陳紅梅，傅滿姣

嗜酸性肉芽腫性多血管炎20例誤漏診原因剖析

陳紅梅，傅滿姣

目的 探討嗜酸性肉芽腫性多血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangiities, EGPA)的臨床特點及誤漏診原因，提高診斷水平。方法 回顧性分析2010年3月—2015年3月我院收治的20例EGPA的臨床資料。結(jié)果 本組主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、喘息，合并多種肺外表現(xiàn)，且外周血嗜酸粒細胞計數(shù)均升高。首診誤診15例(75%)，誤診為支氣管哮喘8例，過敏性肺炎、肺結(jié)核各2例，支氣管哮喘并消化道出血、周圍神經(jīng)炎、過敏性皮炎各1例；漏診1例。結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、外周血嗜酸粒細胞計數(shù)、肌電圖及活組織病理檢查(活檢)均確診為EGPA，予單純糖皮質(zhì)激素治療16例，其中3例效果差，后聯(lián)合甲氨蝶呤治療；予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合甲氨蝶呤治療2例；予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白治療2例。隨訪1年，14例臨床癥狀緩解，2例癥狀加重，4例死亡。結(jié)論 EGPA臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，提高對該病的認識，及時完善肌電圖、活檢、實驗室及影像學(xué)檢查可避免或減少誤漏診。

嗜酸性肉芽腫性多血管炎；誤診；哮喘；肺炎

嗜酸性肉芽腫性多血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangiities, EGPA)又稱變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、Churg-Strauss綜合征[1-3]，臨床癥狀復(fù)雜，累及多個系統(tǒng)及器官，首發(fā)癥狀以喘息為主。近年隨著醫(yī)療診斷技術(shù)水平的不斷提高，該病檢出率升高，誤診率亦有上升趨勢。我院2010年3月—2015年3月收治EGPA 20例，其中16例誤漏診，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男12例，女8例；年齡45～75(45±20)歲；病程2個月～7年；合并慢性阻塞性肺疾病5例，多發(fā)性腔隙性腦梗死、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病各2例，2型糖尿病1例。均符合1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會提出的變態(tài)反應(yīng)性肉芽腫性血管炎診斷標準[4]：①支氣管哮喘；②外周血嗜酸粒細胞計數(shù)≥10%或絕對值≥1.5×109/L；③單發(fā)性或多發(fā)性單神經(jīng)病變或多神經(jīng)病變；④游走性或一過性肺浸潤；⑤副鼻竇病變；⑥活組織病理檢查(活檢)證實有肉芽腫性血管炎，伴不同程度的嗜酸粒細胞浸潤，具備4條或以上者即可診斷EGPA。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組均有反復(fù)咳嗽、喘息，多為干咳，可有少許白色黏液痰，其中聞及肺部呼氣相哮鳴音12例，喉中喘鳴10例；表現(xiàn)為發(fā)熱、體重減輕、食欲缺乏9例，肌肉關(guān)節(jié)疼痛、四肢麻木7例，全身皮膚斑丘疹、皮膚瘙癢、便血、咯血各1例。

1.3 醫(yī)技檢查

1.3.1 實驗室檢查：本組外周血嗜酸粒細胞計數(shù)為(12～24)×109/L；便隱血試驗陽性1例；抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)陽性3例，其中胞質(zhì)型ANCA(c-ANCA)陽性2例，核周型ANCA(P-ANAC)陽性1例；血肌酐升高2例(134～434 μmol/L)，余實驗室檢查未見明顯異常。

1.3.2 影像學(xué)檢查：本組均行胸部高分辨CT檢查，示單側(cè)病變8例，雙側(cè)病變12例；呈游走性斑片影7例，細小結(jié)節(jié)影6例，胸腔少量積液3例，纖維條索影、支氣管擴張各2例。14例行鼻竇冠狀位CT檢查，示鼻竇黏膜增厚8例，上頜竇受累7例，鼻竇積液5例，篩竇、額竇受累各3例，正常1例。

1.3.3 活檢：13例行活檢，其中皮膚、胃黏膜活檢各1例，鼻黏膜活檢4例，支氣管鏡下肺活檢7例，結(jié)果顯示單純血管炎2例，單純嗜酸粒細胞浸潤、嗜酸粒細胞肉芽腫、嗜酸粒細胞浸潤并血管炎各1例，8例未見異常。

