鄭沁薇 郝微微# 邵蘭君 史佳寧 張陽陽 曹麗靜

上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化內(nèi)科1(200437) 上海市中醫(yī)藥研究院脾胃病研究所2

低FODMAPs飲食對IBD患者胃腸功能紊亂影響的研究進展*

鄭沁薇1郝微微1#邵蘭君2史佳寧1張陽陽1曹麗靜2

上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化內(nèi)科1(200437) 上海市中醫(yī)藥研究院脾胃病研究所2

研究表明低可發(fā)酵的低聚糖、雙糖、單糖和多元醇(FODMAPs)飲食能有效改善炎癥性腸病(IBD)患者的胃腸功能紊亂等臨床癥狀，其作用機制可能為減少腸道液體的分泌和氣體的產(chǎn)生。特定碳水化合物飲食和原始人飲食可能亦是IBD患者的適宜飲食。本文就不同飲食對IBD患者胃腸功能紊亂影響的研究進展作一綜述。

FODMAPs； 膳食； 炎癥性腸??； 胃腸功能紊亂； 治療

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)是一種原因不明的常見消化道疾病，主要包括潰瘍性結(jié)腸炎(UC)和克羅恩病(CD)，其發(fā)病可能與易感人群受到環(huán)境激發(fā)有關(guān)。近年IBD發(fā)病率呈升高的趨勢，特別是在歐洲和北美地區(qū)，歐洲UC最高的發(fā)病率為505/10萬，CD為322/10萬；北美UC最高的發(fā)病率為249/10萬，CD為319/10萬[1]。一項系統(tǒng)性回顧[2]表明，亞洲國家IBD的發(fā)病率亦不斷上升。目前IBD的主要治療方法為藥物治療和手術(shù)，但長期療效不甚令人滿意[3]。

近年研究表明，胃腸功能紊亂癥狀與IBD密切相關(guān)[4]，Mikocka-Walus等[5]的研究采用羅馬Ⅲ標準發(fā)現(xiàn)，80%的IBD患者伴有胃腸功能紊亂臨床癥狀。而低可發(fā)酵的低聚糖、雙糖、單糖和多元醇(FODMAPs)飲食能有效改善以腹痛、腹脹、腹瀉、反酸、便秘、噯氣為主的一系列胃腸功能紊亂癥狀[6]。通過適當調(diào)整IBD的飲食方案，通?？删徑馄浒Y狀甚至改善病情。本文就低FODMAPs飲食和其他飲食對緩解IBD患者臨床癥狀的作用機制及其異同點作一綜述。

一、低FODMAPs飲食

FODMAPs飲食中那些很難被消化吸收的短鏈碳水化合物在腸腔內(nèi)可起滲透作用，增加腸腔內(nèi)液體量，并可迅速由細菌發(fā)酵產(chǎn)生氣體，這很可能導致內(nèi)臟高敏感的患者腸腔擴張，并產(chǎn)生一系列胃腸道癥狀[7]。

FODMAPs類成分的飲食囊括了日常生活中的許多常見食物。常見的低聚糖包括果聚糖和低聚半乳糖。其中果聚糖主要存在于大蒜、洋蔥、小麥、大麥和黑麥等食物中，而低聚半乳糖主要存在于豆科植物中，如堅果、大豆、大豆制品。常見的雙糖，如乳糖主要存在于牛奶和酸奶中。常見的單糖，如果糖主要當葡萄糖過量時存在于特定的食物，如蘋果、梨、芒果、西瓜、番茄和蜂蜜。常見的多元醇包括山梨醇和甘露醇，其中山梨醇主要存在于杏、鱷梨和荔枝中，而甘露醇主要存在于蘑菇、豌豆和花椰菜中[8]。由此可見，F(xiàn)ODMAPs飲食包含了日常生活中的很多蔬菜、水果以及奶制品，這對調(diào)整IBD患者的飲食結(jié)構(gòu)具有一定的難度。

