王 瑞，李鵬飛， 劉艷杰 綜述 李冬梅 審校

?

胰島素注射部位輪換方法研究

王 瑞，李鵬飛， 劉艷杰 綜述 李冬梅 審校

胰島素；注射部位輪換；方法

胰島素是糖尿病治療的有效藥物之一，是糖尿病患者血糖控制的重要手段，但胰島素治療需要長期進行, 每天要進行1～ 4次注射, 每年注射次數(shù)達365～1460次, 若無規(guī)范的注射輪換方法容易造成部位的重復(fù)注射，甚至引起注射部位脂肪增生、硬結(jié)等并發(fā)癥，所以有計劃地對注射部位進行輪換十分重要。2008 -2009年全球糖尿病患者胰島素注射技術(shù)調(diào)查可以看出, 糖尿病患者在胰島素注射中存在諸多問題，如注射部位輪換不規(guī)范、捏皮方法不正確、對皮下脂肪增生認識不足等[1]，都大大影響了胰島素的治療效果和長期堅持胰島素治療的依從性[2]。筆者將對胰島素注射部位輪換的重要性及輪換方法的研究進展進行闡述。

1 胰島素注射的相關(guān)問題

胰島素是一種多功能的蛋白質(zhì)激素，是體內(nèi)唯一的降糖激素。糖尿病患者由于自身胰島素缺乏，部分患者必須以額外補充胰島素的方式進行血糖控制，所以胰島素治療需長期進行?，F(xiàn)胰島素給藥方式多樣，皮下注射仍然是胰島素給藥的主要途徑[3]。臨床上皮下注射胰島素也存在諸多問題，現(xiàn)將注射部位輪換不規(guī)范相關(guān)問題分析如下。

1.1 注射部位輪換現(xiàn)狀 “中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南” (2011年)中指出[4]，人體有四個部位適合注射胰島素，即腹部、大腿前外側(cè)、上臂外側(cè)及臀部外上側(cè)。在高巖和劉秀華[5]對220例糖尿病患者注射胰島素部位輪換調(diào)查中可以看出，有72.27%的患者每天在同一部位注射胰島素。王利杰[6]對50例糖尿病住院患者調(diào)查顯示，18%的患者胰島素注射輪換方法完全不規(guī)律。可見大多數(shù)糖尿病患者未進行胰島素注射部位區(qū)域間的輪換，注射部位區(qū)域內(nèi)的輪換也毫無計劃性。

1.2 注射輪換部位的重要性 胰島素是一種促進合成作用的生長因子，在同一部位反復(fù)注射胰島素極易導(dǎo)致該部位皮下脂肪增生、硬結(jié)[7，8]。李霏飛等[9]對重慶736例糖尿病患者胰島素注射部位情況進行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有73.4%的患者胰島素注射部位存在不同程度的脂肪增生，且與注射部位未輪換等因素有關(guān)。Blanco等[10]發(fā)現(xiàn)，由皮下脂肪增生或硬結(jié)處更換至正常部位注射等劑量胰島素時，會使血糖驟然降低，而發(fā)生低血糖。而在已發(fā)生脂肪增生或硬結(jié)的部位注射胰島素，是血糖波動、糖尿病惡化的原因之一[11-15]，這也勢必會導(dǎo)致醫(yī)療費用的增加。目前，對皮下硬結(jié)及脂肪增生尚沒有快速有效的治療方法，自行恢復(fù)需數(shù)月或數(shù)年時間[1]。注射部位的輪換是預(yù)防硬結(jié)和皮下脂肪增生的有效方法[4]。有規(guī)律地輪換注射部位對長期需要胰島素注射治療的糖尿病患者尤為重要。

2 輪換方法研究進展

胰島素注射部位輪換需要有計劃、有系統(tǒng)地進行，不同胰島素因起效時間的差異，其注射部位也應(yīng)不同。在同一部位進行多次胰島素注射時，每個注射小區(qū)以2 cm ×2 cm大小最佳[16]。近幾年對注射部位輪換方法研究諸多，應(yīng)根據(jù)患者習(xí)慣、注射頻率及便利條件等因素選擇不同的注射部位輪換方式，這樣才能使患者長期堅持進行注射部位輪換。

2.1 適合吸收速率對血糖影響明顯人群的輪換方法 由于人體注射部位皮下組織厚度的差異，導(dǎo)致胰島素的吸收速度和吸收率也會略有不同。對于吸收速率對血糖影響明顯人群應(yīng)選擇同一時間固定注射區(qū)域，可減少血糖波動。胡鵬等[17]設(shè)計的“四部七區(qū)順時針”輪換法即進行了注射部位區(qū)域間輪換也進行了區(qū)域內(nèi)輪換，使患者血糖平穩(wěn)且不出現(xiàn)注射相關(guān)并發(fā)癥。采用方法：早晨注射腹部，中午注射手臂，下午注射大腿，晚上注射臀部。將每一個注射部位劃分成7個均勻的注射區(qū)，以身體正面順時針方向進行輪換7個注射區(qū)域。采用此方法可避免不同區(qū)域吸收速率的差異而導(dǎo)致的血糖波動。

