趙娜娜，曹 暉，張?jiān)娝?，曹?guó)強(qiáng)

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所呼吸內(nèi)科，重慶 400042)

·短篇及病例報(bào)道·

肝肺綜合征1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

趙娜娜，曹 暉﹟，張?jiān)娝迹車?guó)強(qiáng)△

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所呼吸內(nèi)科，重慶 400042)

肝肺綜合征(hepatopulmonary syndrome，HPS)是由各種急慢性肝病并發(fā)的肺血管擴(kuò)張和動(dòng)脈氧合作用異常引起的低氧血癥，實(shí)質(zhì)上是原發(fā)性肝病、肺內(nèi)血管擴(kuò)張和動(dòng)脈氧合不足所構(gòu)成的三聯(lián)征。通常情況下是由于慢性肝病引起的肝臟分解異常升高的擴(kuò)血管物質(zhì)造成肺內(nèi)動(dòng)-靜脈分流、通氣/血流比例失調(diào)、門靜脈-肺靜脈分流、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等一系列病理、生理改變。故將肝硬化合并中至重度的低氧血癥患者[動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60 mm Hg，1 mm Hg=0.133 KPa]列入HPS范疇，HPS發(fā)病率約占肝硬化患者的11.1%，其中大多為肝硬化失代償期[1-6]。作者將本科收治的1例靜止性肝硬化失代償期患者發(fā)生HPS的診治經(jīng)過(guò)，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，31歲，已婚，因“咳嗽咳痰伴進(jìn)行性呼吸困難1年”于2014年2月7日就診于本科?；颊哂?年前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴呼吸困難?？人猿赎嚢l(fā)性，早晚無(wú)明顯差別，咳嗽與進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)及體位變化無(wú)明顯關(guān)系，痰為白色黏痰或泡沫狀，量少，易咳出，伴活動(dòng)后呼吸困難，休息時(shí)可緩解。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性支氣管炎”，給予對(duì)癥治療后稍緩解出院。此后患者仍有間斷咳嗽，少許咳痰，且呼吸困難癥狀進(jìn)行性加重。入院前2 d患者受涼后呼吸困難明顯加重，稍活動(dòng)即感氣促，病程中無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)胸痛咯血，無(wú)明顯盜汗。就診于當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院，行肺功能檢查提示：中度混合型通氣功能障礙。胸部平片檢查提示：雙肺紋理增多、紊亂，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性支氣管炎、肺氣腫并雙肺感染”(圖1A)。給予抗感染(具體藥物不祥)等治療，患者上述癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步治療就診于本院呼吸科。既往史：2010年診斷為“肺結(jié)核”，已治愈，無(wú)肝炎、痢疾等傳染病史。個(gè)人史：吸煙10年(每天1包)，無(wú)酗酒嗜好，無(wú)疫區(qū)及疫水接觸史。查體：體溫 36.2 ℃，脈搏 89次/分，呼吸 25次/分，血壓 124/70 mm Hg，口唇及顏面部發(fā)紺明顯，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；雙側(cè)胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，未聞及哮鳴音，右下肺可聞及少許濕性啰音；心率89次/分，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟；全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，雙下肢中度水腫，明顯杵狀指。入院后查動(dòng)脈血?dú)夥治?吸室內(nèi)新鮮空氣)：pH 7.48，動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)31 mm Hg，PaO245 mm Hg，動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)84%。入院診斷：呼吸衰竭原因待查。初步考慮：間質(zhì)性肺??？肺栓塞？原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓？心源性呼吸困難？入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC) 4.22×109/L，紅細(xì)胞(RBC)4.95×1012/L，血紅蛋白(Hb) 168 g/L，血小板(PLT)62×109/L。肝功：血清總蛋白(TP) 51.9 g/L，血清清蛋白(ALB) 21.5 g/L，血清總膽紅素(TBIL)38.1 μmol/L，直接膽紅素(DBIL) 7.9 μmol/L，間接膽紅素(IBIL) 30.2 μmol/L，總膽汁酸(TBA) 92.4 μmol/L。人類免疫缺陷病毒(HIV)陰性。心電圖提示：竇性心律，輕度左心室電壓增高。肺功能全套提示：中重度以阻塞性為主的混合性肺通氣功能障礙[第1秒最大呼氣量(FEV1) 59.8%,FEV1/用力肺活量(FVC)73.24%]，殘氣功能基本正常[肺總量(TLC-SB) 79.12%，殘氣(RV) 103.3%，RV/TLC 132.5%]。彌散功能嚴(yán)重降低[肺一氧化碳彌散量(DLco) 34.3%，肺泡量(VA) 79.0% ]。胸部增強(qiáng)CT檢查提示：雙肺尖及右肺中葉炎性改變，鄰近胸膜增厚，雙肺散在肺大泡。心臟彩超檢查提示：三尖瓣輕度反流，左心室舒張功能降低。3次測(cè)肺動(dòng)脈平均壓(PAMP)為19 mm Hg，射血分?jǐn)?shù) 67%。依據(jù)患者上述相關(guān)輔助檢查，暫不支持入院診斷，診斷尚不明確。入院后給予吸氧及對(duì)癥治療，但是患者呼吸困難等臨床癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。入院后第3天上級(jí)醫(yī)師查房檢查發(fā)現(xiàn)，患者站立位SaO2為68%～70%(吸室內(nèi)新鮮空氣)，平臥位時(shí)SaO2為85%左右(吸室內(nèi)新鮮空氣)，結(jié)合患者肝功異常，胸部CT顯示肺紋理增多、肺血管異常擴(kuò)張(圖1B、C)等表現(xiàn)，初步診斷：HPS？指示給予腹部CT檢查，初次CT報(bào)告未提及明顯肝病，經(jīng)多科醫(yī)師會(huì)診分析，最終確立HPS診斷。最終患者診斷為：(1)HPS；(2)肝硬化失代償期；(3)雙側(cè)上頜竇慢性炎癥。因患者經(jīng)濟(jì)及自身原因簽字自動(dòng)出院，院外建議患者家庭氧療及治療肝病?；颊咴和庾孕匈?gòu)買制氧機(jī)和保肝治療，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院隨訪，現(xiàn)一般情況尚可。

