劉慧霞，高 平，倪夢(mèng)圓

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青光眼濾過(guò)術(shù)后小切口白內(nèi)障手術(shù)45例

劉慧霞，高 平，倪夢(mèng)圓

青光眼術(shù)后；白內(nèi)障

青光眼術(shù)后多致眼內(nèi)結(jié)構(gòu)改變及角膜內(nèi)皮損傷，青光眼術(shù)后白內(nèi)障屬于復(fù)雜白內(nèi)障[1]，多采用透明角膜切口超聲乳化和非超聲乳化顳側(cè)鞏膜隧道切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體置入。我院于2013-06至2016-06，采用小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體置入術(shù)治療青光眼濾過(guò)術(shù)后白內(nèi)障45例(49眼)，臨床效果良好。

1 臨床資料

1.1 一般資料 45例(49眼)術(shù)前明確有青光眼濾過(guò)手術(shù)史，其中男21例(22眼)，女24例(27眼)；年齡50～79歲，平均62.5歲。術(shù)前視力光感-0.12，眼壓11～20 mmHg。術(shù)前有5例(5眼)囊狀濾過(guò)泡局限性隆起，患者有明顯異物不適感，其余均為扁平濾過(guò)泡。晶狀體核硬度Ⅱ～Ⅴ級(jí)。術(shù)前不同程度虹膜前、后粘連27例(27眼)，淺前房29例(29眼)，固定且散大瞳孔(∮﹥5 mm)7眼。角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)在1890～2320個(gè)/mm2。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前1～2 d術(shù)眼局部點(diǎn)抗生素，激素及非甾體類(lèi)眼藥，術(shù)前30 min點(diǎn)復(fù)方托吡卡胺散瞳。常規(guī)消毒，表面麻醉、球周及球結(jié)膜下局部浸潤(rùn)麻醉。根據(jù)結(jié)膜濾過(guò)泡位置，選擇顳上方或者鼻上方，避開(kāi)結(jié)膜濾過(guò)泡，打開(kāi)球結(jié)膜，燒灼止血。對(duì)局限囊狀濾過(guò)泡者，分離并修剪濾過(guò)泡周?chē)w維組織，切除懸垂部分囊狀濾過(guò)泡。角膜緣后1 mm做鞏膜隧道切口，隧道深3～3.5 mm，寬5～6 mm，3.2 mm穿刺刀刺入前房，注入玻璃酸鈉，加深前房，同時(shí)分離虹膜粘連。瞳孔緣機(jī)化者用囊膜剪多點(diǎn)小切口放射狀剪開(kāi)，使瞳孔能維持在6 mm以上。顳側(cè)作輔助穿刺口。連續(xù)環(huán)形撕囊或者開(kāi)罐式截囊。多點(diǎn)少量水分離及水分層晶狀體核，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)晶狀體核進(jìn)入前房，晶狀體上下注入黏彈劑，保護(hù)好角膜內(nèi)皮和晶狀體后囊，劈核，娩核，注吸皮質(zhì)，置入一片式或4攀折疊人工晶體，沖洗前房徹底，并密閉前房，10-0尼龍絲線對(duì)合球結(jié)膜。對(duì)修復(fù)的囊狀濾過(guò)泡，將周邊球結(jié)膜分離并覆蓋在修復(fù)好的濾過(guò)泡上再進(jìn)行對(duì)位縫合。結(jié)膜囊內(nèi)涂典必殊眼膏，淺眶注射地塞米松2.5 mg，單眼包蓋。

1.3 結(jié)果

1.3.1 術(shù)后視力 所有患者術(shù)后視力均較術(shù)前有所提高。術(shù)后1周，矯正視力≥0.3者30例(33眼)，0.1～0.3者13例(14眼)，0.1以下者2例(2眼)。

1.3.2 術(shù)后眼壓 術(shù)后第一天，有5例(5眼)眼壓偏高(21～27 mmHg)，表面麻醉下自穿刺口少量放液，同時(shí)甘露醇靜脈滴注1次，眼壓降至正常。其余眼壓均在正常范圍。

1.3.3 濾過(guò)泡情況 3例重新修復(fù)的濾過(guò)泡扁平，濾過(guò)功能良好。其他病例與術(shù)前比較形態(tài)及功能無(wú)明顯改變。

1.3.4 其他情況 術(shù)后第一天，7例角膜輕至中度水腫，后彈力層皺褶，前房輕度閃輝，經(jīng)抗炎，對(duì)癥處理，術(shù)后一周內(nèi)均恢復(fù)透明。其中后囊膜中央破孔1例，經(jīng)處理玻璃體后，人工晶體植入睫狀溝內(nèi)，術(shù)后晶體位置、瞳孔及眼壓均良好。