2.2 適合糖尿病合并認知功能障礙患者的輪換方法 糖尿病合并認知功能障礙主要表現(xiàn)為精神運動、執(zhí)行能力、語言能力、記憶力及注意力等方面功能下降[18，19]，其需要皮下注射胰島素治療時，可能存在注射方法不正確，注射部位輪換不規(guī)律等問題。沈志梅等[20]對糖尿病合并認知功能障礙患者規(guī)范注射部位后，發(fā)現(xiàn)患者血糖的達標(biāo)時間縮短，提高了治療效果。而糖尿病合并認知功能障礙的患者，注射部位的輪換方法應(yīng)選擇簡單、易掌握的方法進行注射部位的輪換。歐陽麗娟[21]設(shè)計的定位標(biāo)識輪換注射法，無論操作者是否有記錄，均可準確的進行注射。采用方法：使用皮膚記號筆在患者腹部畫7個直徑3 cm的小孔并標(biāo)示數(shù)字，標(biāo)明周一至周日的注射順序。皮膚記號筆也可用于身體其他注射部位進行定位標(biāo)注。皮膚記號筆定位標(biāo)識留存時間長，讓注射者一目了然，準確定位，使患者胰島素注射得到規(guī)范。

2.3 適合老年患者的輪換方法 老年患者一般有記憶力下降、視力減退、手部協(xié)調(diào)性差、持針不穩(wěn)定但時間充裕的特點，其應(yīng)選擇便于記憶及操作的方法進行部位輪換。徐燕等[22，23]設(shè)計的胰島素部位注射圖法，對老年糖尿病患者使用此方法注射胰島素，結(jié)果表明患者血糖控制良好，減少了老年人因注射部位不輪換而引起的血糖波動。該胰島素部位注射圖法，先運用注射部位圖教會患者注射區(qū)域，其區(qū)域內(nèi)輪換方法同胡鵬等設(shè)計的“四部七區(qū)順時針”輪換法，在同一注射部位輪換方法略有不同，將每一個注射部位畫成4個等分區(qū)，每7 天使用一個等分區(qū)，使用記錄卡記錄胰島素注射部位，記錄內(nèi)容包括日期、時間、部位。此方法使用注射部位圖及筆紙記錄方式，清晰明了，便于老年人理解記憶，但對同一區(qū)域內(nèi)輪換方法未做特殊說明。

2.4 適合居家注射的輪換方法 糖尿病患者居家注射胰島素相對隱私、取材方便，可選一些自制的輔助工具進行注射點定位。付阿丹等[24]設(shè)計的自制胰島素注射腹帶，對52例居家糖尿病患者注射胰島素時佩戴自制胰島素注射腹帶，治療12周后，皮下硬結(jié)發(fā)生率明顯低于對照組。采用方法：以臍為中心，腹部兩側(cè)80°的扇形區(qū)域內(nèi)，各設(shè)有7個直徑為1～3 cm注射孔，任意2個注射孔之間的距離大于2 cm，注射孔與臍的距離大于5 cm，注射孔旁有星期標(biāo)示。該方法將腹部注射區(qū)域定位14個注射點，可用于注射頻率低的患者進行區(qū)域內(nèi)輪換，也可結(jié)合其他區(qū)域間輪換的注射方法。

2.5 適合上班族的輪換方法 上班族工作繁忙注射場所不確定，宜采用易掌握且操作方便的輪換方法?？娪钇嫉萚25]設(shè)計的手指關(guān)節(jié)定位輪換法，具有患者掌握率高、不良反應(yīng)發(fā)生率低的優(yōu)點，有效地保證了注射點的準確性，并確保了1周內(nèi)注射部位不重復(fù)。采用方法：將腹部注射分成4個區(qū)域，臀部注射分左右臀部2個區(qū)域，每3天輪換1個區(qū)域，注射在腹部時將手掌中心與肚臍重合，手指伸直輕微張開10°左右，注射點即為食指、中指、無名指對應(yīng)的手指關(guān)節(jié)。臀部注射時以手掌根置于髂前上棘為標(biāo)記，5個手指放于臀部外上象限，注射點定位方法同腹部注射。此方法不需要輔助工具進行定位，使用患者手指即可定位，操作方便，輪換部位準確。

綜上所述，患者長期堅持注射部位輪換，才能最大限度地減少注射時帶來的并發(fā)癥，使胰島素作用發(fā)揮到最佳，從而減輕國家及糖尿病患者的經(jīng)濟負擔(dān)，提高糖尿病患者的血糖控制達標(biāo)率和治療依從性。胰島素皮下注射仍是目前糖尿病最常用的給藥方式，其中重要環(huán)節(jié)之一是注射胰島素部位的選擇和正確輪換[26]。在臨床中存在患者對胰島素注射部位輪換的重要性及規(guī)范注射認識不足的問題，醫(yī)護人員應(yīng)加強對其規(guī)范指導(dǎo)，幫助患者選擇合適的胰島素輪換方法，從而使患者掌握正確的胰島素注射技術(shù)。

[1] 羅櫻櫻, 紀立農(nóng).胰島素注射技術(shù)誤區(qū)解析及國際規(guī)范推薦[J].中國糖尿病雜志，2011,3(3)：267-270.

