盛崴宣 關(guān) 雷

(首都醫(yī)科大學附屬世紀壇醫(yī)院麻醉科，北京 100038)

·臨床研究·

羅哌卡因與氟比洛芬酯用于淋巴靜脈吻合術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較

盛崴宣 關(guān) 雷*

(首都醫(yī)科大學附屬世紀壇醫(yī)院麻醉科，北京 100038)

目的 探討羅哌卡因和氟比洛芬酯用于繼發(fā)性上肢淋巴水腫患者淋巴靜脈吻合術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。 方法2014年10月～2016年3月，選擇全麻淋巴靜脈吻合術(shù)45例，隨機分為羅哌卡因組(R組)、氟比洛芬酯預處理組(F1組)和氟比洛芬酯后處理組(F2組)各15例。R組在手術(shù)結(jié)束時應用0.2%羅哌卡因10 ml局部浸潤麻醉切口，F(xiàn)1組于麻醉誘導前5 min靜注氟比洛芬酯100 mg，F(xiàn)2組于手術(shù)結(jié)束前5 min靜注氟比洛芬酯100 mg。記錄術(shù)后1、2、6、12、24和48 h的疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和追加鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)。 結(jié)果 術(shù)后2 h時R組靜息痛和運動痛VAS均低于F1組、F2組[靜息痛(3.4±0.7)分vs. (4.2±0.9)分vs. (4.1±1.0)分，F(xiàn)=3.741，P=0.032；運動痛(3.7±0.6)分vs. (4.6±0.9)分vs. (4.4±1.0)分，F(xiàn)=4.305，P=0.020]；術(shù)后6 h時R組靜息痛VAS低于F1組、F2組[(2.7±0.5)分vs. (3.4±0.5)分vs. (3.1±0.6)分，F(xiàn)=5.783，P=0.006]。術(shù)后2 h時R組需要使用鎮(zhèn)痛藥的患者例數(shù)少于F1和F2組(1例vs. 7例vs. 5例,χ2=6.058,P=0.048)。 結(jié)論 淋巴靜脈吻合術(shù)后羅哌卡因局部浸潤麻醉能取得較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

淋巴靜脈吻合術(shù)； 氟比洛芬酯； 羅哌卡因； 術(shù)后鎮(zhèn)痛

乳腺癌根治術(shù)后繼發(fā)性上肢淋巴水腫的發(fā)生率達15%～54%，淋巴靜脈吻合顯微手術(shù)可重建淋巴靜脈回流，減少患肢腫脹，帶來了病理學范圍內(nèi)的淋巴水腫可逆性轉(zhuǎn)變[1]。雖然此類手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短、術(shù)后疼痛輕，但相應的炎性反應與疼痛仍可以導致血壓升高、心率增快、焦躁不安等[2]，大大增加患者發(fā)生心腦血管意外等嚴重并發(fā)癥。環(huán)氧化酶(COX)抑制劑可以通過降低外周環(huán)氧化酶和前列腺素合成酶活性，減少痛覺神經(jīng)對內(nèi)源性炎性因子的反應，抑制外周損傷沖動向中樞傳遞過程，從而達到鎮(zhèn)痛的效果[3]。氟比洛芬酯作為環(huán)氧化酶抑制劑，廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。氟比洛芬酯利用特殊工藝制成脂微球載體制劑，由于淋巴水腫患者淋巴液回流障礙，因乳糜丟失有可能影響脂微球氟比洛芬酯的釋放及在羧基酯酶的作用下生成活性代謝產(chǎn)物氟比洛芬。羅哌卡因是單一對映結(jié)構(gòu)體長效酰胺類局麻藥，具有效能強，作用時間長，對中樞和心血管系統(tǒng)毒副作用低等特點，廣泛用于術(shù)后切口鎮(zhèn)痛。本研究對淋巴靜脈吻合患者采用局麻藥羅哌卡因切口封閉或非甾體鎮(zhèn)痛藥(non-anti-inflammatory drugs，NSAIDs)氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛，探討二者對淋巴靜脈吻合術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標準：因乳腺癌術(shù)后繼發(fā)性上肢淋巴水腫行淋巴靜脈吻合術(shù)，女性，年齡20～60歲，體重50～80 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ級，既往無神經(jīng)和心肺系統(tǒng)疾患，術(shù)前肝、腎、凝血功能正常，無過敏史、潰瘍史，術(shù)前1周未服用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物和NSAIDs。2014年10月～2016年3月入選45例，按隨機數(shù)字表(隨機數(shù)字除以3的余數(shù))將患者隨機分為羅哌卡因組(R組)、氟比洛芬酯預處理組(F1組)和氟比洛芬酯后處理組(F2組)，每組15例，3組年齡、體重指數(shù)(BMI)、手術(shù)時間、麻醉時間和上肢周徑差比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

