薄奇靜*，趙希希，周 方

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院，北京 100088）

案例教學(xué)法在精神科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

薄奇靜*，趙希希，周 方

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院，北京 100088）

在精神科臨床教學(xué)中，案例教學(xué)法有明顯的優(yōu)勢。就案例教學(xué)法在精神科臨床教學(xué)中的應(yīng)用進行初步探討，探討案例教學(xué)法應(yīng)用于精神科教學(xué)的具體過程、教學(xué)體會。

案例教學(xué)法；精神科臨床教學(xué)；教學(xué)體會

1 案例教學(xué)法的特點

作為臨床醫(yī)學(xué)的一個重要分支，精神病學(xué)與其他臨床學(xué)科有著較大的差異，精神疾病的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，癥狀本身缺乏客觀的體征和實驗室數(shù)據(jù)，如果未充分掌握疾病和癥狀表現(xiàn)，就無法深入把握疾病的發(fā)展。精神病患者就醫(yī)時也要充分保證其個人隱私，因此帶教教師無法像其他臨床學(xué)科那樣進行展示，而且即使針對同一精神疾病或同一癥狀，不同的患者也可能表現(xiàn)出不同的特點，再加上精神疾病的特殊性，患者有可能出現(xiàn)不合作甚至沖動攻擊的行為，無法絕對保障學(xué)生的安全。這些特點決定了在精神科臨床教學(xué)中適合采用案例教學(xué)法進行教學(xué)。

案例教學(xué)法的產(chǎn)生與發(fā)展可以追溯到古希臘和古羅馬時代，但其真正運用是在19世紀初美國哈佛大學(xué)的醫(yī)學(xué)院。醫(yī)學(xué)院具有其特殊性，醫(yī)生不能把患者帶到課堂，因此醫(yī)生把患者的診斷和治療過程詳細記錄下來，進行歸納整理，總結(jié)相應(yīng)的病例摘要，概括診斷思路，形成具有代表性的病例。然后根據(jù)病例安排教學(xué)內(nèi)容，學(xué)生根據(jù)病例摘要內(nèi)容充分展開討論，如同面臨患者一樣，從病例中學(xué)習(xí)病例特點，逐步形成診斷思路[1]。

2 案例教學(xué)的過程

筆者結(jié)合精神疾病的案例進行具體教學(xué)，主要教學(xué)內(nèi)容包括發(fā)病基礎(chǔ)的概括、病史的歸納、精神檢查過程，在此基礎(chǔ)上進行擬診討論。主要操作步驟如下：（1）發(fā)病基礎(chǔ)：患者男性，18歲，初中肄業(yè)，無業(yè)。病前性格：內(nèi)向，話少，依賴性強。（2）病史：因“生活懶散5年，憑空聞聲，疑心，情緒不穩(wěn)3年”入院。病史歸納：話少，孤僻，伴有情緒不穩(wěn)定；憑空聞聲，疑心，自言自語等表現(xiàn)；反復(fù)清洗，重復(fù)動作等表現(xiàn)。輔助檢查：智商64分，輕度障礙；MRI：考慮大腦海馬萎縮。（3）精神檢查過程：患者意識清楚，定向力尚可，接觸被動，多問少答，缺少目光接觸，全程未看主管醫(yī)生，自述目前不上學(xué)，因為犯病了，暴躁，心煩，為了要錢打奶奶，能聽到聲音說自己壞話，聲音不論男女，是不認識的人的聲音，未上學(xué)未工作，對以后沒有打算。

擬診討論：（1）主治醫(yī)生分析：患者慢性起病，連續(xù)病程，有別于情感障礙的間斷病程，精神檢查明顯的知情意不協(xié)調(diào)，病史中雖有情感癥狀，但間斷出現(xiàn)，且無深刻情感體驗，存在精神病性癥狀，行為怪異，且思維貧乏，情感淡漠，親情感降低，與家人情感交流少，高級意向減退，綜合考慮診斷精神分裂癥。（2）副主任醫(yī)師分析：患者男性，18歲，青年起病，無明顯誘因，持續(xù)病程5年，從癥狀學(xué)分析，首先是陰性癥狀，表現(xiàn)為表情變化少，意志行為的減退，病房內(nèi)和病友接觸處于隔絕狀態(tài)，情感平淡，缺乏主動言語，缺乏高級意向，關(guān)注現(xiàn)實和本能的需求；陽性癥狀，主要表現(xiàn)為言語性幻聽，聽到有聲音議論自己，且關(guān)系妄想存在至少兩年；情感癥狀雖然存在，但是情感體驗不深刻，多種疾病都可以出現(xiàn)興奮沖動和情感癥狀；具有強迫的行為，但是患者沒有明確的反強迫和自知力。雖然患者磁共振顯示大腦海馬萎縮可能，但患者沒有明確的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，考慮與患者發(fā)病早、神經(jīng)發(fā)育異常有關(guān)。綜上所述，診斷精神分裂癥。（3）主任醫(yī)師分析：患者青年男性，自幼父母離異，跟奶奶長大，病史主要表現(xiàn)為懶散，憑空聞聲，多疑，情緒不穩(wěn)定，智商64分，MRI顯示大腦海馬萎縮，查體見震顫。需要鑒別以下疾?。旱谝灰碗p相情感障礙相鑒別，病史中存在情緒不穩(wěn)定，但患者連續(xù)病程，且精神檢查未見深刻情感體驗，未引出明確躁狂綜合征和抑郁綜合征表現(xiàn)，對家人和周圍人情感淡漠，情感反應(yīng)和內(nèi)心體驗不協(xié)調(diào)，對周圍漠不關(guān)心，排除此診斷。第二要和強迫障礙相鑒別，患者存在明顯強迫行為，但無確切反強迫，每天重復(fù)次數(shù)只有4次，故暫時排除強迫障礙診斷。第三要和精神發(fā)育遲滯相鑒別，患者病史中智商64分，且存在行為異常，但患者家屬表明患者自幼生長發(fā)育正常，小學(xué)、初中成績在班級中處于中等，明確說明患者是在發(fā)病后成績明顯下降，故不考慮此診斷。第四要和器質(zhì)性精神障礙相鑒別，患者存在聲音發(fā)顫，MRI顯示大腦海馬萎縮等情況，但大腦海馬萎縮主要以記憶腦區(qū)為主，不足以解釋上述情況，也不考慮此診斷。最后排除以上疾病，診斷精神分裂癥，依據(jù)如下：患者發(fā)病年齡早，被動接觸，幻覺妄想不系統(tǒng)，片段出現(xiàn)，思維貧乏，情感淡漠，意志減退，低級意向，懶散，退縮，社會功能明顯減退。

