孫金山 楊玉潔 聶占國 游 云 雷 婷

新疆軍區(qū)總醫(yī)院消化科1(830000) 中國人民解放軍第474醫(yī)院眼科2

·病例分析與個案報道·

內(nèi)鏡切除食管巨大纖維血管性息肉1例

孫金山1*楊玉潔2聶占國1#游 云1雷 婷1

新疆軍區(qū)總醫(yī)院消化科1(830000) 中國人民解放軍第474醫(yī)院眼科2

吞咽困難； 食管； 纖維血管性息肉； 內(nèi)鏡檢查； 治療

病例：患者男性，45歲，因“間斷惡心、嘔吐10年，加重伴吞咽困難6年”于2016-01-30以“吞咽困難待查：食管占位性病變？”收入新疆軍區(qū)總醫(yī)院消化科。患者10年前開始出現(xiàn)進食時惡心、嘔吐，嘔吐物為進食食物。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次行胃鏡檢查，曾診斷為“反流性食管炎”、“胃炎”等，但抑酸治療效果不佳。近6年惡心、嘔吐癥狀逐漸加重，進食固體食物時伴吞咽困難、咽部異物感，嘔吐嚴(yán)重時可嘔出一舌狀物至口唇外5～6 cm，似“蛇信子”，色紅、光滑，持續(xù)數(shù)秒后可自行咽下(圖1)。嘔出舌狀物時伴憋悶感和胸背部牽扯痛。癥狀發(fā)作時嚴(yán)重影響進食，患者常以飲水或飲酒幫助進食或緩解不適。

圖1 嘔吐嚴(yán)重時口吐“蛇信子”

2016-02-01胃鏡檢查：距門齒16 cm食管入口處見一長蒂臘腸樣腫物向下懸吊式生長，遠(yuǎn)端延伸至食管下段距門齒37 cm近賁門處。腫物根蒂部位于食管入口處后壁，寬約1.5 cm，主體部分直徑2.5～3.5 cm，幾乎充滿整個食管腔，表面光滑，質(zhì)韌，遠(yuǎn)端末梢潰瘍形成并覆污苔；腫物中部近主動脈弓處發(fā)出一長約4 cm的分葉狀結(jié)構(gòu)，直徑1.0～1.5 cm(圖2)。增強CT和三維重建：食管平胸1椎體水平至胸9、10椎體間隙處見一長條索狀混雜密度影，長約19 cm，最寬處橫徑約3.5 cm，邊緣光整；見一長蒂與食管相連，基底部蒂寬約1.5 cm；另于病變中段(平胸4椎體水平)見軟組織密度影與之相連，長約4 cm(圖3)。食管鋇劑造影：食管上段起始部見與食管縱軸平行的長條狀充盈缺損，食管中段輕度擴張，于主動脈弓水平分出一橢圓形充盈缺損，腫物表面光滑，可隨吞咽動作輕微上下移動。

食管平胸1椎體水平至胸9、10椎體間隙處見一長條形混雜密度影，長約19 cm，根蒂部位于食管入口處，基底部寬約1.5 cm；中段見一分葉狀軟組織密度影與之相連，長約4 cm

圖3 食管CT三維重建

2016-02-03行內(nèi)鏡下食管巨大息肉樣腫物切除術(shù)。術(shù)中先以自制套扎器扎緊腫物根蒂部，再于其遠(yuǎn)端1 cm處以2枚Boston ResolutionTM止血夾橫向夾閉，使用Olympus Dual 刀于2枚止血夾間切斷腫物，并以鈦夾夾閉近側(cè)斷端；松開自制套扎器，小心緩慢取出切下的腫物；檢查食管入口處創(chuàng)面，未見出血、穿孔(圖4)。術(shù)后病理報告：食管纖維血管性息肉；免疫組化標(biāo)記：CD31(+)，CD34(+)，vimentin(+)(圖5)。

A：根蒂部；B：主體部；C：分葉部；D：末梢部

A：自制套扎器扎緊腫物根蒂部；B：于腫物遠(yuǎn)端1 cm處以2枚止血夾橫向夾閉；C：Olympus Dual 刀于2枚止血夾間切斷腫物；D：鈦夾夾閉近側(cè)斷端

圖4 內(nèi)鏡下切除食管腫物

A：切除巨大腫物呈“臘腸樣”外觀，長約19 cm，最寬處3.5 cm，中上段見一分葉狀結(jié)構(gòu)；B：HE染色(×40)示腫物表面為正常鱗狀上皮所覆蓋，其內(nèi)見較多纖維和血管組織成分；C：免疫組化染色CD31(+)；D：免疫組化染色 vimentin(+)

圖5 食管腫物術(shù)后大體和病理表現(xiàn)

術(shù)后第2 d患者恢復(fù)飲食，吞咽困難、惡心、嘔吐癥狀消失，2016-02-06出院。2016-04-20復(fù)查胃鏡，見食管入口處創(chuàng)面愈合良好，黏膜光滑，色澤正常，無病變殘留或復(fù)發(fā)。繼續(xù)門診隨訪至術(shù)后12個月，患者無不適主訴，期間未再復(fù)查胃鏡。

