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崩漏屬于臨床常見病、多發(fā)病，歷代醫(yī)家在崩漏的診治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，且療效確鑿。尤其是現(xiàn)代名醫(yī)治療崩漏效果更為顯著。名老中醫(yī)針對崩漏的診治體現(xiàn)了較高的臨床水平，且對本病的認識也各不相同，各有千秋。筆者在研究中發(fā)現(xiàn)，目前很多文獻沒有統(tǒng)一的證型標準。所采用的標準多樣，多采用各版教材或者《中醫(yī)病證診斷療效標準》[1]《中醫(yī)婦科病證診斷標準》[2]《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]等。在證型標準的制定中，并沒有對證型整體規(guī)律進行系統(tǒng)研究，往往不能客觀反映臨床實際。內(nèi)容分析法是以各種文獻為研究對象，對其進行系統(tǒng)量化并加以描述的研究方法[4]，相對于其他方法具有系統(tǒng)性、客觀性、定量性等的特點。聚類分析是通過數(shù)據(jù)建模簡化數(shù)據(jù)的一種方法，將數(shù)據(jù)分類到不同類或者簇的一個過程，能夠給分析對象一個探索性的分類結(jié)果[5]。本文用定性與定量結(jié)合的內(nèi)容分析法結(jié)合聚類分析法對名老中醫(yī)治療崩漏文獻的病因病機、辨治規(guī)律等進行了研究，并獲得了若干有關(guān)辨治規(guī)律的可靠信息，從而為崩漏的臨證治療提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標準

由名老中醫(yī)本人撰寫的或者跟師發(fā)表的治療崩漏的中醫(yī)經(jīng)驗類文獻。名老中醫(yī)的確定標準主要包括被省市以上衛(wèi)生機構(gòu)評定的名老中醫(yī)，在當?shù)赜幸欢ㄓ绊懥椭鹊母髦嗅t(yī)院校婦科學術(shù)帶頭人。共選出符合標準的文獻131篇，雙人錄入相關(guān)信息內(nèi)容以避免差錯，最后建立數(shù)據(jù)庫。

1.2 排除標準

排除綜述、臨床研究、個案報道及重復(fù)報道文獻。

1.3 研究方法

檢索中國學術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(2002 年1月-2016年10月)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(2002 年1月-2016年10月)、萬方數(shù)據(jù)庫(2002 年1月-2016年10月)。檢索式為：知網(wǎng)：崩漏 【in 篇名】and 經(jīng)驗【in 主題】；維普和萬方：崩漏【in 題名或關(guān)鍵詞】and 經(jīng)驗【in 題名或關(guān)鍵詞】。檢索結(jié)果數(shù)據(jù)錄入Excel表格后應(yīng)用SPSS18.0進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 總體認識的內(nèi)容分析

在131篇文獻中，病名都比較統(tǒng)一，中醫(yī)病名為崩漏，西醫(yī)病名為功能失調(diào)性子宮出血。131篇文章中均列醫(yī)案論述，單純的論述未列舉醫(yī)案的僅13篇；治療方法大多數(shù)采用純中醫(yī)藥治療，配合西藥治療僅14篇(主要是配合雌孕性激素)。

2.2 證型內(nèi)容分析

131篇文獻均對崩漏證型進行了論述，對本虛和標實分別進行歸納，結(jié)果詳見表1。崩漏的證型復(fù)合證型約有一半，表1中顯示崩漏虛證、實證證型比例基本相當。

表1 標實和本虛證型分析

2.3 辨治認識

崩漏的辨治以中醫(yī)傳統(tǒng)辨證思維為主，在中醫(yī)辨證為主的情況下，大多結(jié)合了月經(jīng)周期、出血期和非出血期。此外，還有結(jié)合年齡進行輔助檢查辨治(表2)。

表2 崩漏辨治思路

2.4 單證型聚類分析

單證是介于證素和證型之間的研究單元，是病位證素和病性證素的有機組合形式[6]，將單證作為研究單元，比原來的證型減少，達到了降維升階的效果，避免了證素組合的不確定性[7]。

本文入選文獻的各種證名整理并合后共有35種，將其中復(fù)合證型拆分成單證形式后，并參照教材規(guī)范所有單證(《中醫(yī)診斷學》第五版[8]和七版[9])，最后單證型總結(jié)為血瘀、脾虛、腎虛、血熱、氣虛、腎陰虛、腎陽虛、陰虛、氣滯、肝陰虛、肝郁、濕熱、脾陽虛、腎氣虛、血虛、陽虛、肝郁化火、心氣虛、濕阻、寒凝，證型頻次錄將所有上述單入Excel、表格，應(yīng)用SPSS 軟件，采用層次聚類法，將樣本聚為 3類或2類。

將崩漏證型拆分為單證型，累計頻次做聚類分析，結(jié)果見圖1，結(jié)果表明單證型可聚為3類：血瘀為一類，血熱、氣虛、脾虛、腎虛4個單證證型為一類，其他15個單證型為一類。