二、低FODMAPs飲食的臨床應(yīng)用

Gearry等[9]的一項臨床研究對52例CD患者和20例UC患者給予3個月的低FODMAPs飲食，結(jié)果顯示超過70%的患者具有飲食依從性，超過一半的患者的癥狀有所緩解，CD和UC患者的腹痛、腹脹、噯氣和腹瀉等癥狀均有所改善，但便秘的癥狀并未改善。說明低FODMAPs飲食可有效改善IBD患者的功能性腸道癥狀。

Joyce等[10]對35例非活動期有腸道功能紊亂癥狀的IBD患者(17例UC，17例CD，1例IBD未分類)給予低FODMAPs飲食至少6周，結(jié)果顯示胃腸道癥狀評分(GSRS)有所改善。可見低FODMAPs飲食對有腸道功能紊亂癥狀的IBD患者積極有效，特別是對有腹脹、胃腸脹氣、排便里急后重以及乏力倦怠等臨床癥狀的患者。

Barrett等[11]的一項由91例CD患者、56例UC患者、201例FGIDs患者以及136例乳糜瀉患者和71名健康人組成的臨床研究發(fā)現(xiàn)，CD患者的果糖吸收障礙更為常見，特別是小腸部位有病變的患者，而UC患者更容易出現(xiàn)乳糖吸收障礙。由此可見，CD和UC患者的胃腸道癥狀均與腸道內(nèi)增加的果糖或乳糖對腸道菌群的影響密切相關(guān)。

三、低FODMAPs飲食的作用機制

不同的FODMAPs成分對腸道的作用模式呈異態(tài)性[8]。果糖和多元醇的攝入量過多，會增加腸腔內(nèi)的滲透性，導致腸腔內(nèi)液體量的增加和小腸體積的擴張。而低聚糖和乳糖的攝入量過多，可能會與腸道菌群發(fā)生作用，產(chǎn)生大量H2、CH4氣體以及短鏈脂肪酸，導致腸腔擴張以及腸道動力改變，最終產(chǎn)生腹痛、腹脹、排氣過多、排便習慣改變等臨床癥狀。

Murray等[12]運用MRI技術(shù)對服用含F(xiàn)ODMAPs的液體的正常人進行腹部平掃，結(jié)果顯示腸腔內(nèi)產(chǎn)生的氣體和液體量明顯增加，導致腸腔體積發(fā)生一定程度的擴張。其中果糖可明顯增加腸道內(nèi)液體量，果聚糖明顯增加腸道內(nèi)氣體量。

由于不同的FODMAPs對于腸道功能產(chǎn)生影響的機制并不相同，低FODMAPs飲食旨在減少所有難吸收的短鏈碳水化合物攝入量來最大限度降低其生理功能對腸道的影響，以達到緩解癥狀的目的[13]。

四、適宜IBD患者的其他飲食方案

1. 特定碳水化合物飲食(specific carbohydrate diet, SCD)：SCD最早由Haas等[14]提出，并用于治療乳糜瀉。隨后有研究應(yīng)用SCD治療UC并取得良好療效[15]。SCD的主要理論依據(jù)是食物中的雙糖和多聚糖較難被腸道吸收，導致細菌和酵母的過度生長以及過量腸道黏液[16]，可能引起小腸黏膜損傷以及腸道菌群過度增殖。因此SCD主要限制復雜碳水化合物[17]，而包含一些簡單的“易消化”的碳水化合物，如特定的單糖(葡萄糖、果糖、半乳糖)[18]，人體最大程度吸收營養(yǎng)物質(zhì)的同時，減少腸道菌群的過度增殖。SCD限制了所有的谷物、糖類(蜂蜜除外)以及含乳糖的奶類[19]，可包含蔬菜(土豆、山藥、玉米等淀粉含量高的蔬菜除外)、水果(罐頭水果除外)以及特殊處理的酸奶(不含乳糖)[15]。因此嚴格遵循SCD可能對IBD患者有較好的療效。

SCD和低FODMAPs飲食的共同點在于特定的碳水化合物可能導致某些腸道菌群過度增殖。然而檢測腸道菌群的技術(shù)較為復雜，不同實驗缺乏統(tǒng)一標準，且近年與碳水化合物有關(guān)的菌群的研究結(jié)論不盡相同，相關(guān)研究結(jié)論應(yīng)進一步探討。