1.3.4 其他檢查：7例行肌電圖檢查，示單發(fā)性神經(jīng)炎3例，多發(fā)性神經(jīng)炎、肌源性并周圍神經(jīng)炎各2例。15例行超聲心動圖檢查，示左室射血分數(shù)顯著降低6例，出現(xiàn)少量心包積液3例，房室擴大2例，肺動脈高壓1例，正常3例。

2 結(jié)果

2.1 誤漏診情況 本組首診誤診15例(75%)，誤診為支氣管哮喘8例，過敏性肺炎、肺結(jié)核各2例，支氣管哮喘并消化道出血、周圍神經(jīng)炎、過敏性皮炎各1例；漏診1例。首診科室為呼吸內(nèi)科15例，神經(jīng)內(nèi)科2例，消化內(nèi)科、皮膚科、內(nèi)分泌科各1例；15例曾在外院就診，其中就診10次以上10例，2次以上且10次以下5例。

2.2 診斷 本組結(jié)合臨床表現(xiàn)、外周血嗜酸粒細胞計數(shù)、活檢、影像學(xué)及肌電圖檢查均確診為EGPA，其中10例符合5條診斷標準(支氣管哮喘、外周血嗜酸性細胞增高、游走性肺浸潤、單發(fā)或多發(fā)性單神經(jīng)病變或多神經(jīng)病變、活檢證實有肉芽腫性血管炎或副鼻竇病變)；7例符合4條診斷標準(支氣管哮喘、外周血嗜酸性細胞增高、游走性肺浸潤、單發(fā)或多發(fā)單神經(jīng)病變或多神經(jīng)病變或副鼻竇病變)；3例符合全部診斷標準。

2.3 治療及預(yù)后 本組確診后，16例首選潑尼松1 mg/kg·d治療，其中3例治療效果欠佳，后聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，臨床癥狀緩解；2例首選糖皮質(zhì)激素聯(lián)合甲氨蝶呤治療；2例首選糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白靜脈滴注(0.4 g/kg·d)，連用5 d，1個月后潑尼松逐漸減量，以10 mg/d維持治療半年至2年。隨訪1年，14例臨床癥狀緩解；2例在潑尼松減量或停用后癥狀加重；4例死亡，其中因感染、心力衰竭而死亡2例，因腎功能衰竭、呼吸衰竭而死亡各1例。

3 討論

3.1 疾病概述 EGPA的病因和發(fā)病機制至今尚未完全清楚，多數(shù)學(xué)者認為可能與嗜酸粒細胞組織浸潤、脫顆粒、釋放陽離子蛋白和主要堿基蛋白具有細胞毒性，破壞血管內(nèi)皮細胞，從而引起全身性血管炎，和(或)與嗜酸粒細胞釋放的髓過氧化物酶(MPO)刺激機體產(chǎn)生ANCA引起Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)[4]。有學(xué)者認為EGPA與機體Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)和Ⅰ型E介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)及血管活性胺釋放有關(guān)，從而引起全身性血管炎[5]。EGPA的臨床表現(xiàn)分為3個階段，即過敏性鼻炎和哮喘→嗜酸粒細胞浸潤性疾病→系統(tǒng)性血管炎。該病的臨床分期不是一成不變的，3個階段可重疊，從哮喘到血管炎期的時間為0～30年(平均79個月)[6]，因此未出現(xiàn)血管炎時易誤診。研究表明至少2/3的EGPA患者有肺實質(zhì)受累，其影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，常見非階段性分布，非固定性、易變的肺部浸潤性斑片狀陰影；少見的影像學(xué)表現(xiàn)包括大小結(jié)節(jié)，單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液，易誤診為肺結(jié)核、過敏性肺炎[7]。本組均有肺CT異常表現(xiàn)，出現(xiàn)游走性斑片影7例，細小結(jié)節(jié)影6例，胸腔少量積液3例，纖維條索影、支氣管擴張各2例；誤診為過敏性肺炎、肺結(jié)核各2例。因此，肺CT對EGPA的診斷、療效觀察及預(yù)后評估具有重要價值。

