袁伶俐，王 勝，耿春輝，徐文弟

·手術(shù)與麻醉·

經(jīng)皮交叉克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折并發(fā)癥分析

袁伶俐，王 勝，耿春輝，徐文弟

目的 探討經(jīng)皮交叉克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生原因及防治措施。方法 選擇我院收治兒童肱骨髁上骨折60例，均采用閉合復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針固定，觀察術(shù)后并發(fā)癥及患側(cè)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 本組19例術(shù)后24 h出現(xiàn)不同程度的張力性水泡，2例術(shù)后2周出現(xiàn)尺偏移位，予對癥處理后癥狀消失。隨訪8～18(10.5±3.2)個(gè)月，所有骨折均骨性愈合，其中內(nèi)側(cè)穿針出現(xiàn)尺神經(jīng)癥狀3例，予口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物后癥狀消失；5例遺留內(nèi)翻畸形，因肘關(guān)節(jié)功能較好，內(nèi)翻角度在可接受范圍內(nèi)，家長拒絕再次手術(shù)。與健側(cè)比較，患側(cè)提攜角、肘關(guān)節(jié)伸直及屈曲功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本組療效評價(jià)優(yōu)40例，良14例，差6例，優(yōu)良率為90%。結(jié)論 閉合復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針固定是治療兒童肱骨髁上骨折的有效方法，并發(fā)癥少，臨床效果滿意。

肱骨骨折；內(nèi)固定器；兒童；手術(shù)后并發(fā)癥

肱骨髁上骨折為兒童常見肘部損傷[1]，占肘部總損傷的50%～60%[2]，占兒童全身骨折的10%[3]，以5～8歲兒童多見[4]。若治療不當(dāng)，易引發(fā)并發(fā)癥[5]，有一定的致殘率[4]，甚至影響患兒的肘關(guān)節(jié)外觀及功能活動，是臨床需重視的問題。兒童肱骨髁上骨折治療方法主要為開放及閉合復(fù)位，目前臨床首選閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定法[6]。我院2013年7月—2016年8月采用閉合復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針固定治療Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折60例，部分出現(xiàn)并發(fā)癥，總體療效較好，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男43例，女17例；年齡4～12(7.3±3.5)歲；均為Gartland Ⅲ型骨折，其中伸直型49例，屈曲型11例；均無肱動脈及正中神經(jīng)損傷；病程2～24(10.2±3.5)h。

1.2 治療方法

1.2.1 復(fù)位：均于全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。患兒取仰臥位，患肢外展。伸直型骨折復(fù)位時(shí)助手握住患兒肩關(guān)節(jié)以下，術(shù)者將肩關(guān)節(jié)外展，屈曲中立位牽引前臂，解除重疊后屈肘至90～120度，再將骨折遠(yuǎn)端向前推移矯正后方移位并向側(cè)方推擠骨折遠(yuǎn)端，矯正橈偏或尺偏移位；屈曲型骨折的復(fù)位手法與伸直型骨折的復(fù)位手法方向相反，步驟相同。骨折端復(fù)位時(shí)遵循橈側(cè)嵌插、尺側(cè)分離、尺偏型矯枉過正或輕度橈偏、橈偏型不矯枉過正的原則[7]，經(jīng)C型臂X線透視復(fù)位滿意后再行克氏針固定。

1.2.2 穿針：先行內(nèi)側(cè)穿針，確定內(nèi)上髁及尺神經(jīng)溝所在位置，將尺神經(jīng)向后推開，在內(nèi)上髁偏前與肱骨縱軸成35～40度角進(jìn)針，向后成10度角鉆入直徑1.5 mm的克氏針1枚，使克氏針剛好穿過對側(cè)骨皮質(zhì)，再于外側(cè)髁最高點(diǎn)下0.5～1 cm處穿入直徑1.5 mm的克氏針2枚，進(jìn)針方向與肱骨縱軸成35～50度角，向后成10度角，使克氏針剛好穿過對側(cè)骨皮質(zhì)。