討論：食管纖維血管性息肉(fibrovascular polyp, FVP)是一種罕見的食管腔內(nèi)生長的良性腫瘤樣病變，既往曾被稱為纖維瘤、纖維上皮息肉、帶蒂脂肪瘤、纖維脂肪瘤、黏液纖維瘤等，1990年世界衛(wèi)生組織(WHO)國際腫瘤組織學(xué)分型將其統(tǒng)稱為纖維血管性息肉[1]。FVP可發(fā)生于食管和胃，主要是食管，占食管良性腫瘤樣病變的1%～2%，多見于50歲左右的成年男性，常為單發(fā)[2]。食管FVP通常起源于頸段食管黏膜下層，起源于喉部者罕見，息肉生長緩慢，早期可無任何癥狀。長期食管蠕動和吞咽動作使FVP形成帶蒂息肉樣或臘腸樣腫物，沿食管腔向下懸吊式生長，后期腫物生長充滿食管腔，可引起咽部異物感、頸部或咽喉部不適、吞咽困難、嘔吐、胃內(nèi)容物反流、胸骨后疼痛等，并可出現(xiàn)體質(zhì)量減輕；少數(shù)食管FVP末端潰瘍形成可引起嘔血、黑便[3]；罕見FVP引起發(fā)熱的報道[4]；巨大食管FVP患者在嘔吐或咳嗽時腫物可回流至咽部或口腔，甚至可見舌狀物從口中吐出，嚴(yán)重者可阻塞氣道，導(dǎo)致呼吸困難、窒息甚至猝死[2,5-7]。

FVP由纖維組織、脂肪組織、血管等成分組成，質(zhì)地柔韌、活動度大，表面被覆正常鱗狀上皮，因此胃鏡下可能被誤認(rèn)為正常食管壁的一部分，這也是本例患者入院前多次胃鏡檢查未能確診的原因。為避免FVP漏診和誤診，胃鏡檢查時應(yīng)注意：①檢查過程中應(yīng)足量注氣，明確病變是位于食管壁上還是游離于食管腔內(nèi)；②緩慢退鏡并撥動病灶觀察，尋找病灶蒂部和終末端，了解其有無分葉、與食管壁有無黏連，盡可能了解病變的整體輪廓?？陕?lián)合胃鏡與鋇劑造影、內(nèi)鏡超聲(EUS)、CT/MRI等影像學(xué)檢查綜合診斷。鋇劑造影食管FVP多表現(xiàn)為長條狀或臘腸狀腔內(nèi)充盈缺損，腫物表面光滑，可隨吞咽動作輕微上下移動；其缺點為可能對病變根蒂部顯示不佳。EUS有助于明確病變蒂部起源、蒂寬和血供情況，進一步行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)和(或)組織學(xué)檢查可能獲得術(shù)前診斷。增強CT和MRI可顯示病變蒂部滋養(yǎng)血管情況；三維重建可更好地顯示病變整體輪廓及其與食管的空間關(guān)系，有助于制訂正確的手術(shù)方式。

食管FVP在確診后應(yīng)及時切除。術(shù)前蒂部位置和寬度、血管成分、病變大小的評估對手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。如病變巨大、根蒂部較寬且腫物內(nèi)部含有較多血管，多推薦外科手術(shù)切除，可選擇經(jīng)頸、經(jīng)胸切除等術(shù)式[8]。如病變體積較小且根蒂部較窄，可在硬質(zhì)食管鏡或喉鏡輔助下行手術(shù)切除[9]，亦可采用胃鏡下圈套切除或電刀切除[6-7,10-11]。內(nèi)鏡下輔助治療器械的進展，如尼龍繩、金屬止血夾、內(nèi)鏡下外置內(nèi)鏡夾(over-the-scope clip, OTSC)、超聲刀等新型器械的應(yīng)用，使越來越多的巨大食管FVP在內(nèi)鏡下即可完成切除治療。本例食管巨大FVP患者采用我院自制套扎器輔助內(nèi)鏡下電刀切除獲得成功，治療效果良好。與外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡下切除食管FVP具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費用低等諸多優(yōu)點，在保證治療效果的前提下，成為越來越多食管FVP患者的理想選擇。食管FVP內(nèi)鏡下切除治療的注意事項包括：①切除的腫物經(jīng)食管入口狹窄處取出時，應(yīng)避免損傷或撕裂食管壁層結(jié)構(gòu)甚至穿孔，可采取的預(yù)防措施包括使用肌松劑如阿曲庫銨，或?qū)⒎秩~狀病變切開并分次取出[7]；②已有食管FVP術(shù)后復(fù)發(fā)的報道[12-13]，因此術(shù)中應(yīng)盡可能切除腫物根蒂部，且術(shù)后數(shù)年內(nèi)應(yīng)予內(nèi)鏡隨訪。

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(2016-12-04收稿；2017-01-09修回)

Endoscopic Resection of Giant Fibrovascular Polyp of Esophagus: A Case Report

SUNJinshan1,YANGYujie2,NIEZhanguo1,YOUYun1,LEITing1.

1DepartmentofGastroenterology,GeneralHospitalofXinjiangMilitaryRegionofChinesePLA,Urumqi(830000);2DepartmentofOphthalmology,No. 474HospitalofChinesePLA,Urumqi

NIE Zhanguo, Email: niezg@vip.sina.com

Dysphagia; Esophagus; Fibrovascular Polyp; Endoscopy; Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.03.015

*Email: sunjsh1978@126.com

#本文通信作者，Email: niezg@vip.sina.com