2. 原始人飲食(Paleo飲食)：Paleo飲食最早由Voegtlin提出[20]，其理論依據(jù)是人類的消化道還未進化到能適應(yīng)現(xiàn)代的飲食，僅能適應(yīng)由農(nóng)作物所生產(chǎn)出的食物。Paleo飲食著重強調(diào)攝入的肉類應(yīng)以瘦肉為主，蔬菜以非谷物為主，并很注重食物的來源以及熱量的攝入量[21]。Paleo飲食建議以瘦肉為主的蛋白質(zhì)占每日熱量攝入的30%～35%，以及每日需要含有高纖維素的農(nóng)作物45～100 g。

SCD和Paleo飲食有可能導致IBD患者維生素D的缺乏，這也是導致患者手術(shù)和住院風險較高的原因之一[22]，因此采用這兩種飲食時應(yīng)特別關(guān)注患者的營養(yǎng)情況。

五、結(jié)語

總之，低FODMAPs飲食可有效改善IBD患者胃腸道功能紊亂等一系列癥狀，其作用機制主要為減少腸道液體的分泌和氣體的產(chǎn)生。IBD患者不同的飲食方法有其共性，也有其側(cè)重點。然而對長期堅持一種飲食能否減少IBD復發(fā)，仍存在不少爭議，此外，長期堅持某種飲食均可能導致患者的營養(yǎng)不均衡，甚至營養(yǎng)不良。目前低FODMAPs飲食的相關(guān)研究以西方飲食結(jié)構(gòu)為主，其中涉及的大量食物在亞洲國家并不常見。我國最常見的主食大米是一種低FODMAPs食材，但小麥含有較高的果聚糖，是一種高FODMAPs食材，因此導致一系列衍生的常見食物如餛飩、饅頭、包子和面條均為高FODMAPs食物[23]。關(guān)于適合亞洲人的低FODMAPs飲食的研究目前仍較少見。

有研究[24]表明長期控制碳水化合物的飲食對于緩解IBD樣癥狀有所幫助。近年低FODMAPs飲食的研究主要集中在腸易激綜合征，這讓人反思低FODMAPs飲食的作用是否有其局限性，僅能緩解或改善IBD患者的胃腸功能紊亂等癥狀，而無法從根本上逆轉(zhuǎn)腸道器質(zhì)性改變或改善患者的自身免疫環(huán)境。然而，通過飲食療法來改善或緩解IBD患者的胃腸道功能紊亂癥狀仍是一種臨床上簡便可行的方法，并有較高的患者依從性。從這個意義上來說低FODMAPs飲食有較高的臨床應(yīng)用價值，并符合現(xiàn)代人對于更為健康的生活方式的探索。

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(2016-08-09收稿；2016-10-05修回)

Advances in Study on Effect of Low FODMAPs Diet on Gastrointestinal Dysfunction in Patients with IBD

ZHENGQinwei1,HAOWeiwei1,SHAOLanjun2,SHIJianing1,ZHANGYangyang1,CAOLijing2.

1DepartmentofGastroenterology,YueyangHospitalofIntegratedTraditionalChineseMedicineandWesternMedicine,ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai(200437);2InstituteofDigestiveDiseases,ShanghaiInstituteofTraditionalChineseMedicine,Shanghai

HAO Weiwei, Email: hao2364@hotmail.com

Studies showed that low fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols (FODMAPs) diet can improve the symptoms of gastrointestinal dysfunction of inflammatory bowel disease (IBD) patients, the mechanism may be related to decrease of secretion of intestinal liquid and production of gas. Specific carbohydrate diet and paleolithic diet may be suitable for IBD patients. This article reviewed the advances in study on effects of different diets on gastrointestinal dysfunction in patients with IBD.

FODMAPs; Diet; Inflammatory Bowel Disease; Gastrointestinal Dysfunction; Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.03.013

國家自然科學基金資助項目(81403362)；上海市“治未病”預防保健服務(wù)體系子項目(ZY3-FWMS-1-1001-KYZC-02)

#本文通信作者，Email: hao2364@hotmail.com