圖1 單證型聚類分析結(jié)果

2.5 方劑使用分析

多數(shù)名醫(yī)都根據(jù)自己的經(jīng)驗使用自擬方，131篇中自擬方的頻次高達87篇次。除自擬方之外，使用頻次較高的是逍遙散14篇次、二至11篇次、固沖湯 10篇次、補中益氣湯10 篇次、右歸丸7篇次、歸脾湯6篇次、保陰煎5篇次、左歸丸 5篇次，自擬方圍繞的病機集中在血瘀、血熱、脾虛、腎虛、脾腎兩虛(表3)。

表3 方劑使用分析

2.6 加減變化方式

涉及加減變化的文獻有129 篇，治療方藥加減和辨治思維一致，以辨證加減為主，少部分根據(jù)子宮內(nèi)膜厚度及月經(jīng)周期加減(表4)。

表4 方劑加減變化

3 討論

本文中聚類分析拆分后單證型，根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果并結(jié)合實際應(yīng)用將其分為3類。分別為血瘀類，血熱、氣虛、脾虛、腎虛類以及其余15個單證類。結(jié)合臨床實際及文獻中崩漏證型具體情況，血瘀和血熱、氣虛、脾虛、腎虛這兩類是居于主要地位的單證型，在崩漏發(fā)病中的作用最為突出。

血瘀單獨聚為一類，而各名醫(yī)也普遍認為，血瘀是崩漏最常見的病機。血瘀在崩漏的發(fā)病中既是病因又是疾病發(fā)展過程中產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，反過來又影響崩漏的病情發(fā)展[10]。而瘀血較之前的文獻統(tǒng)計呈上升趨勢[11]，這可能和現(xiàn)代生活方式的改變有關(guān)。有研究報道，熬夜或不規(guī)律的睡眠、缺乏運動以及緊張焦慮、抑郁等因素對女性血瘀體質(zhì)的形成具有一定的影響[12]。隨著社會發(fā)展，生活不規(guī)律的女性群體逐年增加，女性的精神壓力也逐漸增加，因此崩漏瘀血證型較2005年之前的文獻[11]更突出。瘀血為病貫穿崩漏發(fā)病的各階段，因此，在出血期、非出血期，在塞流澄源、固本各階段都要注意該病因。

研究結(jié)果表明，脾虛、腎虛和氣血、血熱聚為一類，沒有包括肝郁。崩漏發(fā)病關(guān)系最為密切的臟腑是脾、腎兩臟。崩漏是月經(jīng)嚴重紊亂的結(jié)果，而中醫(yī)認為月經(jīng)的產(chǎn)生與腎、肝、脾三臟密切相關(guān)。很多醫(yī)家[13-14]認為，崩漏是肝脾腎失衡、臟腑氣血失和、陰陽氣血失衡所致，這和本文的研究結(jié)果不完全一致，在本研究結(jié)果中，名醫(yī)對崩漏相關(guān)臟腑的認識主要集中在脾、腎兩臟，脾虛對崩漏的影響呈上升趨勢，這可能與由于飲食物質(zhì)的逐漸豐富、飲食的不節(jié)制而導致的脾虛現(xiàn)象增加有關(guān)。

多數(shù)名中醫(yī)都根據(jù)自己的經(jīng)驗使用自擬方，沒有拘泥于教科書中的各方劑，這也提示在臨床中崩漏的病機呈現(xiàn)復(fù)雜多變的特點，名老中醫(yī)的治療也靈活多變，采用自擬方更能體現(xiàn)因時、因地制宜的用藥原則，從而提高臨床療效。自擬方圍繞的病機集中在血瘀、血熱、脾虛、腎虛、脾虛。在西醫(yī)治療中，激素是最主要的治療手段，但激素本身存在一些副作用[15]，現(xiàn)代中醫(yī)治療崩漏配合激素也很多見。但名醫(yī)治療崩漏中使用激素的比例很低，131篇中僅13篇提及配合激素治療。可見，單純中藥在治療崩漏方面療效確切。

在辨治方法上以辨證為主，但因為崩漏是和月經(jīng)周期密切相關(guān)，而月經(jīng)周期的不同時期在臟腑氣血方面都有特殊的變化。因此，大多數(shù)名老中醫(yī)都結(jié)合月經(jīng)周期不同時期的特點辨證。B超的檢查在臨床使用非常廣泛，而且操作方便，內(nèi)膜的厚度對于判斷崩漏出血處于的特定周期有很大幫助[16]，有很多名老中醫(yī)也在辨證時結(jié)合內(nèi)膜厚度。

4 結(jié)論

本文從名老中醫(yī)對崩漏的認識角度出發(fā)，利用內(nèi)容分析法和聚類分析總結(jié)出崩漏的證治規(guī)律更貼合臨床應(yīng)用，結(jié)論也更為可靠。研究結(jié)果對制定出兼具科學性、實用性的崩漏中醫(yī)診療標準有一定意義，為臨床進一步開展中醫(yī)治療崩漏規(guī)范化研究及名醫(yī)經(jīng)驗傳承提供一定依據(jù)。