李曉和 姚清深 周林榮 龐成

V-Y皮瓣修復(fù)術(shù)在超低位直腸癌保肛術(shù)吻合口瘺修補中的應(yīng)用

李曉和 姚清深 周林榮 龐成

目的探討V-Y皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)在超低位直腸癌保肛術(shù)吻合口瘺修補術(shù)中的應(yīng)用價值 。方法行超低位直腸癌保肛術(shù)(Parks或ISR)后吻合口瘺13例，均采用V-Y皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)治療。結(jié)果13例患者均痊愈，術(shù)后瘺口缺損完全修復(fù)，肛門排便及控便功能改善，未再出現(xiàn)瘺或肛門狹窄。結(jié)論超低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺采用V-Y皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)治療，方法簡單，利于缺損創(chuàng)面修復(fù)，在牢固修補瘺口的同時，提升肛門的排便及控便功能，術(shù)后不易出現(xiàn)吻合口狹窄。

V-Y皮瓣轉(zhuǎn)移； 超低位直腸癌保肛術(shù)； 吻合口瘺

由于解剖位置的特殊性，吻合口瘺仍然是超低位直腸癌保肛根治術(shù)后(Parks或ISR)的常見并發(fā)癥。超低位吻合血運不足，張力過大，術(shù)后吻合口瘺的總發(fā)生率為12.1%。吻合口瘺一旦發(fā)生，可造成腹腔及盆腔嚴重感染、吻合口狹窄，嚴重者可進一步導(dǎo)致直腸陰道瘺、直腸尿道瘺，甚至死亡，同時增加患者住院時間和費用，降低生活質(zhì)量和遠期存活率[1-2]。發(fā)生吻合口瘺后再次手術(shù)難以避免，除行保護性造口外，吻合口瘺的修補也很重要，微小瘺口可行直接縫合，但ISR由于吻合口在齒狀線水平或齒狀線以下，張力較大，出現(xiàn)的是較大的瘺口，直接縫合常常導(dǎo)致修補失敗，瘺口再次裂開的幾率很大。我們采用V-Y皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)吻合口瘺，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

超低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺患者13 例，男6 例，女7例，年齡40～66 歲，平均年齡48.5歲，其中10例行Parks術(shù)式，3例行ISR術(shù)式，吻合口瘺裂開最小者為1.0 cm，最嚴重者為整圈缺血壞死后缺損。13例患者中有5例行根治術(shù)中已行保護性回腸末段造口，有8例未行保護性造口，出現(xiàn)瘺口1.5～4.0 cm，其中1例出現(xiàn)整圈缺血壞死、缺損，出現(xiàn)吻合口瘺后仍有4例不愿意接受保護性造口，僅行V-Y皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。13例患者均無全身性感染癥狀，僅有局部輕度感染，2例出現(xiàn)骶前引流管引出糞性液，術(shù)中未行保護性造口的8例患者均出現(xiàn)排便困難、大便變細。較小瘺口者采用單個V-Y皮瓣，較大瘺口或吻合口環(huán)形缺血則采取雙V-Y皮瓣或三個V-Y皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。

二、方法

1.術(shù)前準備：有保護性造口的5例行早期修復(fù)手術(shù)，無保護性造口在嚴格抗感染、禁食、局部碘伏鹽水沖洗、換藥等處理，待局部炎癥控制后再行皮瓣修復(fù)術(shù)，時間在發(fā)現(xiàn)吻合口瘺后1～3周不等。

2.手術(shù)方法及術(shù)后處理：均取俯臥折刀位(用膠布將臀部組織向兩側(cè)牽開)，先大量碘伏鹽水沖洗干凈術(shù)野，清除瘺口壞死組織、污染物，如有瘢痕形成則需一并切除瘢痕組織。在瘺口下端做一V形皮瓣切口，直至皮下脂肪組織，尖端向外，皮瓣寬度隨瘺口缺損面積情況而定，但一般≤2 cm，較大瘺口或吻合口環(huán)形缺血則采取雙V-Y皮瓣或三個V-Y皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，一般采用對側(cè)皮瓣，以保證最大的皮瓣血供及最小的皮膚瘢痕。潛行游離皮瓣四周，皮瓣中央底部需最大限度與皮下組織相連，以防血運障礙。然后將皮瓣向瘺口創(chuàng)面推移覆蓋瘺口，用3-0保護微喬線將皮瓣寬口皮膚與瘺口緣直腸下端行全層間斷縫合，V形皮瓣兩側(cè)緣行間斷閉攏縫合，完成Y形成形，如縫合口張力過大，可在其外側(cè)行弧形減張切口，術(shù)后切口放置肛管，外裹凡士林紗布。如有保護性造口術(shù)后早期給以進食，高蛋白飲食為主，促進傷口愈合，如未行保護性造口則需禁食1周，期間靜脈高營養(yǎng)，1周后可逐漸給予營養(yǎng)餐，逐步過渡半流質(zhì)。術(shù)后給予有效抗生素預(yù)防感染，傷口碘伏消毒2次/天，早期盡量不予坐浴以防傷口積液、傷口裂開。

