸位X線片(圖8、9)，術(shù)后2周視傷口愈合情況拆線。術(shù)后7天后行主動踝泵功能鍛煉，術(shù)后8～11周開始部分負(fù)重鍛煉，12周后視復(fù)查的X線情況完全負(fù)重。雙跟骨骨折者延長負(fù)重時間。吸煙、吸毒者視情況延長負(fù)重時間。

圖1、2、3 術(shù)前側(cè)軸位X線及冠狀面CT示Sanders ⅢAB型骨折 圖4 術(shù)前切口設(shè)計 圖5 術(shù)中復(fù)位圖6 鋼板預(yù)置 圖7 術(shù)后切口 圖8、9 術(shù)后第2天復(fù)查X線示骨折復(fù)位良好

1.4 觀察指標(biāo)

足部X線片：測量跟骨寬度、B?hler角及Gissane角，按比例換算X線片中的數(shù)據(jù)，即得實際數(shù)據(jù)。

足部功能評分：采用Maryland足部評分(Maryland Foot Score)[10]，總分100分，共4個項目，疼痛40分，功能50分，對線10分。優(yōu)：無疼痛，行走正常，恢復(fù)原來工作，評分為90～100分；良：行走基本正常，可有輕微的行走痛，但恢復(fù)原來工作，評分為75～89分；可：跟骨畸形復(fù)雜，足底有骨贅和足墊且損傷嚴(yán)重，有較明顯行走痛及輕微跛行，體力勞動者需改變工種，評分為50～74分；差：術(shù)后感染、骨缺損、關(guān)節(jié)僵直，評分<50分。

術(shù)后并發(fā)癥：觀察是否出現(xiàn)切口感染、皮瓣壞死、切口裂開、腓骨長短肌腱損傷、腓腸神經(jīng)分支損傷(外側(cè)緣的神經(jīng)支配區(qū)感覺缺失麻木)等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

本組51例均獲隨訪，時間6～33個月，平均15.7月。Maryland足部評分優(yōu)43足，良好7足，中4足，差1足。優(yōu)良率90.9%(50/55)。術(shù)后跟骨寬度、B?hler角及Gissane角較術(shù)前有明顯改善(P=0.000)(表1)。術(shù)中腓骨長肌腱部分損傷1足(1.8%，1/55)，Kessler法縫合修復(fù)，術(shù)后予支具固定3周，術(shù)后6個月隨訪時踝關(guān)節(jié)外翻無受限。無切口感染、皮瓣壞死、切口裂開、骨折延遲愈合、腓腸神經(jīng)分支損傷。

時間跟骨寬度(mm)B?hler角(°)Gissane角(°)術(shù)前33.2±4.18.3±3.596.1±13.7末次隨訪26.9±2.434.6±5.8118.2±8.3t值8.03710.20416.479P值0.0000.0000.000

3 討論

3.1 跗骨竇入路的適應(yīng)證

跗骨竇入路適用于移位明顯、累及關(guān)節(jié)面的跟骨粉碎性骨折需切開復(fù)位內(nèi)固定，且相對外側(cè)入路來說，跗骨竇入路會帶來更好的臨床療效的患者[2]。此入路可以很好地處理距下關(guān)節(jié)面壓縮的跟骨骨折[2,5,6,8,11]。我們利用跗骨竇入路治療Sanders Ⅱ型15足和Ⅲ型40足跟骨骨折，取得了良好的臨床療效。對于Sanders Ⅳ型跟骨骨折，López-Oliva等[12]建議一期行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，我們建議應(yīng)用外側(cè)入路以獲得良好的暴露及固定，尤其是嚴(yán)重跟骨粉碎骨折。

3.2 跗骨竇入路的優(yōu)缺點(diǎn)

