程志剛，韓治宇，劉方義，于 杰，陳洪峰

?

人工液胸輔助超聲引導微波消融治療肝癌的臨床應用價值

程志剛，韓治宇，劉方義，于 杰，陳洪峰

目的 探討人工液胸在輔助超聲引導經(jīng)皮微波消融治療近膈頂肝癌的臨床應用價值。方法 回顧性研究2011-01至2013-12行人工液胸操作輔助超聲引導微波消融治療肝癌的患者115例臨床資料，年齡35～82歲，對人工液胸操作的可行性、有效性和安全性指標進行評估。結(jié)果 人工液胸操作成功率97.4%(112/115)，滴注的生理鹽水量為500～1500 ml，平均(962.9±219.4)ml。操作成功的112例患者中110例完成了肝癌的超聲引導微波消融治療，操作有效率98.2%。本組病例術(shù)中和術(shù)后未出現(xiàn)與人工液胸操作有關(guān)的嚴重并發(fā)癥，輕微并發(fā)癥包括疼痛、咳嗽等。結(jié)論 人工液胸技術(shù)具有良好的可行性，可以安全有效地用于輔助超聲引導經(jīng)皮微波消融治療近膈頂肝癌，擴大了適應證范圍。

人工液胸；超聲引導；微波消融；肝癌

影像引導消融治療是肝癌的有效治療方法之一[1-3]，臨床應用廣泛。超聲具有操作靈活、實時成像和無X線輻射等優(yōu)點，是常用的影像引導技術(shù)之一[4]。但由于患者自身條件限制及肋骨和肺底氣體的干擾，超聲對部分近膈頂?shù)母伟╋@示不滿意甚至不能顯示，成為引導消融治療的難點[5]。人工液胸[6-8]和人工液腹[9-11]操作是克服這個難點的有效方法。其中，較多采用的是人工液胸操作，病例對照研究表明，采用人工液胸輔助超聲引導微波消融治療的肝癌患者與對照組比較，1、2、3年局部腫瘤控制率和無瘤生存率無統(tǒng)計學差異[12]。但上述研究多數(shù)為小樣本量研究，筆者于2011-01至2013-12行人工液胸輔助超聲引導微波消融治療肝癌患者115例，本研究旨在對人工液胸操作的可行性、有效性和安全性進行評估，總結(jié)其在輔助超聲引導微波消融治療近膈頂肝癌中的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 對象 115例中 ，男97例，女18例，年齡35～82歲，平均(57.9±10.2)歲。全部患者均因腫瘤位置較高靠近膈頂或存在肺氣腫、肝硬化等自身條件限制，及肋骨和肺底氣體干擾等原因，術(shù)前超聲及超聲造影不能清楚顯示肝內(nèi)病灶，需采用人工液胸操作輔助進行消融治療。且均為第一次行人工液胸操作，術(shù)前超聲顯示胸腔內(nèi)無積液。共計132枚病灶(17例為2枚病灶)，最大徑0.9～5.0 cm，平均(2.48±0.98)cm。術(shù)前向患者或授權(quán)家屬詳細交代采用人工液胸輔助消融治療的必要性、可能的風險、并發(fā)癥及處理方法，征得理解并簽署知情同意書。

1.2 超聲儀及微波消融儀 西門子公司Sequoia 512彩色多普勒超聲儀。人工液胸操作選用6L3淺表線陣探頭(中心頻率6.0 MHz)引導，消融治療選用4V1相控陣探頭(中心頻率4.0 MHz)引導。均配備穿刺引導裝置。

南京康友微波能應用研究所KY-2000微波消融儀，工作頻率2450 MHz，治療中常用功率為50 W。消融針外徑1.9 mm(15 G)，長度1 8 cm，采用硬質(zhì)縫隙發(fā)射工作方式，針桿內(nèi)部水循環(huán)冷卻降低桿溫。

1.3 人工液胸操作 根據(jù)病灶部位通常采用左側(cè)臥位或右側(cè)臥位，對側(cè)上肢抬高使肋間充分展開。進針部位選擇在腋前線至腋后線第7或第8 肋間，以不影響消融針進針部位為宜。無菌操作，常規(guī)碘伏消毒皮膚、鋪巾，彩色多普勒超聲觀察進針路徑上不經(jīng)過較大血管。16G BD套管針(Becton Dickinson Infusion Therapy Systems Inc，Sandy，UT，USA)，外徑1.8 mm，長度15 cm，后接10 ml生理鹽水注射器并排空針芯內(nèi)氣體。進針點皮膚局部麻醉，實時超聲引導套管針沿穿刺引導線進入胸壁，觀察針尖經(jīng)肋膈角緊鄰肺底氣體下緣突破壁層胸膜后推注少許生理鹽水，見局部出現(xiàn)液性分離后繼續(xù)推注，如無明顯阻力證明套管針尖已經(jīng)進入胸腔，沿針芯推入軟質(zhì)針鞘。拔出針芯后將針鞘尾部連接至500 ml生理鹽水，觀察滴斗內(nèi)液體滴注情況，出現(xiàn)隨呼吸節(jié)律變化的滴注表現(xiàn)表明套管針鞘已進入胸腔。如無液體滴下，可緩慢少許退出套管針鞘后繼續(xù)觀察。滴入液體的量因患者體型及病灶部位而異，一般采用先較快滴入500 ml，之后略減慢滴入速度的滴注方法。消融治療結(jié)束后盡量引流出胸腔內(nèi)的液體。分別記錄滴入和引流的生理鹽水量。

