劉亞波，蘇晨晨，張文生

肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折的效果觀察

劉亞波，蘇晨晨，張文生

目的 探討肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折的臨床效果。方法 選取我科2010年1月—2016年5月收治的肱骨髁間骨折108例，按照手術(shù)方式隨機(jī)分為觀察組(60例)和對(duì)照組(48例)。觀察組采用肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路切開復(fù)位內(nèi)固定及常規(guī)治療，對(duì)照組采用尺骨鷹嘴截骨入路切開復(fù)位內(nèi)固定及常規(guī)治療，比較兩組手術(shù)與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、臨床效果及患側(cè)肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分。結(jié)果 與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率均降低，總有效率(93.33%)、術(shù)后2個(gè)月及術(shù)后4個(gè)月患側(cè)肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療肱骨髁間骨折術(shù)后并發(fā)癥少，早期恢復(fù)快，臨床效果較好。

肱骨髁間骨折；外科手術(shù)；臨床療效

肱骨髁間骨折是骨科常見疾病[1-2]，為肱骨遠(yuǎn)端骨折，是一種嚴(yán)重的肘部創(chuàng)傷[3]。肱骨髁間骨折多為粉碎性骨折，閉合復(fù)位困難，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不甚理想，故該類骨折的治療是骨科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[4-5]。目前，手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定是治療該病的主要手段[6]，其手術(shù)方式多樣，且每種術(shù)式均有不同的優(yōu)勢(shì)和不足之處，對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有一定的影響，故尋找安全有效的肱骨髁間骨折的手術(shù)方式尤為重要[7-9]。我科近年采用肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療肱骨髁間骨折，并與尺骨鷹嘴截骨入路切開復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年1月—2016年5月收治肱骨髁間骨折108例，其中男68例，女40例；年齡25～75(42.36±8.26)歲；左側(cè)肱骨髁間骨折58例，右側(cè)50例；按照AO分型標(biāo)準(zhǔn)[10]分為C1型25例，C2型68例，C3型15例。按手術(shù)方式隨機(jī)分為觀察組(60例)和對(duì)照組(48例)，兩組性別、年齡、骨折部位及AO分型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 采用不同手術(shù)方式的肱骨髁間骨折兩組一般資料比較

注：觀察組予常規(guī)治療+肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路切開復(fù)位內(nèi)固定，對(duì)照組予常規(guī)治療+尺骨鷹嘴截骨入路切開復(fù)位內(nèi)固定

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確外傷史并經(jīng)CT等影像學(xué)檢查確診為閉合性肱骨髁間骨折，不伴神經(jīng)血管損傷，無其他部位骨折；②符合2005年世界衛(wèi)生組織(WHO)骨科學(xué)會(huì)制定的肱骨髁間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；③該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；④所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有原發(fā)性心、肺、腦、肝等疾病者；②合并手術(shù)禁忌證者；③不遵從醫(yī)囑者；④自愿退出本研究者。

1.3 治療方法 兩組均予止痛、抗感染、補(bǔ)液及促進(jìn)骨生長(zhǎng)等常規(guī)治療，且均采用復(fù)合麻醉。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路切開復(fù)位內(nèi)固定，對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用尺骨鷹嘴截骨入路切開復(fù)位內(nèi)固定。手術(shù)方法：觀察組取仰臥位，麻醉成功后于患肢肘后行正中切口，從鷹嘴上方6～8 cm、下方2～3 cm處依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，止于鷹嘴遠(yuǎn)端約3 cm處，找到內(nèi)髁尺神經(jīng)，用橡皮條牽開并加以保護(hù)，逐層剝離以暴露肱三頭肌，分別沿肱三頭肌內(nèi)、外側(cè)鈍性分離肌群，向后牽拉肱三頭肌，露出骨折端，行髁間骨折復(fù)位并采用克氏針或拉力螺釘固定，再將髁上骨折復(fù)位，內(nèi)側(cè)用解剖型鋼板固定，外側(cè)用解剖型鋼板或重建板固定后徹底沖洗傷口，止血后逐層縫合，切口放置引流管[12]。對(duì)照組麻醉成功后，采用與觀察組同樣的方法充分暴露肱三頭肌的肌腱部分，用2枚較細(xì)克氏針根據(jù)鷹嘴張力帶需要打出2個(gè)骨道后并拔出，在距鷹嘴近端2.5～3.0 cm處用薄鋸V型截骨，向近側(cè)背翻起鷹嘴，暴露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，先行髁間骨折復(fù)位再行髁上骨折復(fù)位，內(nèi)外側(cè)放置鎖定接骨板，適量螺釘固定，將克氏針按原先骨道加“8”字鋼絲張力帶固定截?cái)嗟某吖曲椬?，將尺神?jīng)常規(guī)前置，依次縫合傷口，切口放置引流管[13]。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間)、并發(fā)癥的發(fā)生情況、臨床效果及術(shù)前與術(shù)后2個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月及8個(gè)月患側(cè)肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分。臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)際骨科臨床治療標(biāo)準(zhǔn)[14]將其分為顯效(臨床癥狀完全緩解，活動(dòng)佳)、有效(臨床癥狀較前部分緩解，活動(dòng)尚可)及無效(臨床癥狀無任何改變或進(jìn)一步加重，活動(dòng)受制)，總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分：參照Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[15]，滿分為100分，其中活動(dòng)度占40分，局部疼痛占35分，肌肉力量占20分，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性占5分，得分越高表明關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 采用不同手術(shù)方式的肱骨髁間骨折兩組手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