1.3 術(shù)后處理 骨折復(fù)位后肘關(guān)節(jié)均屈曲50～90度，予石膏夾前后固定或單純石膏托固定。術(shù)后予復(fù)方甘露醇注射液(3～5 ml/kg、2/d靜脈滴注)預(yù)防骨筋膜室綜合征，觀察末梢循環(huán)及前臂腫脹情況，根據(jù)患肢腫脹情況及時(shí)更換石膏，術(shù)后3～4周拆除石膏并進(jìn)行功能鍛煉，5～6周拔出克氏針。

2 結(jié)果

本組住院時(shí)間為3～7(4.5±2.1)d，均無釘?shù)栏腥尽?例術(shù)后2周出現(xiàn)尺偏移位；19例術(shù)后24 h出現(xiàn)不同程度的張力性水泡，應(yīng)用甘露醇等脫水藥物，抬高患肢，其中11例1～2周自行消退，8例出現(xiàn)不能完全吸收的水泡，予注射器吸出滲液，同時(shí)保護(hù)水泡外膜，后癥狀好轉(zhuǎn)。60例均獲隨訪，時(shí)間為8～18(10.5±3.2)個(gè)月，所有骨折均骨性愈合，未出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，其中內(nèi)側(cè)穿針出現(xiàn)尺神經(jīng)癥狀3例，予口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物，定期復(fù)查X線片，保持克氏針穩(wěn)定，于克氏針拔除后4個(gè)月癥狀消失；外側(cè)穿針無神經(jīng)癥狀。5例術(shù)后殘留內(nèi)翻畸形，因肘關(guān)節(jié)功能較好，隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示內(nèi)翻角度在可接受范圍內(nèi)，患兒家長均滿意目前的治療效果，拒絕再次手術(shù)。本組療效評價(jià)優(yōu)40例，良14例，差6例，優(yōu)良率為90%。與健側(cè)比較，患側(cè)提攜角、肘關(guān)節(jié)伸直及屈曲功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 經(jīng)皮交叉克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折60例健側(cè)與患側(cè)肘關(guān)節(jié)功能比較

3 討論

3.1 疾病概述 肱骨髁上骨折是兒童常見的肘部骨折，其中Gartland Ⅲ型骨折多為暴力引起[9]，是肘部嚴(yán)重?fù)p傷，易引發(fā)多種并發(fā)癥，甚至影響肘關(guān)節(jié)功能[10]，可能造成終生殘疾，對患兒的負(fù)面影響較大[11]。肱骨髁上骨折保守治療最常見的并發(fā)癥是肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為3%～57%[12]。然而，采用前外側(cè)入路或傳統(tǒng)入路切開復(fù)位及克氏針固定的方法，術(shù)中易探查血管、神經(jīng)的損傷情況，并在直視下復(fù)位，可先游離牽拉尺神經(jīng)[13]，但易損傷肱三頭肌，造成肱三頭肌瘢痕化，失去原有的彈性和滑動性，故手術(shù)并發(fā)癥較多[14]。臨床診治此類骨折經(jīng)歷了保守、開放復(fù)位、閉合復(fù)位三個(gè)過程，發(fā)現(xiàn)早期預(yù)防和正確的治療方法是防止和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