1.4 消融治療 消融治療在超聲引導下進行，進針路徑盡量不經(jīng)過胸腔；如必須經(jīng)過胸腔，準確定位一次穿刺成功、避免反復穿刺膈肌是須遵守的原則。麻醉醫(yī)師輔助在靜脈麻醉下完成消融治療。

1.5 可行性、有效性及安全性評估 可行性評估通過操作成功率進行，操作成功定義為人工液胸操作后生理鹽水成功注入患者胸腔；操作成功率定義為操作成功的患者例數(shù)占總操作患者例數(shù)的百分比。有效性評估通過操作有效率進行，操作有效定義為操作成功的患者能夠完成超聲引導肝癌消融治療；操作有效率定義為操作有效的患者占操作成功患者的百分比。安全性的評估通過術(shù)中及術(shù)后與人工液胸操作相關(guān)的并發(fā)癥和不良反應的表現(xiàn)和程度[13]進行。

2 結(jié) 果

2.1 操作成功率和操作有效率 112例操作成功，操作成功率97.4%(112/115)。滴入生理鹽水量為500～1500 ml，平均(962.9±219.4)ml，術(shù)后引流出240～1400 ml，平均(841.0±254.7)ml。2.6%(3/115)的患者操作失敗。

110例操作有效，完成了肝癌的超聲引導消融治療(圖1)，術(shù)中無血氧飽和度下降等表現(xiàn)，操作有效率98.2%(110/112)。2例(1.8%)未完成肝癌消融治療。其中1例為術(shù)前增強核磁顯示最大徑0.9 cm的小肝癌，人工液胸操作后經(jīng)灰階超聲及超聲造影均未清楚顯示病灶，后經(jīng)CT引導完成治療；另1例為肝臟Ⅱ段肝癌，最大徑2.2 cm，雖然人工液胸后超聲可以顯示病灶，但經(jīng)多體位探查未找到安全的進針路徑，后在腹腔鏡下完成治療。

2.2 并發(fā)癥及不良反應 操作成功的112例中14例訴滴注過程中局部疼痛，經(jīng)緩慢自行調(diào)整體位后緩解；4例滴注量約500 ml時訴胸部不適，吸氧后緩解；9例滴注量約800 ml時訴呼吸困難，暫停滴注，采用坐位、吸氧后緩解。其余85例滴注過程中未訴明顯不適癥狀。

操作失敗的3例中2例表現(xiàn)為滴注過程中發(fā)現(xiàn)胸壁腫脹，行超聲檢查提示胸腔內(nèi)僅可見很少量積液，但胸壁軟組織明顯增厚，內(nèi)可見較多的不規(guī)則細條狀低至無回聲分布，為液體滲入胸壁軟組織所致。停止滴注液體，拔除套管針鞘，暫停消融治療，囑平臥觀察2 h后胸壁腫脹減輕。追問病史，1例既往曾有胸膜炎病史，可能存在胸膜粘連使液體不能進入胸腔。1例既往無胸膜炎及肺炎病史，為套管針鞘從胸腔脫出至胸壁內(nèi)所致。以上兩例患者胸壁腫脹于第二日完全消失。另1例開始滴注約5 min就出現(xiàn)明顯疼痛并訴呼吸困難，經(jīng)調(diào)整體位不能緩解，拔除套管針鞘后癥狀逐漸減輕，與穿刺刺激胸膜或肋間神經(jīng)有關(guān)。

術(shù)后103例患者胸水于1周內(nèi)自行吸收；6例胸水于2周內(nèi)自行吸收；3例合并胸腔大量積液，伴有輕-中度疼痛、咳嗽、氣短表現(xiàn)，經(jīng)置管引流緩解。1個月后復查超聲示胸腔積液吸收良好。術(shù)后9例患者出現(xiàn)間斷咳嗽癥狀，未行藥物治療，1～3 d后自行緩解；無血胸、氣胸、膿胸、膈疝等嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)；隨訪期間無針道種植、腫瘤胸腔轉(zhuǎn)移等嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。