2 討 論

青光眼術(shù)后致眼內(nèi)組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，如虹膜萎縮、瞳孔后粘連、前房較淺、晶狀體懸韌帶溶解、上方鞏膜濾過(guò)泡形成等[1]，使該類(lèi)白內(nèi)障手術(shù)難度增加，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大。如何規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，保持原濾過(guò)功能良好和眼壓穩(wěn)定，確保白內(nèi)障手術(shù)順利完成，選擇適當(dāng)手術(shù)方法和把握術(shù)中操作技巧尤為重要。臨床上多采用透明角膜切口超聲乳化和非超聲乳化顳側(cè)鞏膜隧道切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體置入。實(shí)際上大部分青光眼患者均不同程度發(fā)生了視功能損害，因害怕手術(shù)失敗，發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障后就診時(shí)間較晚，晶狀體核硬度較大。超聲乳化手術(shù)對(duì)于4級(jí)以上晶狀體核會(huì)加重角膜內(nèi)皮的損傷[2]。鞏膜隧道切口具有切口小、散光小、密閉性好、前房穩(wěn)定性高等特點(diǎn)[3]。本組采用鞏膜隧道小切口摘除白內(nèi)障聯(lián)合人工晶體置入45例(49眼)中，所有手術(shù)順利完成，術(shù)后患者視力均有不同程度提高，最佳矯正視力達(dá)0.8～1.0。2例(2眼)視力小于0.1者，系原青光眼致視神經(jīng)萎縮。所有病例術(shù)后濾過(guò)泡形態(tài)功能均保持良好，術(shù)后眼壓正常。5例術(shù)后第一天眼壓偏高，考慮玻璃酸鈉部分殘留，經(jīng)穿刺口放液等對(duì)癥處理后，均很快恢復(fù)正常。

通過(guò)本組病例，筆者對(duì)青光眼術(shù)后小切口白內(nèi)障的手術(shù)體會(huì)：(1)正確選擇手術(shù)切口。青光眼術(shù)后濾過(guò)泡功能決定青光眼手術(shù)的成敗[4]，為避免損傷濾過(guò)泡及方便手術(shù)操作，一般選擇顳上方作白內(nèi)障手術(shù)切口。但對(duì)特殊顳側(cè)濾過(guò)泡的病例，同樣可以選擇鼻上方做切口進(jìn)行操作。本組有2例偏顳側(cè)濾過(guò)泡，采用鼻上方隧道切口，術(shù)后效果滿意。(2)保持前房加深和穩(wěn)定。青光眼術(shù)后大多淺前房，術(shù)中操作空間小，極易損傷角膜內(nèi)皮，術(shù)中充分使用黏彈劑，特別是對(duì)于角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)較少，晶狀體核大且硬者，在進(jìn)行劈核、娩核過(guò)程中，核上下方應(yīng)多使用黏彈劑，避免對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷。為避免虹膜組織突出，作3～3.5 mm加長(zhǎng)隧道，透明角膜內(nèi)1～1.5 mm。鞏膜隧道切口呈內(nèi)口大于外口的梯形，也利于切口的密閉和前房的穩(wěn)定[5,6]。(3)正確處理小瞳孔。由于青光眼術(shù)后虹膜萎縮或虹膜后粘連，使得術(shù)中瞳孔不能有效散大，術(shù)中利用黏彈劑推壓維持瞳孔散大，用黏彈劑針頭分離虹膜后粘連，嚴(yán)重者使用虹膜整復(fù)器或人工晶體定位鉤進(jìn)行分離。對(duì)瞳孔緣纖維膜機(jī)化者，使用囊膜剪在瞳孔緣做多個(gè)放射狀剪開(kāi)(1～2 mm)，使瞳孔擴(kuò)開(kāi)后能維持在6 mm以上。(4)環(huán)形撕囊或者截囊，對(duì)于擴(kuò)瞳后瞳孔直徑大于6 mm，有良好紅光反射的，可以采用環(huán)形撕囊，但對(duì)于小瞳孔，晶狀體老核、虹膜反光不佳、囊膜彈性差者，不必強(qiáng)行撕囊，可以采用開(kāi)罐式截囊，瞳孔直徑小于5 mm以下，邊推注玻璃酸鈉邊截囊，使囊口直徑盡可能大于6 mm，便于出核，減少晶狀體核對(duì)虹膜的刺激。(5)徹底清除皮質(zhì)及黏彈劑，減輕術(shù)后炎性反應(yīng)及高眼壓。本組有5例黏彈劑清除不徹底，至術(shù)后第一天眼壓偏高，經(jīng)穿刺口放液等對(duì)癥處理，眼壓快速降至正常。(6)對(duì)部分囊狀濾過(guò)泡，術(shù)中一并修復(fù)。本組有3例囊狀功能性濾過(guò)泡，患者有明顯異物不適感，術(shù)中采取分離并修剪濾過(guò)泡周?chē)w維組織，切除部分懸垂囊狀濾過(guò)泡，白內(nèi)障手術(shù)結(jié)束后，球結(jié)膜分離并覆蓋，術(shù)后濾過(guò)泡形態(tài)及濾過(guò)功能良好，眼壓均正常，異物感消失。(7)術(shù)后使用激素。為減少黃斑囊樣水腫和術(shù)后炎性反應(yīng)，減輕后期發(fā)生囊袋渾濁，術(shù)后給予皮質(zhì)類(lèi)固醇激素及非甾體類(lèi)抗感染藥[1]。

總之，采用鞏膜隧道小切口治療青光眼濾過(guò)術(shù)后白內(nèi)障，不受白內(nèi)障核的硬度影響，只要細(xì)心、規(guī)范操作，術(shù)后一樣有較好療效，尤其便于在缺乏超乳手術(shù)技術(shù)及設(shè)備的一些基層醫(yī)院開(kāi)展，且手術(shù)費(fèi)用較低。

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(2017-01-18收稿 2017-02-23修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

劉慧霞，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。

230041 合肥，武警安徽總隊(duì)醫(yī)院眼科

R775.2；R776.1