3.2 外傷致骨折相關(guān)并發(fā)癥 肱骨遠(yuǎn)端扁而窄，前后凹陷分別形成冠狀窩和鷹嘴窩，肱骨干在鷹嘴窩頂分開，形成了皮質(zhì)堅(jiān)硬的內(nèi)外側(cè)柱，分別與肱骨干形成45度和25度夾角。內(nèi)外側(cè)柱之間是肱骨滑車，形成非常穩(wěn)定的三角形結(jié)構(gòu)，其前方有肱動脈、正中神經(jīng)穿過，內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)溝有尺神經(jīng)行走。肱骨髁上骨折后，骨折端若出現(xiàn)明顯移位、軟組織腫脹，可對肱動脈和肘關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)帶來壓迫和刺激，引起相應(yīng)血管、神經(jīng)癥狀。肱動脈損傷約占肱骨髁上骨折并發(fā)癥的10%[15]，主要原因?yàn)殡艅用}易受畸形骨折斷端和血腫的壓迫，其在受到壓迫和刺激時(shí)，會出現(xiàn)橈動脈減弱或消失，肢體遠(yuǎn)端疼痛、麻木，皮膚顏色改變，常需手術(shù)探查[16]。神經(jīng)損傷與解剖結(jié)構(gòu)和骨折遠(yuǎn)端移位密切相關(guān)[17]。Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折并神經(jīng)損傷以正中神經(jīng)和橈神經(jīng)損傷多見，占10%～20%[18]，其中橈神經(jīng)損傷多見于伸直尺偏型和伸直中間型肱骨髁上骨折，正中神經(jīng)損傷多見于伸直橈偏型肱骨髁上骨折，國外描述為“無脈粉紅手或無脈蒼白手”[19]，而屈曲型骨折則以尺神經(jīng)損傷多見[20]。若軟組織腫脹明顯，且多次行手法復(fù)位，加上石膏過緊，可致前臂骨筋膜室壓力增高，發(fā)生骨筋膜室綜合征。Stevanovic等[21]報(bào)道Volkmann's攣縮早期僅有疼痛及被動手指牽拉痛，出現(xiàn)疼痛、麻木、無脈、蒼白時(shí)Volkmann's攣縮已形成，且不可逆。骨筋膜室綜合征是肱骨髁上骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率最高達(dá)3%[22]，患兒往往哭鬧不止，前臂及肘關(guān)節(jié)腫脹明顯，局部劇烈疼痛進(jìn)行性加重。

本組未發(fā)生骨筋膜室綜合征。我們的體會是接診肱骨髁上骨折明顯移位并肘關(guān)節(jié)腫脹明顯的患者，先予冰塊冷敷并抬高患肢，同時(shí)靜脈滴注復(fù)方甘露醇，完善術(shù)前檢查，盡早復(fù)位，進(jìn)行緊張度適當(dāng)?shù)氖喙潭?，同時(shí)教家長觀察末梢循環(huán)情況，以防發(fā)生嚴(yán)重病變。一旦出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，應(yīng)盡早切開減壓。Abzug等[23]認(rèn)為Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折在傷后12～18 h內(nèi)治療是安全的。

3.3 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)防

3.3.1 內(nèi)翻畸形：兒童肱骨髁上骨折術(shù)后最常見并發(fā)癥是肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形[24]，發(fā)生率達(dá)24%～58%[25],以伸直尺偏型骨折多見。本組5例殘留內(nèi)翻畸形，其中發(fā)生于術(shù)中3例，發(fā)生于術(shù)后2周2例。Buβ等[26]認(rèn)為肱骨內(nèi)側(cè)柱支撐不足可致骨折遠(yuǎn)端向內(nèi)傾斜，從而引起肘內(nèi)翻畸形。肱骨髁上骨折可使內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)發(fā)生壓縮、塌陷、內(nèi)傾等情況，使肱二頭肌、肱三頭肌肌力內(nèi)移，加重肱骨內(nèi)側(cè)髁骨皮質(zhì)內(nèi)傾，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形。分析關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形原因一是術(shù)中未能充分糾正尺偏畸形，二是術(shù)后多種原因造成整復(fù)后位置丟失，從而形成尺偏畸形。

糾正尺偏畸形是肱骨髁上骨折治療過程中需重視的問題。我們的體會是：①術(shù)中充分麻醉，使肌肉松弛便于復(fù)位，復(fù)位時(shí)骨折遠(yuǎn)端應(yīng)遵循“寧前勿后，寧橈勿尺”的原則[27]，注意糾正尺偏及后方移位，甚至可稍過度矯正，同時(shí)術(shù)中應(yīng)用C型臂X線機(jī)攝標(biāo)準(zhǔn)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片，根據(jù)Baumann角和肱骨皮質(zhì)前線了解骨折移位情況，適當(dāng)調(diào)整位置，手法復(fù)位次數(shù)盡量不大于3次，以減少二次損傷；②交叉置入克氏針使其具有三角穩(wěn)定性，但克氏針為光滑的鋼針，置入后易滑動，要輔助松緊度合適的石膏固定，當(dāng)腫脹消退后，外固定石膏易松動，若二者均松動易造成骨折端移位，形成尺偏畸形，因此，術(shù)后尤其是逐漸消腫后，要不定時(shí)檢查石膏松緊度。