3.2 臨床表現(xiàn) EGPA常侵襲全身多個器官，肺最易受累[8-9]。根據(jù)累及器官不同，可分為呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)和肺外表現(xiàn)。哮喘是呼吸系統(tǒng)常見或首發(fā)癥狀，在EGPA病程中的任何階段均可出現(xiàn)[10]。本組8例首診誤診為支氣管哮喘，經(jīng)規(guī)范化治療后，臨床癥狀未緩解，進一步檢查方明確診斷。多數(shù)EGPA患者出現(xiàn)發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等全身癥狀。皮膚受累表現(xiàn)為紫癜、皮下結(jié)節(jié)、蕁麻疹，活檢有利于協(xié)助診斷[11]。外周神經(jīng)病變是EGPA血管炎期最重要的臨床表現(xiàn)，亦是肺外表現(xiàn)常見的臨床癥狀，約見于2/3的患者，表現(xiàn)為多發(fā)性單神經(jīng)炎，累及運動和感覺神經(jīng)[12]。本組1例誤診為周圍神經(jīng)炎，表現(xiàn)為外周感覺障礙，同時合并多系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，經(jīng)進一步檢查方可確診。

3.3 誤漏診原因分析

3.3.1 對EGPA認識不足、思維局限：EGPA是臨床少見病，肺是最常見和最易受累的器官，基層醫(yī)院長期接觸常見病、多發(fā)病，思維局限，僅憑臨床經(jīng)驗易認為咳嗽、喘息癥狀為呼吸道疾病所引起，首先考慮支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病，忽略肺外表現(xiàn)，而上級醫(yī)院專業(yè)性強、分科細，針對患者出現(xiàn)的臨床癥狀易從本專業(yè)尋找病因，造成誤診、漏診。本組首診為支氣管哮喘8例，予解痙、平喘等常規(guī)治療后，癥狀緩解不明顯，查外周血嗜酸粒細胞計數(shù)升高，方考慮EGPA的可能，進一步檢查確診。

3.3.2 臨床表現(xiàn)復(fù)雜：EGPA缺乏特異性臨床表現(xiàn)，且在疾病發(fā)展過程中不同癥狀可單獨或重疊出現(xiàn)，若以消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、皮疹等為首發(fā)癥狀時，易被臨床醫(yī)生忽略，造成誤漏診。本組1例多次在外院皮膚科就診，按過敏性皮炎治療；1例因腹痛伴血便收住消化內(nèi)科，予抑酸、禁食、補液治療后效果不佳，查血嗜酸粒細胞均進行性升高，方想到EGPA的可能。

3.3.3 缺乏可靠的病理學(xué)診斷依據(jù)：EGPA血管外肉芽腫檢出率低[13]，加上部分患者拒絕活檢，致誤漏診。本組13例接受活檢，其中僅5例陽性，致部分患者延誤診斷。少數(shù)患者依從性差，導(dǎo)致病情延誤。

3.4 防范措施 ①提高對EGPA的認識：咳嗽、喘息等表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)常見癥狀，無特異性，接診類似患者，予常規(guī)止咳、平喘藥物治療效果差時，需考慮原有診斷是否正確或漏診，力求明確病因診斷。若接診“哮喘”患者經(jīng)規(guī)范化治療后癥狀長期未得到有效控制，且合并頑固性高嗜酸粒細胞血癥，并出現(xiàn)肺部浸潤影時，應(yīng)警惕EGPA的可能[14]。②重視肺外表現(xiàn)：臨床應(yīng)詳細詢問病史，進行綜合分析，避免遺漏肺外表現(xiàn)，如皮膚瘙癢、皮疹、四肢麻木、消化道出血等癥狀。若不能用原有疾病解釋所有癥狀時，要打破“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的思維定式，從整體、系統(tǒng)出發(fā)，透過現(xiàn)象，抓住本質(zhì)，盡快完善相關(guān)醫(yī)技檢查，尤其是可疑EGPA者，盡早行多次多部位活檢，有助于提高陽性率，早明確診斷并治療，避免或減少誤診誤治。

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410007 長沙，長沙市中心醫(yī)院胸六科

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1002-3429(2017)06-0048-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.06.018

2017-03-20 修回時間：2017-04-25)