注：觀察組予常規(guī)治療+肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路切開復(fù)位內(nèi)固定，對(duì)照組予常規(guī)治療+尺骨鷹嘴截骨入路切開復(fù)位內(nèi)固定

2.2 臨床療效 觀察組、對(duì)照組總有效率分別為93.33%、75.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3 患側(cè)肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分 兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后8個(gè)月患側(cè)肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后2個(gè)月和術(shù)后4個(gè)月患側(cè)肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 采用不同手術(shù)方式的肱骨髁間骨折兩組臨床療效比較[例(%)]

注：觀察組予常規(guī)治療+肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路切開復(fù)位內(nèi)固定，對(duì)照組予常規(guī)治療+尺骨鷹嘴截骨入路切開復(fù)位內(nèi)固定

表4 采用不同手術(shù)方式的肱骨髁間骨折兩組患側(cè)肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

注：觀察組予常規(guī)治療+肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路切開復(fù)位內(nèi)固定，對(duì)照組予常規(guī)治療+尺骨鷹嘴截骨入路切開復(fù)位內(nèi)固定

3 討論

肱骨髁間骨折是一種嚴(yán)重的肘部關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，多見于青壯年[16]。該類骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜性骨折，可累及關(guān)節(jié)面，保守治療效果及預(yù)后均較差，手術(shù)是目前最主要的治療手段[17]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)與骨科器械的不斷進(jìn)步，肱骨髁間骨折的手術(shù)治療方式亦不斷增加與改進(jìn)，臨床常用的有肱三頭肌舌形瓣入路、肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路、尺骨鷹嘴截骨入路及肱三頭肌劈開入路，故選擇何種手術(shù)入路方式是臨床爭(zhēng)議的焦點(diǎn)[18-19]。

文獻(xiàn)報(bào)道肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路可較好保持肱三頭肌的連續(xù)性及伸肘裝置，創(chuàng)傷較小，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間相對(duì)較少，患者術(shù)后恢復(fù)良好，導(dǎo)致的副損傷較輕，可在一定程度上降低并發(fā)癥的發(fā)生率[12,20]，與本文的研究結(jié)果相一致。該手術(shù)方式亦有一定的不足之處，其手術(shù)難度大，需具有非常熟練的臨床技能及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作，尤其對(duì)于AO分型較高的患者來說，其手術(shù)操作技能要求更高[21]。尺骨鷹嘴截骨入路通過將尺骨鷹嘴與肱三頭肌向近側(cè)翻起，使肘關(guān)節(jié)處于脫位狀態(tài)，從而使肱骨遠(yuǎn)端髁部充分暴露，有利于操作，對(duì)骨折的復(fù)位、固定起輔助作用[22]。該術(shù)式的不足之處在于為使骨折部位暴露更為充分，在治療過程中需人為使尺骨鷹嘴骨折，此舉加大了患者的副損傷，且肱骨髁間骨折術(shù)后還需將尺骨鷹嘴骨折進(jìn)行內(nèi)固定，明顯增加了手術(shù)時(shí)間，且人為造成的尺骨鷹嘴骨折對(duì)患側(cè)肘關(guān)節(jié)的功能及肌力產(chǎn)生一定的損害，易導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，因此，選擇該手術(shù)方式的術(shù)者要求熟練掌握手術(shù)技巧，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。

綜上，肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療肱骨髁間骨折可減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間，臨床療效好，并發(fā)癥的發(fā)生率低，可作為治療肱骨髁間骨折的首選方案。

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Effect Observation of Internal and External Approach of Triceps Brachii Combined with Open Reduction and Internal Fixation in Treatment of Humeral Intercondylar Fracture

LIU Ya-bo, SU Chen-chen, ZHANG Wen-sheng
(Department of Osteology, People's Hospital of Yan 'an, Yan'an, Shaanxi 716000, China)

Objective To study clinical effect of internal and external approach of triceps brachii combined with open reduction and internal fixation in treatment of humeral intercondylar fracture. Methods A total of 108 patients with humeral intercondylar fracture admitted during January 2010 and May 2016 were divided into observation group (n=60) and control group (n=48) according to surgical methods. Observation group was treated with internal and external approach of triceps brachii combined with open reduction and internal fixation based on regular treatment, while control group was treated with olecranon process of ulna osteotomy combined with open reduction and internal fixation based on regular treatment. Operative process, incidence of postoperative complication, curative effect and elbow joint functional score of affected side were compared in two groups. Results Compared with those in control group, in observation group, values of operative time, intraoperative blood loss volume, hospitalization time and incidence rate complication were decreased; total efficiency rate (93.33%), affected elbow joint functional scores in postoperative 2 months and 4 months were increased, and the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusion Internal and external approach of triceps brachii combined with open reduction and internal fixation in treatment of humeral intercondylar fracture has lower incidence rate of postoperative complications, quicker recovery in early period and better clinical effect.

Intercondylar fracture of humerus; Surgical procedures; Clinical effect

陜西省衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生科研項(xiàng)目(2014D30)

716000 陜西 延安，延安市人民醫(yī)院骨科二病區(qū)

R683.41

A

1002-3429(2017)06-0057-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.06.021

2017-03-07 修回時(shí)間：2017-04-10)