本組尺側(cè)植入1枚克氏針，橈側(cè)植入2枚克氏針，既能使骨折端穩(wěn)定，防止骨折遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)、移位，又能對抗肌肉附著點(diǎn)的肌肉活動對骨折的影響，減少骨折再移位的發(fā)生。Balakumar等[28]發(fā)現(xiàn)采用單純外側(cè)克氏針固定術(shù)后畸形和骨折再移位的發(fā)生概率是交叉克氏針固定的7.73倍。Skaggs等[29]認(rèn)為肱骨髁上骨折通過初次復(fù)位可直接預(yù)測后期是否發(fā)生肘內(nèi)翻畸形，故初次骨折固定的穩(wěn)定性極為重要。本組采用外側(cè)雙克氏針加內(nèi)側(cè)單克氏針交叉固定，明顯減少了外側(cè)單克氏針固定術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，且固定穩(wěn)定、牢靠。

復(fù)位前應(yīng)仔細(xì)閱讀X線片，了解肱骨遠(yuǎn)端尺側(cè)、橈側(cè)及前后移位情況，觀察尺側(cè)傾斜、尺側(cè)嵌插及內(nèi)外旋轉(zhuǎn)等情況。肱骨遠(yuǎn)端尺側(cè)傾斜、尺側(cè)嵌插、向內(nèi)旋轉(zhuǎn)是造成肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的重要原因[30]。Brauer等[6]發(fā)現(xiàn)交叉克氏針穿針固定兒童肱骨髁上骨折有3.4%出現(xiàn)畸形，行外側(cè)穿針則有5.9%出現(xiàn)畸形，且交叉克氏針固定術(shù)后發(fā)生畸形和骨折再移位的概率是僅行單純外側(cè)固定的58%，推測交叉克氏針穿針固定能提供更好的穩(wěn)定性。有研究表明內(nèi)外雙側(cè)入路交叉克氏針固定治療Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折較后入路治療關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，并發(fā)癥少，可作為首選手術(shù)入路[31]。

3.3.2 尺神經(jīng)損傷：內(nèi)外側(cè)交叉克氏針固定的主要風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷[32]，發(fā)生率約為3%[33]，故如何在交叉克氏針固定骨折端時(shí)避免損傷尺神經(jīng)是臨床面臨的重要問題[20]。本組損傷尺神經(jīng)3例，主要由內(nèi)側(cè)穿針引起。有文獻(xiàn)報(bào)道，部分醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷的患兒在術(shù)后6個(gè)月左右神經(jīng)麻痹癥狀可自行緩解[19]。研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)外側(cè)進(jìn)針均可損傷尺神經(jīng)，外側(cè)進(jìn)針后常因打入克氏針角度出現(xiàn)偏差或進(jìn)針過深而損傷內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)[34]。筆者的手術(shù)體會是內(nèi)側(cè)進(jìn)針時(shí)先確定肱骨內(nèi)上髁及尺神經(jīng)溝的位置，找到尺神經(jīng)并將其向后推移，進(jìn)針方向偏向前進(jìn)針，如患兒較胖不能觸動尺神經(jīng)，應(yīng)先確定肱骨外上髁的位置并銳性分離至骨膜，盡量偏前進(jìn)針，同時(shí)注意保護(hù)肘前方血管、神經(jīng)；外側(cè)進(jìn)針時(shí)先確定肱骨外髁位置，于下方0.5～1 cm處與肱骨縱軸成35～50度角且向后成角10度進(jìn)針，當(dāng)克氏針出現(xiàn)第二次落空感時(shí)，立即停止電鉆，若克氏針進(jìn)針方向與肱骨縱軸成角小于35度或偏向后方，損傷內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)的可能性較大。為避免尺神經(jīng)和放射線損傷，有學(xué)者應(yīng)用交點(diǎn)定位法確定進(jìn)針方向，取得了較好的臨床效果[35]。

3.3.3 骨化性肌炎：為肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后較常見的并發(fā)癥，與手術(shù)出血、過度的被動功能鍛煉有關(guān)。劉曉冬[36]報(bào)道口服非甾體類藥物對肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎的發(fā)生有一定預(yù)防作用。此外，手法復(fù)位時(shí)注意動作輕柔，可減少二次損傷，口服非甾體類藥物的時(shí)間為1～2周，以主動功能鍛煉為主。本組術(shù)后未出現(xiàn)骨化性肌炎。

