侯玉東，沈建英

（濱州醫(yī)學院，山東 煙臺 264003）

口腔臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生臨床能力培養(yǎng)存在的問題及對策

侯玉東，沈建英

（濱州醫(yī)學院，山東 煙臺 264003）

臨床能力是口腔臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)的核心，是研究生培養(yǎng)質(zhì)量的具體體現(xiàn)。臨床能力包括臨床診療操作能力、臨床思維能力及臨床溝通能力。本文通過分析目前口腔臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生臨床能力培養(yǎng)存在的問題，提出針對性措施，以期提高研究生培養(yǎng)質(zhì)量。

口腔臨床醫(yī)學專業(yè)學位；臨床能力；研究生

20世紀90年代，我國確立了臨床醫(yī)學專業(yè)學位制度，旨在增強研究生臨床實踐能力，培養(yǎng)“會看病的醫(yī)生”，是適應社會對高層次口腔臨床醫(yī)師需求的重要舉措。臨床醫(yī)學專業(yè)學位是具有特定職業(yè)指向性的學位類型，旨在培養(yǎng)能勝任臨床醫(yī)療工作、解決臨床實際問題的高級臨床醫(yī)師。口腔臨床醫(yī)學是一門對實踐能力要求很高的學科，口腔科臨床工作以醫(yī)師獨立操作為主，臨床能力不足將直接影響口腔科診療質(zhì)量，導致醫(yī)患關(guān)系不和諧，危及患者身心健康[1]?！蛾P(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》（國衛(wèi)科教發(fā)[2013]56號）確定了專業(yè)學位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌的培養(yǎng)模式，進一步明確了臨床能力是口腔臨床醫(yī)學專業(yè)學位教育的核心，是專業(yè)學位研究生培養(yǎng)質(zhì)量的具體體現(xiàn)，也是實現(xiàn)“健康中國”這一國家戰(zhàn)略目標的基本要求。在實施口腔臨床醫(yī)學專業(yè)學位教育過程中，突出應用性、加強臨床能力培養(yǎng)是保證教育質(zhì)量的關(guān)鍵。然而，自2015年臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生全面實施醫(yī)教協(xié)同、四證合一培養(yǎng)模式以來，口腔臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生臨床能力培養(yǎng)存在諸多不足，影響培養(yǎng)質(zhì)量。

1 口腔臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生臨床能力范疇

口腔臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的臨床能力又稱綜合能力，包括醫(yī)療、教學、科研等多方面能力。不同國家及院校對臨床能力內(nèi)涵有不同的界定。美國國家醫(yī)學考試委員會認為，臨床能力應包括收集病史、體格檢查、運用診斷性輔助檢查、臨床診斷、做出醫(yī)療決策、執(zhí)行醫(yī)療決策、繼續(xù)醫(yī)療護理、正確處理醫(yī)患關(guān)系、職業(yè)態(tài)度9個方面。美國內(nèi)科醫(yī)學會將臨床能力分為6個方面，即臨床判斷、醫(yī)學知識、臨床技能（包括采集病史、體格檢查和技能操作）、人道主義品質(zhì)、職業(yè)作風、醫(yī)療。因此，臨床能力不能理解為單一的操作能力，而應包括基本理論掌握和運用能力、解決實際問題的臨床思維能力、操作能力和創(chuàng)新能力等[2]。我國有些醫(yī)學院校對臨床能力的內(nèi)涵進行了界定，認為臨床能力包括臨床思維、臨床分析綜合能力、臨床診療能力及臨床操作技能等方面[3]。根據(jù)國務(wù)院學位委員會《關(guān)于印發(fā)臨床醫(yī)學、口腔醫(yī)學和中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生指導性培養(yǎng)方案的通知》（學位[2015]9號），專業(yè)學位研究生應具有較強臨床分析、思維能力和實踐操作能力。因此，口腔臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生臨床能力應包括臨床診療操作能力、臨床思維能力及臨床溝通能力[4]，這是決定研究生培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵因素。

2 口腔臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)存在的問題

2.1 培養(yǎng)時間緊張

根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準（試行）》要求，口腔臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生在校實際培訓時間應不少于33個月，而碩士研究生學制一般為3年，按照9月入學、7月畢業(yè)計算，在校時間實際為34個月。在此期間還要完成理論課程學習、臨床科學研究、論文寫作等，因此，臨床實踐時間緊張。