A：胸部X線片；B、C：胸部CT檢查橫斷面顯示肺內(nèi)血管異常增多和擴(kuò)張(白箭)。

圖1 患者影像學(xué)檢查圖片

2 討 論

目前HPS的病因及病理尚不明確，診斷還無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，診斷應(yīng)以臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)，加以肺血管擴(kuò)張的影像學(xué)證據(jù)進(jìn)行診斷。目前我國(guó)HPS共識(shí)為1987年李春花等[7]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但仍需結(jié)合臨床，主要包括：(1)有慢性肝病或嚴(yán)重肝病存在及肝功能不全表現(xiàn)；(2)無(wú)原發(fā)性心肺疾?。?3)肺氣體交換異常，伴有低氧血癥，肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差[P(A-a)O2]>15 mm Hg；(4)肺外靜脈放射性核素掃描或經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖陽(yáng)性。Rodriguer-Roisin等[8]于1992年提出了HPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)有慢性肝病存在，可無(wú)嚴(yán)重的肝功能不全；(2)無(wú)心肺疾病，胸部X線片檢查正?；虬橛蟹位撞拷Y(jié)節(jié)狀陰影；(3)肺氣體交換異常，P(A-a)O2≥20 kPa，可有低氧血癥；(4)造影劑增強(qiáng)的二維超聲心動(dòng)圖和(或)肺灌注掃描，肺血管造影證明存在肺血管擴(kuò)張和(或)肺內(nèi)血管短路，直立性缺氧，氣短等臨床表現(xiàn)是重要參考指標(biāo)。Krowka[9]于1997年認(rèn)為當(dāng)患者有門靜脈高壓，蜘蛛痣和杵狀指時(shí)，強(qiáng)烈提示本病可能，需行相關(guān)檢查以便確診，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)99Tcm-MAA掃描，造影劑增強(qiáng)的二維超聲心動(dòng)圖，肺血管造影檢查等證實(shí)存在肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張；(2)存在慢性肝臟疾病和低氧血癥(PaO2<70 mm Hg)[9]。Chang等[10]于1996年提出本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)肝功能不全；(2)低氧血癥，臥位休息呼吸空氣時(shí)的P(A-a)O2≥20 mm Hg或立位性缺氧；(3)肺內(nèi)血管擴(kuò)張。本病符合Chang 等[10]標(biāo)準(zhǔn)的全部條件。由于HPS的臨床表現(xiàn)和多種常見(jiàn)病的臨床表現(xiàn)有相似之處，且目前HPS仍屬于少見(jiàn)病的范疇，尤其是首發(fā)癥狀為呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)者更易漏診或誤診。在臨床中HPS患者可出現(xiàn)各式缺氧表現(xiàn)，如口唇發(fā)紺、呼吸困難、杵狀指等[11]，但不具有特異性。為了避免誤診及漏診率，[P(A-a)O2]是評(píng)估氧合障礙最敏感的指標(biāo)，對(duì)輕中度HPS患者同樣敏感[12]。P(A-a)O2通過(guò)采集患者平靜狀態(tài)下呼吸室內(nèi)空氣時(shí)的直立位血?dú)夥治鐾瓿?。成人氧合功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：年齡小于65歲時(shí)，室內(nèi)海平面空氣狀態(tài)下P(A-a)O2≥15 mm Hg；年齡大于或等于65歲時(shí)，P(A-a)O2≥20 mm Hg。以直立性低氧血癥為線索，多學(xué)科共同討論，及時(shí)確診，可避免多種檢查給患者增加巨大精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床工作中，常遇到交叉學(xué)科的病例，尤其是疑難少見(jiàn)病例，更要做到全面詳細(xì)的病史采集，認(rèn)真細(xì)致的體格檢查，實(shí)驗(yàn)室與影像資料和臨床的緊密結(jié)合。