3 教學(xué)體會

案例教學(xué)要有明確的教學(xué)目的，針對不同教學(xué)主體的需求，以教學(xué)大綱要求為基本，選擇典型的病例，顧及教學(xué)主體的理解能力和認知范圍，在選擇案例時要將臨床思維融入案例中，實現(xiàn)案例與教學(xué)的相互貫通。課前要求學(xué)生先查閱疾病相關(guān)知識，了解具體疾病的癥狀學(xué)表現(xiàn)和實踐知識。引導(dǎo)學(xué)生進行課堂討論，其最終目的就是將學(xué)生的積極性、創(chuàng)造性充分調(diào)動起來[2]。針對某個問題的討論，要鼓勵學(xué)生勇于表達自己的觀點，并在討論、辯論過程中引導(dǎo)學(xué)生融入情景，以當(dāng)事人的立場看待案例中的問題[3]。醫(yī)學(xué)案例教學(xué)能讓學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中感受到已經(jīng)在以醫(yī)生的角色參與患者的病案討論，類似模擬診療，有利于培養(yǎng)學(xué)生的責(zé)任心[4]。這種案例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用通常也被稱為病例分析法[5]。病例分析要充分考慮學(xué)生的知識水平及思維能力，案例要有啟發(fā)性，并積極鼓勵大家參與思考，培養(yǎng)學(xué)生的辯證思維能力，加深其對知識的理解及應(yīng)用，通過互動，克服被動學(xué)習(xí)和思維定式[6]。

精神病與精神衛(wèi)生學(xué)作為醫(yī)學(xué)的一個特殊學(xué)科，是一門實踐性非常強的學(xué)科，只有將理論知識與實際案例結(jié)合起來才能充分理解精神疾病，要將案例進行歸納、總結(jié)，將案例中一些重要的知識點連接起來，重新梳理所學(xué)知識，遵循理論聯(lián)系實際的原則，以提高精神病與精神衛(wèi)生學(xué)教育的水平[7]。教師要根據(jù)學(xué)生討論、發(fā)言的情況迅速找出存在的問題，指出分析的不足之處，并給予適當(dāng)點評及講解，幫助學(xué)生正確地應(yīng)用案例中學(xué)到的知識。歸納點評要尊重學(xué)生的創(chuàng)新之處，可針對相關(guān)問題進行討論，由學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，進一步提高學(xué)生的病例分析能力。

案例是案例教學(xué)的根本和基礎(chǔ)，選擇好的案例是成功進行案例教學(xué)的關(guān)鍵，也是案例教學(xué)區(qū)別于其他教學(xué)模式的關(guān)鍵所在。一個好的案例要有針對性、貼近性和啟發(fā)性，它不僅可以調(diào)動學(xué)生的積極性，而且會使學(xué)生記憶深刻，具有現(xiàn)實指導(dǎo)意義[8]。精神科案例可以按照教學(xué)大綱規(guī)定的內(nèi)容來選擇臨床常見病、多發(fā)病，如精神分裂癥、抑郁癥等，經(jīng)過認真整理，形成豐富的案例資源庫。

4 結(jié)語

案例教學(xué)法的可操作性強，適合應(yīng)用于精神科的臨床教學(xué)中，能調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性與積極性，適合在教學(xué)中廣泛開展。

[1]李秀萍.淺談案例教學(xué)法的應(yīng)用[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2004，22（15）：69-71.

[2]毛慧玲，張桂榮，于泉，等.開展案例教學(xué)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的探討[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010（7）：102-103.

[3]孫偉，劉瑩，郗霏.以勝任力為導(dǎo)向的案例教學(xué)在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2016（2）：17-19.

[4]賴亞曼，蔣學(xué)武.醫(yī)學(xué)教育中PBL教學(xué)法和案例教學(xué)法的比較研究[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2009（3）：425.

[5]董桂玉，李淑玲.案例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的應(yīng)用[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2004，22（15）：52.

[6]林浩.案例教學(xué)法在外科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011（23）：150-151.

[7]閆鳳武，孫正海，曹運華.案例教學(xué)法在精神病學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006（4）：464.

[8]鄭葵陽，劉瑩，徐繼承.構(gòu)建醫(yī)學(xué)本科案例教學(xué)體系的實踐探索[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2012（5）：728-730.

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1671-1246（2017）20-0094-02

（*通訊作者：薄奇靜）