2.2 培養(yǎng)基地受限

口腔臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生應在衛(wèi)生行政部門公布的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地進行臨床實踐，由于具有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地或其協(xié)同基地資格的口腔?？漆t(yī)院數(shù)量較少，可供研究生選擇的規(guī)培基地無論數(shù)量還是學員容量都較為緊張，從而導致大量研究生被派往非學校駐地城市的醫(yī)院參加規(guī)培。這種“異地化”的研究生教育導致研究生受多重管理，溝通協(xié)調(diào)復雜，培養(yǎng)質(zhì)量監(jiān)管和控制比較困難。

2.3 臨床實訓機會較少

由于醫(yī)患關(guān)系不和諧，患者依從性差，研究生喪失了許多臨床診治機會；無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證不能單獨值班和診治患者，病床旁教學模式面臨嚴峻考驗；研究生逐年增多，生均臨床資源減少，導師單獨指導研究生的機會減少，導致研究生在輪轉(zhuǎn)期間臨床操作機會較少，無法反復練習，臨床實踐能力難以提高。此外，臨床?？七^度劃分，收治疾患明顯偏倚，導致研究生在輪轉(zhuǎn)期間所見病例種類不全，應掌握的臨床知識及技能嚴重不足。

2.4 臨床能力考核評價體系缺乏

研究生考核主要為中期考核和畢業(yè)前考核，臨床能力考核流于形式。在考核過程中，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的臨床能力評價體系，評價標準缺乏科學性、客觀性和實用性，硬性考核指標少，評價方法單一，缺乏有效監(jiān)督機制。

2.5 臨床思維能力及溝通能力培訓欠缺

由于對專業(yè)學位認識不到位、教育理念落后、教學方法死板、缺乏啟迪教育與循證醫(yī)學思維，導師臨床指導時間少，導致研究生臨床思維訓練不系統(tǒng)、不嚴謹，教學效果受到影響。口腔臨床治療多為四手操作，獨立性強，研究生難以首診，與患者溝通交流時間少，嚴重影響培養(yǎng)質(zhì)量。

3 口腔臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生臨床能力培養(yǎng)策略

3.1 研究生早臨床，確保規(guī)培時間

7月，口腔臨床專業(yè)學位研究生要準時到規(guī)培醫(yī)院報到，進入培訓流程。為保證研究生臨床訓練時間、理論教學時間及內(nèi)容的完整性，可改變原有教學模式，采用“互聯(lián)網(wǎng)+”混合式教學模式。為研究生提供網(wǎng)絡(luò)學習平臺和課程資源，充分利用智能手機的互聯(lián)網(wǎng)功能與微信教學平臺等，通過病案討論、專題講座、讀書報告會等形式，實現(xiàn)線上線下學習相結(jié)合，完成教學任務(wù)。

3.2 加強培訓基地建設(shè)，實行全過程督導

增加口腔臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生規(guī)培基地數(shù)量，確保病員、病種齊全。由于規(guī)培基地有綜合醫(yī)院和口腔?？漆t(yī)院，專業(yè)建設(shè)各有所長，應根據(jù)培訓目標和醫(yī)院特色建設(shè)培訓輪轉(zhuǎn)制度。如口腔頜面外科綜合醫(yī)院實力較強、病床數(shù)較多、手術(shù)量大（尤其是大手術(shù)），而口腔專科醫(yī)院由于條件限制病床數(shù)少、手術(shù)量不足，這就需要制定靈活的培訓輪轉(zhuǎn)制度，統(tǒng)一安排研究生臨床訓練時間，充分發(fā)揮各基地的專長和特色。

定期組織培訓，提高各培訓基地管理、帶教水平，并對培訓基地建設(shè)情況、教學情況進行檢查督導。完善的培訓基地是保證研究生培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵。培訓基地應嚴格按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準，確定臨床訓練時間和量化指標，嚴格管理并監(jiān)督研究生轉(zhuǎn)科考核、階段考核和結(jié)業(yè)考核等，確保研究生培養(yǎng)質(zhì)量。

3.3 增加口腔臨床操作機會，提高臨床診治能力

（1）增加口腔臨床操作機會：針對初診患者，通過篩選并施以優(yōu)惠政策，保證研究生臨床接診機會，使其在導師指導下完成規(guī)定的基本病例種類和例數(shù)、基本操作種類和數(shù)量訓練，詳細記錄接診患者的檢查報告、診治過程等，以提高研究生臨床綜合能力。