[1]馬懷源,李肖.肝肺綜合征的診療進(jìn)展 [J].中華肝臟病雜志,2016,24(5):397-400.

[2]Machicao VI,Balakrishnan M,Fallon MB.Pulmonary complications in chronic liver disease[J].Hepatology,2014,59(4):1627-1637.

[3]Casey S,Schelleman A,Angus P.Recurrence of hepatopulmonary syndrome post-orthotopic liver transplantation in a patient with noncirrhotic portal hypertension[J].Hepatology,2013,58(6):2205-2206.

[4]Lahiri D,Agarwal R,Mondal D,et al.Hepatopulmonary syndrome as the first manifestation of Wilson disease[J].J Case Rep,2015,5(1):37-41.

[5]El-Habashy M,Khamis A,Kamel M,et al.Hepatopulmonary syndrome in noncirrhotic patients with chronic viral hepatitis[J].Egypt J Bronchol,2014,8(2):170-180.

[6]Audimoolam VK,Mcphail MJ,Wendon JA,et al.Lung injury and its prognostic significance in acute liver failure [J].Crit Care Med,2014,42(3):592-600.

[7]李春花，劉唯佳，任成山.肝肺綜合征的臨床診斷與治療研究現(xiàn)狀[J/CD]．中華肺部疾病雜志(電子版),2014，7(6)：76-79.

[8]Rodríguez-Roisin R,Agustí AG,Roca J.The hepatopulmonary syndrome:new name,old complexities[J].Thorax,1992，47(11):897-902.

[9]Krowka MJ.Hepatopulmonary syndrome versus portopulmonary hypertension:distinctions and dilemmas[J].Hepatology,1997,25(5):1282-1284.

[10]Chang SW,Ohara N.Pulmonary intravascular phagocytosis in liver disease[J].Clin Chest Med,1996,17(1):137-150.

[11]Silvério AO,Guimar?es DC,Elias LF,et al.Are the spider angiomas skin markers of hepatopulmonary syndrome? [J].Arq Gastroenterol,2013,50(3):175-179.

[12]Rodríguez-Roisin R,Krowka MJ,HervéP,et al.Pulmonary-Hepatic vascular Disorders(PHD) [J].Eur Respir J,2004,24(5):861-880.

趙娜娜(1986-)，住院醫(yī)師，碩士研究生，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病的診治研究。﹟共同第一作者：曹暉(1989-)，技師，本科，主要從事影像技術(shù)的研究?！?/p>

，E-mail:cgq1963@163.com。

0.3969/j.issn.1671-8348.2017.18.052

R563.9；R575.2+9

C

1671-8348(2017)18-2590-02

2017-01-02

2017-03-16)