組別年齡(歲)BMI上肢周徑差*(cm)手術(shù)時間(min)麻醉時間(min)R組46.7±6.323.8±2.76.7±1.180.3±12.3108.0±13.9F1組46.9±6.922.7±2.36.6±0.879.0±12.8105.7±11.9F2組49.6±6.924.5±3.56.3±1.077.3±13.5103.0±15.3F值0.8541.5190.7280.2040.498P值0.4330.2310.4890.8160.611

*上肢周徑差的測量方法：測量雙上肢手背、腕部、前臂中段、肘部、上臂中段5處的肢體周徑，取兩側(cè)差值的平均數(shù)

R組(羅哌卡因組)：手術(shù)結(jié)束時0.2%羅哌卡因切口局部浸潤；F1組(氟比洛芬酯預處理組)：麻醉誘導前5 min靜注氟比洛芬酯100 mg；F2組(氟比洛芬酯后處理組)：手術(shù)結(jié)束前5 min靜注氟比洛芬酯100 mg

1.2 麻醉方法

患者入手術(shù)室后開放靜脈，采用飛利浦多功能麻醉監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度。全麻誘導采用丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg快速插管。機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，氧流量2 L/min。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測呼氣末CO2分壓，使其維持在35～45 mm Hg。應用瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)和七氟烷1～1.33 MAC(最小肺泡濃度)，間斷給予羅庫溴銨0.1 mg/kg維持麻醉，術(shù)畢拔管入麻醉恢復室(postanesthesia care unit,PACU)。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

R組在手術(shù)結(jié)束時應用0.2%羅哌卡因(阿斯利康制藥公司，H20140764)10 ml切口局部浸潤，F(xiàn)1組于麻醉誘導前5 min靜注氟比洛芬酯(北京泰德制藥有限公司，H20041508)100 mg，F(xiàn)2組于手術(shù)結(jié)束前5 min靜注氟比洛芬酯100 mg。

1.4 觀察指標

術(shù)后1、2、6、12、24和48 h靜息痛和運動痛的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和哌替啶(25 mg肌注)補救例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

見表2。術(shù)后2h時R組靜息痛和運動痛VAS均低于F1組、F2組(P<0.05)；術(shù)后6h時R組靜息痛VAS低于F1組、F2組(P<0.05)。術(shù)后2h時R組需要使用鎮(zhèn)痛藥的患者例數(shù)少于F1和F2組(P<0.05)。

項目組別1h2h6h12h24h48h靜息痛VAS(分)R3.3±0.73.4±0.72.7±0.52.6±0.52.1±0.71.8±0.6F13.7±0.84.2±0.93.4±0.53.0±0.72.4±0.72.0±0.5F23.6±0.84.1±1.03.1±0.62.9±0.62.3±0.81.9±0.7F值1.0103.7415.7831.9910.4620.426P值0.3730.0320.0060.1490.6330.656PR-F1值0.0140.002PR-F2值0.0390.049PF1-F2值0.6730.184運動痛VAS(分)R3.7±0.63.7±0.63.3±0.83.0±0.72.6±0.52.3±0.6F14.1±0.74.6±0.93.8±0.73.5±0.62.8±0.62.5±0.5F24.0±0.94.4±1.03.7±0.73.1±0.52.7±0.52.5±0.5F值1.1924.3052.1922.0840.5760.677P值0.3140.0200.1240.1370.5660.513PR-F1值0.008PR-F2值0.037PF1-F2值0.521追加哌替啶(例)R212200F1374310F2352210χ2值0.3046.0581.2160.3381.047P值0.8590.0480.5440.8440.593PR-F1值0.039PR-F2值0.171PF1-F2值0.456