文獻(xiàn)報道治療跟骨骨折，外側(cè)入路有較高的傷口并發(fā)癥發(fā)生率[1,7,13,14]。與傳統(tǒng)的外側(cè)入路相比，跗骨竇入路臨床療效和功能恢復(fù)情況相當(dāng)，但傷口并發(fā)癥明顯減少，如傷口裂開、感染、皮瓣壞死、腓腸神經(jīng)分支損傷、腓骨長短肌腱損傷等[1～4]。郝東升等[7]報道應(yīng)用外側(cè)入路治療58例(63足)跟骨骨折，17例(17足)出現(xiàn)2級及以上切口并發(fā)癥，其中皮膚壞死、紅腫或裂開14例，淺表感染3例，而本組55足無一發(fā)生感染、皮瓣壞死等傷口并發(fā)癥，僅出現(xiàn)1足腓骨長肌腱部分?jǐn)嗔?。很多學(xué)者認(rèn)為通過跗骨竇入路很復(fù)雜的跟骨骨折都可以獲得解剖復(fù)位及牢固的固定[5，8]，Kikuchi等[6]認(rèn)為該入路可以很好地恢復(fù)B?hler角和跟骨寬度。本組跟骨寬度、B?hler角和Gissane角術(shù)后較術(shù)前有明顯改善，與Kikuchi等[6]的觀點(diǎn)一致。我們認(rèn)為跗骨竇入路的缺點(diǎn)有：①對跟骨結(jié)節(jié)顯露有限，克氏針撬剝恢復(fù)B?hler角(跟結(jié)節(jié)角)是很必要的；②術(shù)中只能通過X線透視觀察B?hler角情況，所以術(shù)中C臂X線透視次數(shù)比較多；③本組使用普通跟骨解剖型鋼板時需塑形，且植入時仍不是很方便，建議使用專為跗骨竇入路設(shè)計的跟骨鋼板。

3.3 小結(jié)

跗骨竇入路是治療累及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折的很好的選擇，軟組織損傷小，傷口并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床療效滿意，因此，跗骨竇入路是治療累及關(guān)節(jié)面的Sanders Ⅱ及Ⅲ型跟骨粉碎骨折的簡單有效的手術(shù)入路。

本研究不足之處在于樣本量較小，且缺乏長期隨訪資料，對距下創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率及是否需要行距下關(guān)節(jié)融合尚需進(jìn)一步觀察。

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(修回日期：2016-09-08)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Sinus Tarsi Approach Internal Fixation in the Treatment of Sanders Type Ⅱ and Ⅲ Calcaneum Fracture

ZhangDabao,MaoBo.

DepartmentofOrthopedics,TheFifthPeoples’HospitalofFoshan,TheAffiliatedHospitalofFoshanTechnicalCollege,Foshan528211,China

ZhangDabao,E-mail:double1114@126.com

Objective To explore the efficacy of internal fixation in the treatment of intra-articular calcaneum fractures via the sinus tarsi approach. Methods A retrospective study was made on 55 feet with intra-articular calcaneum fractures in 51 patients treated with open reduction and intemal fixation via sinus tarsi approach from January 2010 to June 2015. According to the Sanders classification, there were 15 feet of type Ⅱ fractures and 40 feet of type Ⅲ fractures. Results All the patients were followed up for a mean period of 15.7 months (range, 6-33 months). The fractures were completely healed. According to the Maryland Foot Scores, the operative effect was excellent in 43 feet, good in 7 feet, fair in 4 feet, and poor in 1 foot. The excellent and good rate was 90.9% (50/55). The postoperative width of the calcaneum, B?hler angle, and Gissane angle were significantly improved than before operation (P=0.000). Conclusion Open reduction and internal fixation via sinus tarsi approach is a simple and effective method for minimally invasive treatment of Sanders type Ⅱ and Ⅲ intra-articular calcaneum fractures.

Sinus tarsi approach; Fracture of calcaneum; Internal fixation of fracture

A

1009-6604(2017)03-0242-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.03.014

2016-05-07)

*通訊作者，E-mail：double1114@126.com