（2）加強導師團隊建設(shè)：規(guī)范導師遴選標準，實行動態(tài)管理；對導師進行嚴格考核、監(jiān)督，并采取合理的激勵方式，營造良好教學氛圍；協(xié)調(diào)師生比例，保證導師指導研究生的時間和質(zhì)量。

3.4 構(gòu)建統(tǒng)一規(guī)范的臨床能力考核評價體系，實時監(jiān)控培養(yǎng)質(zhì)量

堅持全周期培養(yǎng)理念，重視過程管理，規(guī)范培養(yǎng)過程，構(gòu)建多元化、多層次臨床能力考核評價體系，包括課程考核、輪轉(zhuǎn)考核（崗前培訓考核、日?？己恕⒊隹瓶己?、年度考核和中期考核等）、畢業(yè)考核（臨床綜合能力考核和臨床實踐技能考核）、階段考核、綜合考核等。根據(jù)口腔專業(yè)特點和要求，采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試方式，利用臨床資料庫及標準化病人，增加臨床操作考站，及時反饋考核結(jié)果并查缺補漏，實時監(jiān)控培養(yǎng)質(zhì)量。

3.5 強化臨床思維培訓，提升臨床溝通能力

臨床思維培訓就是運用所掌握的醫(yī)學知識對臨床診斷和治療實踐進行積極思考，對所遇到的各種現(xiàn)象給予合理的解釋，并思考面臨的各種問題的解決方法。因此，培養(yǎng)研究生臨床思維能力，首先要注重醫(yī)學理論知識學習，并結(jié)合臨床實踐加深對所學醫(yī)學理論知識的理解[5]。積極拓寬研究生知識面，通過典型病案復習、病例討論提升臨床資料收集能力及患者有效信息綜合處理能力、疾病診斷能力、治療方案制訂能力，豐富研究生臨床經(jīng)驗，培養(yǎng)其科學的臨床思維。

當前，生物—心理—社會醫(yī)學模式及醫(yī)患關(guān)系不和諧現(xiàn)狀對口腔臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生醫(yī)患溝通能力提出了挑戰(zhàn)。著名醫(yī)學史家西格里斯曾說：“當我說與其說醫(yī)學是一門自然科學，不如說它是一門社會科學的時候，我曾經(jīng)不止一次地使醫(yī)學聽眾感到震驚。醫(yī)學目的不僅是治療疾病，還要使人適應他的環(huán)境?！盵6]因此，臨床交流與溝通能力和臨床操作技能、臨床思維能力一樣，都是重要的臨床能力[7]。研究生要學會換位思考，以使制訂的治療方案更為全面化、人性化；要善于溝通，掌握與不同病情患者進行交流的技巧，逐步提高醫(yī)患溝通能力。只有贏得患者的尊重和信賴，研究生才能獲得更多口腔臨床操作機會，進而提高臨床醫(yī)學綜合能力，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

口腔臨床醫(yī)學是一門實踐性、獨立性非常強的學科，臨床能力訓練是口腔臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)的核心，是決定研究生培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵因素。在醫(yī)教協(xié)同培養(yǎng)模式下，要加強研究生教育管理與監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)影響研究生臨床能力培養(yǎng)的因素，并采取有效措施，提高口腔臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生臨床能力，保證培養(yǎng)質(zhì)量，為國家培養(yǎng)合格的高層次口腔臨床醫(yī)學人才，滿足社會對高層次口腔臨床?？漆t(yī)師的需求。

[1]黃曉晶，蔡志宇，陳江.加強口腔臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育的思考與建議[J].中國高等醫(yī)學教育，2011（7）：109-111.

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[3]范學工，李亞平，梁莉，等.中美兩國八年制醫(yī)學博士臨床能力培養(yǎng)的比較分析[J].復旦教育論壇，2010，8（1）：89-92.

[4]張宇，薄紅，李悅，等.提高內(nèi)科專業(yè)學位研究生臨床綜合能力的方法探討[J].中華醫(yī)學教育探索雜志，2015，14（2）：138-141.

[5]張宇，李悅，劉曉民，等.臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生綜合能力培養(yǎng)存在的問題及對策[J].醫(yī)學與社會，2015，28（11）：94-96.

[6]艾鋼陽.醫(yī)學論[M].北京：科學出版社，1986.

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1671-1246（2017）03-0001-02

注：本文系山東省研究生教育創(chuàng)新計劃（SDYY12001）