3.4 石膏引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)防 肱骨髁上骨折石膏固定后除石膏壓迫引起的相關(guān)并發(fā)癥(如壓瘡、骨筋膜室綜合征等)外，石膏重力作用亦可引發(fā)一系列并發(fā)癥。當(dāng)患者站立行走時(shí)，肘關(guān)節(jié)屈曲位石膏固定，骨折遠(yuǎn)端因石膏重力作用使其方向向下，易引起移位。本組19例術(shù)后24 h出現(xiàn)程度不同的張力性水泡，2例術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)尺偏移位。此類患兒應(yīng)使用輕質(zhì)石膏或?qū)⑵胀ㄐ褪鄿p少至9～10層，以減輕骨折端重力，減少骨折端移位的可能，同時(shí)教家長觀察末梢循環(huán)和石膏松緊度情況，亦能顯著減少石膏引起的相關(guān)并發(fā)癥。

3.5 術(shù)后功能鍛煉所致相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)防 克氏針固定后易隨肘關(guān)節(jié)活動而滑動，若釘尾不予彎曲，則釘尖滑動后易損傷周圍血管、神經(jīng)，出現(xiàn)骨折端移位；若釘尾彎曲后鍛煉時(shí)出現(xiàn)克氏針退出現(xiàn)象，亦會引起骨折端移位。本組2例術(shù)后2周骨折端內(nèi)翻移位，但未出現(xiàn)克氏針移動而引起的相關(guān)并發(fā)癥。建議石膏前后夾固定期間(3～4周)采用靜力性功能鍛煉，3～4周后根據(jù)X線情況決定是否將石膏去除，再適當(dāng)行主動功能鍛煉，且盡量采用肘關(guān)節(jié)外翻位功能鍛煉，以減少肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生。

綜上，經(jīng)皮閉合復(fù)位交叉克氏針固定是治療肱骨髁上骨折的有效方法，術(shù)中應(yīng)避免醫(yī)源性損傷，預(yù)防術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，方能獲得滿意的臨床效果。

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Observation of Complication Induced by Transcutaneous Cross Joint Kirschner Wire Fixation in Treatment of Children with Supracondylar Fracture of Humerus

YUAN Lin-li， WANG Sheng， GENG Chun-hui， XU Wen-di
(Department of Orthopaedics, the Second Affiliated Hospital of Bengbu Medical College, Bengbu, Anhui 233040, China)

Objective To investigate causes and prevention of complications induced by transcutaneous cross joint Kirschner wire fixation in treatment of children with supracondylar fracture of humerus. Methods Closed reduction and transcutaneous cross joint Kirschner wire fixation was performed for 60 children with supracondylar fractures of humerus, and incidence of postoperative complications and recovery conditions of elbow joint function in affected side were observed. Results The 19 patients had different degrees of tension blisters within postoperative 24 hours, and 2 patients had ulnar deviation in postoperative 2 weeks, and the symptoms disappeared by symptomatic treatment. All patients were followed up for 8 -18 (10.5±3.2) months. All fractures were synostosis, in which there were 3 cases of ulnar nerve symptoms, and the symptoms disappeared after oral administration of trophic nerve drugs; 5 cases had residual varus deformity, and the varus angle was within acceptable range due to good joint function, and parents refused to surgery again. Compared with those in healthy side, there were no significant differences in carrying angle, extension and inflexion function of elbow joint (P> 0.05). The evaluation of curative effect was excellent in 40 patients, good in 14 patients and poor in 6 patients, and the excellent and good rate was 90%. Conclusion Closed reduction and transcutaneous cross joint Kirschner wire fixation is an effective method with few complications and satisfactory effect in treatment of children with supracondylar fracture of humerus.

Humeral fractures; Internal fixators; Children； Postoperative, complications

233040 安徽 蚌埠，蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科

R683.41

A

1002-3429(2017)06-0053-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.06.020

2017-03-14 修回時(shí)間：2017-04-14)