R組(羅哌卡因組)：手術(shù)結(jié)束時0.2%羅哌卡因局部浸潤麻醉切口；F1組(氟比洛芬酯預處理組)：麻醉誘導前5 min靜注氟比洛芬酯100 mg；F2組(氟比洛芬酯后處理組)：手術(shù)結(jié)束前5 min靜注氟比洛芬酯100 mg

3 討論

手術(shù)是一種傷害性刺激，會引起創(chuàng)傷區(qū)域直接釋放各炎性介質(zhì)(如組胺、前列腺素、緩激肽等)，可激活花生四烯酸代謝途徑、補體系統(tǒng)和細胞因子系統(tǒng)，從而引起應激反應[4]，致機體代謝和內(nèi)環(huán)境紊亂，影響術(shù)后恢復。本研究采取3種術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，觀察其對于術(shù)后疼痛的影響。

NSAIDs通過抑制COX活性，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素(prostaglandin，PG)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，被廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。氟比洛芬酯屬于NSAIDs。賈慧等[5]的meta分析顯示氟比洛芬酯能明顯減輕術(shù)后疼痛。羅哌卡因是一種新型酰胺類長效局麻藥，具有效能強，作用時間長，中樞神經(jīng)及心血管系統(tǒng)毒性低等特點，局部浸潤可以改善術(shù)后切口疼痛，提高患者對疼痛治療的滿意度，降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，已廣泛應用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[6]。

李秋宏等[7]的研究表明，超前鎮(zhèn)痛優(yōu)于術(shù)后追加鎮(zhèn)痛。而在本研究中，F(xiàn)2組的VAS評分普遍低于F1組，但2組在各個時間點的VAS評分和使用鎮(zhèn)痛藥的患者例數(shù)并無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。這可能由于淋巴水腫患者淋巴液回流障礙，大量脂蛋白及乳糜丟失[8]，積聚在組織間隙中，F(xiàn)1組為超前鎮(zhèn)痛，氟比洛芬酯是脂微球載體制劑，脂質(zhì)微球是一種以脂肪油(豆油)為軟基質(zhì)并被磷脂膜包封的微粒分散體系，乳糜丟失影響了脂微球氟比洛芬酯的釋放和在羧基酯酶的作用下生成活性代謝鎮(zhèn)痛產(chǎn)物；而F2組為術(shù)后追加鎮(zhèn)痛，通過靜脈淋巴吻合術(shù)建立了正常的淋巴血液循環(huán)，從而使淋巴液回流逐漸增加，脂蛋白及乳糜回流入血液中，因增加脂微球氟比洛芬的釋放，從而產(chǎn)生了鎮(zhèn)痛和抗炎效果[9]。