[2] Yang W，Lu J，Weng J，etal． Pvevalence of diabetes amongmen and women in China[J].Engel Med，2010，36(12) : 1090 - 1101．

[3] 李光華，房志仲.胰島素給藥方式的研究進展[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，18(4)：529-531.

[4] 紀立農(nóng)，郭曉慧.中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2011：32-33.

[5] 高 巖，劉秀華.糖尿病患者胰島素注射部位的選擇及輪換現(xiàn)狀調(diào)查[J].護士進修雜志，2015.30(4)：307-309.

[6] 王利杰.糖尿病患者應(yīng)用胰島素蘇知識的誤區(qū)及護理干預(yù)[J].河北醫(yī)學(xué)，2012，18(10)：1478-1480.

[7] Hansen B,Matytsina I.Insulin administration:Selecting the appropriate needle and Individualizing the injection technique[J].Expopin Drug Deliovery，2011，8(10)： 1395-1406.

[8] 王裕麗.糖尿病患者胰島素注射部位的管理[J].中國臨床護理，2013，5(3)：207-208.

[9] 李飛霏,劉智平,傅士敏，等.重慶糖尿病患者胰島素注射部位增生現(xiàn)狀調(diào)查[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015,44(34):4818-4820.

[10] Blanco M, Hernandez M T, Strauss K W,etal.Prevalence and risk factors of lipohy pertrophy in insulin-injecting patients with diabetes [J] .Diabetes Metab ， 2013,39(5):445-453.

[11] 王曉英，姚合斌，許 麾.改變胰島素注射部位消除頻發(fā)低血糖1例[J].海軍總醫(yī)院學(xué)報，2010，23(2)：126.

[12] Johansson U B, Amsberg S, Hannerz L J,etal.Impaired absorpyion of insulin aspart from lipohy pertrophic injection sites[J]. Diabetes Care, 2005,28(8):2025-2027.

[13] Brun A,Comparin J P, Voulliaume D,etal.insulin-induced lipohy pertrophy treated by liposuction [J] . Ann Chir Plast Esthet, 2007,52(3):218-221.

[14] Heinemann L. Insulin absorption from lipody strophic areas: a(neglected) source of trouble for insulin therapy? [J]. J Diabetes Sci Technol, 2011,4(3):750-753.

[15] 紀立農(nóng)，郭曉慧，陸菊明，等.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2011：38.

[16] 陳靈芝, 肖天華, 孟金平.胰島素注射點間距研究[J].護理學(xué)雜志，2006,21(1)： 7-8.

[17] 胡 鵬，黃麗紅，陶 靜，等. 運用品管圈控制患者胰島素注射部位規(guī)范輪換影響因素[J].護理學(xué)雜志，2013，28(13)：12-15.

[18] Keary T A,Gunstad J,Benitez A,etal.TCF7L2 polymorphism and cognitive test performance in cardiovascular disease [J].Psychogeriatrics,2012,12(2):93-98.

[19] 韓曉娟，王欠欠，張清華，等.2型糖尿病患者認知障礙特點及影響因素的研究[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2015，34(6)：619-622.

[20] 沈志梅，韓 晶.認知干預(yù)對老年糖尿病合并癡呆患者規(guī)范胰島素注射部位的影響[J].齊魯護理雜志，2015,21(11)：76-78.

[21] 歐陽麗娟.皮膚記號筆在胰島素腹部輪換注射中的應(yīng)用效果[J].實用臨床醫(yī)學(xué)，2014， 15(8)：30-31.

[22] 徐 燕,韓 晶,沈志梅.胰島素部位注射圖對老年糖尿病治療效果的影響[J].護士進修雜志,2014,29(24):2269-2271.

[23] 王 麗，陶 花，韓 婷.住院患者胰島素注射部位輪換圖的設(shè)計與應(yīng)用[J].護理學(xué)雜志，2013,28(19):23-24.

[24] 付阿丹，尹 紅，楊 靜，等. 自制胰島素注射腹帶在居家糖尿病患者胰島素治療中的應(yīng)用[J].護理學(xué)雜志，2014,29(13)：16-18.

[25] 繆宇萍，李素娟，彭文英，等，手指關(guān)節(jié)定位輪換法在胰島素注射中的應(yīng)用效果觀察[J].全科護理，2015,13(31):3155-3156.

[26] 李 潔.胰島素應(yīng)用的護理進展[J].護理實踐與研究，2010，7(13)：101-103.

(2016-09-18收稿 2017-02-23修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

王 瑞，本科學(xué)歷，主管護師。

100039 北京，武警總醫(yī)院南樓二科

李冬梅,E-mail:lidongmei@163.com

R473.1