患者女性，51歲，乙肝病史20年，原發(fā)性肝癌切除術(shù)后5年余。MRI示肝VII段肝癌，受肺底氣體遮擋，術(shù)前灰階超聲及超聲造影均未顯示病灶，行人工液胸輔助超聲引導微波消融治療(L：肺；D：膈?。籉：注入胸腔的生理鹽水)。

A. 超聲引導穿刺，套管針沿針道進入胸壁(↑：針尖)；B. 套管針(↑)在肋膈角肺底與膈肌之間穿刺突破壁層胸膜；C. 突破壁層胸膜后，沿套管針注入生理鹽水，可見肋膈角出現(xiàn)少量液體(↑)；D. 送入套管針鞘(↑)，退出針芯后開始滴注生理鹽水；E. 人工液胸操作成功后，通過胸腔內(nèi)液體(F)形成的透聲窗，超聲清楚顯示肝臟Ⅶ偏低回聲病灶(↑)；F. 超聲造影動脈期(16 s)病灶呈高增強(箭頭所示)，直徑1.4 cm；G. 超聲引導微波消融針(病灶內(nèi)高回聲)進針至病灶(↑)內(nèi)；H. 消融治療結(jié)束后病灶(↑)被強回聲覆蓋。

3 討 論

3.1 合理入組標準客觀評價結(jié)果 本研究入組的全部115例患者，均為第一次接受人工液胸操作。入組時兩部分患者被排除：一是既往曾行人工液胸輔助治療的患者，這些患者操作失敗的可能性相對較大，會低估操作成功率；二是術(shù)前胸腔超聲可探及積液的患者，有利于操作進行，會高估操作成功率。合理的入組標準減少了對結(jié)果造成偏倚的因素，因此，對人工液胸操作臨床應用價值的評價更為客觀。

3.2 人工液胸的可行性和有效性 本研究表明，人工液胸輔助超聲引導微波消融治療肝癌具有良好的可行性和有效性，操作成功率和有效率分別為97.4%(112/115)和98.2%(110/112)。有3例操作失敗，提示滴注期間應重點關(guān)注患者的疼痛表現(xiàn)及有無胸壁腫脹，及時處理。操作成功的112例中僅有2例因腫瘤本身大小或部位的原因未完成消融治療。

3.3 人工液胸的安全性 操作成功的112例注入胸腔的生理鹽水量最多達到了1500 ml，平均(962.9±219.4)ml，但術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)血氧飽和度下降等癥狀。臨床應用中以保證患者安全為前提，建議滴注的生理鹽水量越少越好，一般800～1000 ml就可以滿足大部分患者治療的需要。雖然滴注到胸腔的生理鹽水可以自行吸收，但推薦消融治療結(jié)束后盡量引流出剩余的液體，有助于術(shù)后患者恢復。本組病例未出現(xiàn)氣胸、血胸、膿胸、膈疝、針道種植、胸腔轉(zhuǎn)移等嚴重并發(fā)癥。與人工液胸操作有關(guān)的均為輕微并發(fā)癥，包括疼痛、咳嗽、胸腔積液、胸壁腫脹等。

另外，與其他報道采用18 G或更細的穿刺針[8]行人工液胸操作不同的是，本組病例均采用略粗的16 G套管針直接穿刺胸腔，但術(shù)后未出現(xiàn)血胸、氣胸等相關(guān)并發(fā)癥。這與應用高頻超聲對操作過程進行全程實時精確引導和監(jiān)視有關(guān)。清楚顯示胸壁結(jié)構(gòu)，避開較大血管穿刺，是保證安全性、降低并發(fā)癥的重要手段。操作成功后，軟質(zhì)的套管針鞘在胸腔內(nèi)是安全的。

3.4 不足之處 本研究存在以下不足之處。一是屬于回顧性研究且僅對人工液胸操作本身的可行性、有效性和安全性進行了評估，今后應開展前瞻性的臨床對照研究，對人工液胸和人工液腹輔助超聲引導消融治療近膈頂肝癌的臨床價值和遠期療效進行對比評價；二是本研究的病例僅包括了一個中心的數(shù)據(jù)，開展多中心合作和更大樣本量的研究會提供更高級別的循證醫(yī)學證據(jù)。

綜上所述，人工液胸操作具有良好的可行性，安全有效。借助胸腔內(nèi)形成的透聲窗可有效顯示術(shù)前超聲不能或難以清楚顯示的近膈頂肝癌并輔助完成治療，擴大了超聲引導消融治療肝癌的適應證范圍，具有良好的臨床應用價值。

[1] Hansen P D, Cassera M A, Wolf R F. Ablative technologies for hepatocellular, cholangiocarcinoma, and metastatic colorectal cancer of the liver [J].Surg Oncol Clin N Am, 2015,24(1): 97-119.