臨床觀察顯示疼痛以術(shù)后早期為主，2～6 h達到高峰，24 h后疼痛程度則明顯下降，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛時間窗關(guān)鍵在術(shù)后6 h內(nèi)[10]。本研究中術(shù)后2 h時R組靜息痛和運動痛VAS均低于F1組、F2組，術(shù)后6 h時R組靜息痛VAS低于F1組、F2組，術(shù)后2 h時R組需要使用鎮(zhèn)痛藥的患者例數(shù)少于F1和F2組，均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，表明羅哌卡因切口局麻組的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于NSAIDs組。淋巴靜脈吻合術(shù)后切口引發(fā)的疼痛主要有以下兩個原因：創(chuàng)傷引起的脹痛、牽拉痛和漏出的乳糜造成局部炎癥等[11]。鎮(zhèn)痛藥主要通過激活L受體和(或)單胺能非阿片類受體抑制大腦皮層、邊緣系統(tǒng)或下丘腦向大腦皮層的投射系統(tǒng)，而不能有效阻斷手術(shù)區(qū)域傷害刺激向中樞的傳導。羅哌卡因是第一個純鏡像結(jié)構(gòu)的長效酰胺類局麻藥，具有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應。因封閉注射可直接作用于神經(jīng)根，降低外周與中樞敏化，且低濃度、小劑量具有感覺神經(jīng)與運動神經(jīng)分離阻滯的特性，更適用于疼痛治療，且副作用小，有效地削弱炎性與疼痛所致應激反應[8]。

3組VAS評分隨著時間推移呈現(xiàn)下降趨勢，波峰出現(xiàn)在術(shù)后2 h。術(shù)后1 h時3組VAS評分和使用鎮(zhèn)痛藥的患者例數(shù)并沒有統(tǒng)計學差異(P>0.05)，這可能與阿片類藥物的半衰期和殘余鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。3組VAS評分和追加鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)在12 h后均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，這與藥物的有效作用時間相一致：羅哌卡因的浸潤麻醉作用可維持6～8 h，而氟比洛芬酯的消除半衰期為6 h。因此，為完善術(shù)后鎮(zhèn)痛，可以根據(jù)藥物作用時間和病人的情況追加藥物。

綜上所述，繼發(fā)性淋巴水腫行靜脈吻合術(shù)后，使用羅哌卡因局部浸潤麻醉能取得較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

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(修回日期：2016-08-02)

(責任編輯：王惠群)

Comparison Between Ropivacaine and Flurbiprofen for Postoperative Analgesia of Lymphatic Venous Anastomosis

ShengWeixuan,GuanLei.

DepartmentofAnesthesiology,BeijingShijitanHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100038,China

GuanLei,E-mail:willqun1@sina.com

Objective To explore the analgesic effect of ropivacaine and flurbiprofen for patients with secondary upper extremity lymphedema after lymphatic venous anastomosis. Methods A total of 45 cases of lymphatic venous anastomosis under general anesthesia between October 2014 and March 2016 were randomly allocated to 3 groups: ropivacaine group (group R), flurbiprofen preprocessing group (group F1), and flurbiprofen postprocessing group (group F2), with 15 cases in each group. Local infiltration anesthesia was made with 0.2% ropivacaine 10 ml at the incision before the end of operation in the group R. The flurbiprofen 100 mg was intravenously injected at 5 minutes before the induction of anaesthesia in the group F1and 5 minutes before the end of operation in the group F2. The visual analogue scale (VAS) scores and the number of patients using analgesics after operation at 1, 2, 6, 12, 24 and 48 h were recorded. Results The rest pain and movement pain VAS scores at postoperative 2 h were lower in the group R than those in the group F1and F2[rest pain: (3.4±0.7) points vs. (4.2±0.9) points vs. (4.1±1.0) points,F=3.741,P=0.032; movement pain: (3.7±0.6) points vs. (4.6±0.9) points vs. (4.4±1.0) points,F=4.305,P=0.020]. The rest pain VAS scores at postoperative 6 h were lower in the group R than those in the group F1and F2[(2.7±0.5) points vs. (3.4±0.5) points vs. (3.1±0.6) points,F=5.783,P=0.006]. The number of patients requiring analgetics was lower in the group R than that in the group F1and F2at postoperative 2 h (1 case vs. 7 cases vs. 5 cases,χ2=6.058,P=0.048). ConclusionLocal anesthesia with ropivacaine in patients after lymphatic venous anastomosis can achieve good postoperative analgesia.

Lymphatic venous anastomosis; Flurbiprofen; Ropivacaine; Postoperative analgesia

A

1009-6604(2017)03-0245-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.03.015

2016-04-25)

*通訊作者，E-mail：willqun1@sina.com