[2] Ahmed M, Brace C L, Lee F T,etal. Principles of and advances in percutaneous ablation [J].Radiology, 2011,258(2):351-369.

[3] 吳 斌,徐大偉,王立軍,等.肝動脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合CT引導下射頻消融治療大肝癌的療效和安全性 [J].武警醫(yī)學, 2015, 26(3): 244-247.

[4] Liang P, Yu J, Lu M D,etal. Practice guidelines for ultrasound-guided percutaneous microwave ablation for hepatic malignancy [J].World J Gastroenterol, 2013, 19(33): 5430-5438.

[5] Kondo Y, Yoshida H, Tateishi R,etal. Percutaneous radiofrequency ablation of liver cancer in the hepatic dome using the intrapleural fluid infusion technique [J].Br J Surg, 2008, 95(8): 996-1004.

[6] Wang G, Sun Y, Cong L,etal. Artificial pleural effusion in percutaneous microwave ablation of hepatic tumors near the diaphragm under the guidance of ultrasound [J].Int J Clin Exp Med,2015, 8(9): 16765-16771.

[7] Zhuang X, Wang Q, Wang N,etal. Effects of combining transarterial chemoembolization with percutaneous microwave coagulation therapy for hepatocellular carcinoma abutting the diaphragm [J].Minim Invasive Ther Allied Technol, 2016,25(2): 107-112.

[8] 范永剛,劉可峰,王 偉,等.人工液胸或氣胸輔助氬氦刀治療膈頂部肝癌 [J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2014,24(13):85-89.

[9] Rhim H, Lim H K. Radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma abutting the diaphragm: the value of artificial ascites [J].Abdominal imaging, 2009, 34(3): 371-380.

[10] Song I, Rhim H, Lim H K,etal. Percutaneous radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma abutting the diaphragm and gastrointestinal tracts with the use of artificial ascites: safety and technical efficacy in 143 patients [J].Eur Radiol, 2009, 19(11): 2630-2640.

[11] Kitchin D, Lubner M, Ziemlewicz T,etal. Microwave ablation of malignant hepatic tumours: Intraperitoneal fluid instillation prevents collateral damage and allows more aggressive case selection [J].Int J Hyperthermia, 2014, 30(5): 299-305.

[12] Zhang D, Liang P, Yu X,etal. The value of artificial pleural effusion for percutaneous microwave ablation of liver tumour in the hepatic dome: a retrospective case-control study [J].Int J Hyperthermia, 2013, 29(7): 663-670.

[13] Ahmed M, Solbiati L, Brace C L,etal. Image-guided tumor ablation: standardization of terminology and reporting criteria--a 10-year update[J].Radiology，2014,273(1): 241-260.

(2016-12-26收稿 2017-02-23修回)

(責任編輯 尤偉杰)

Clinical value of artificial pleural effusion in assisting ultrasound-guided microwave ablation for hepatic tumors

CHENG Zhigang，HAN Zhiyu，LIU Fangyi，YU Jie，and CHEN Hongfeng.

Interventional Ultrasound Department of Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

Objective To evaluate the clinical applicability of artificial pleural effusion to ultrasound-guided percutaneous microwave ablation for liver cancers in the hepatic dome.Methods The clinical data of 115 patients with liver cancers in the hepatic dome collected between January 2011 and December 2013 were retrospectively analyzed, whose hepatic tumors were treated with percutaneous microwave ablation under ultrasound guidance assisted by artificial pleural effusion. The parameters related to feasibility, efficacy and safety of the procedure were assessed.Results Artificial pleural effusion was dripped into the thoracic cavity in 112 out of the 115 patients and the success rate of the procedure was 97.4%. The effective rate of the procedure was 98.2%, as ultrasound-guided liver tumor ablation was completed in 110 out of the 112 patients into whom artificial pleural effusion had been dripped into. The volume of instilled saline ranged from 500 to 1500 ml (the mean volume 962.9±219.4 ml). No major complications related to artificial pleural effusion occurred during the peri-ablation and minor complications included pain and cough.Conclusions Artificial pleural effusion can be a feasible, effective and safe procedure that can help extend the range of indications in assisting microwave ablation treatment for liver cancers in the hepatic dome under ultrasound guidance.

artificial pleural effusion; ultrasound guidance; microwave ablation; liver neoplasms

國家科技支撐計劃課題(2013BAI01B00)

程志剛，博士，副主任醫(yī)師。

100853 北京，解放軍總醫(yī)院介入超聲科

R675.3