3.療效標準：痊愈，術(shù)后瘺口完全覆蓋，瘺口消除，由于有皮瓣加固，肛門排便及控便功能良好，臨床觀察發(fā)現(xiàn)行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)者較未出現(xiàn)吻合口瘺者有更好的控便功能。

結(jié) 果

本組13例患者均取得痊愈，皮瓣修復(fù)術(shù)后平均住院時間10.5天，術(shù)后隨訪6～12個月，痊愈后排便暢通，排便時無肛門疼痛，肛門括約功能良好，排便次數(shù)1～4次/天不等，無肛門失禁，肛門指檢食指能順利通過肛管，無任何阻礙感。行保護性造口患者行造口關(guān)閉術(shù)后亦能達到以上效果。其中1例出現(xiàn)整圈缺血壞死、缺損者，由于該患者較瘦弱，肛周軟組織欠豐富，我們采取雙V-Y皮瓣，分別在截石位3點、9點方向行兩個大口徑V-Y皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，療效同樣良好，術(shù)后至今已經(jīng)18個月，每1～2天排成形便1次，自控能力良好，術(shù)后3個月內(nèi)偶有大便失禁，此后再無失禁現(xiàn)象。

討 論

超低位直腸癌的保肛手術(shù)策略是建立在肛管直腸解剖、直腸癌生物學(xué)特性和肛門括約肌功能生理學(xué)認識的基礎(chǔ)之上。盡管超低位吻合提高了患者的保肛率，改善了患者的生活質(zhì)量，但吻合口瘺是超低位直腸癌保肛手術(shù)后最為嚴重的并發(fā)癥之一[3]，也是我們臨床醫(yī)師最懼怕的并發(fā)癥。我們以往對于超低位吻合口瘺的處理往往是直接行回腸末端造口、瘺口縫合修補術(shù)，術(shù)后總是避免不了吻合口狹窄、局部僵硬，直腸功能下降，需要長時間的擴肛鍛煉才能緩解，且長期遺留有排便不盡，排便困難，排便次數(shù)多等癥狀。我們采用V-Y皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)吻合口瘺的臨床靈感來自肛門狹窄皮瓣修復(fù)的應(yīng)用中，由于V-Y皮瓣本身柔軟，組織厚，有類似于肛墊的作用，彌補了這一缺陷，故行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)后肛門功能較未行皮瓣修復(fù)者有更好的表現(xiàn)，特別是排便自控能力方面更是突出。

手術(shù)操作中要注意以下幾點：(1)徹底清除炎性病灶。如為吻合器吻合則需將外露的吻合釘拔出，以免增加術(shù)后感染發(fā)生率，如有骶前膿腫者則需行膿液充分引流后再行皮瓣修復(fù)。(2)皮瓣大小的選擇。選擇皮瓣大小的原則是寧大勿小，以瘺口的橫軸長度為等腰三角形的底邊，V形皮瓣兩切口為等腰三角形的兩側(cè)腰，這樣的皮瓣可滿足修復(fù)雙面的要求，皮瓣兩側(cè)切口需切開深筋膜，暴露肌肉肌膜為宜，保證皮瓣更好的血運及移動性[4]。(3)縫合時將皮瓣全層縫合在直腸黏膜或內(nèi)括約肌上，切記僅行黏膜縫合防止張力原因?qū)е驴p合撕裂或松脫，可先行皮瓣兩側(cè)邊縫合，再行底邊與直腸縫合，達到最小的張力效果。采用V-Y皮瓣容易成活，利于創(chuàng)面的修復(fù)，減少肛門的缺損，有效擴大肛門，術(shù)后不易復(fù)發(fā)[5]。本組13例患者均取得良好的效果，患者滿意度高，在超低位吻合肛門功能保護中已屬不錯的表現(xiàn)。但缺乏足夠的病例對照，仍需在日后的工作中多加實踐和改進。

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TheEffectsofV-YSkinFlapTransplantationduringRadicalOperationofUltralowRectalCancerandPreservingAnus

LIXiaohe，YAOQingshen，ZHOULinrong，etal.

(DepartmentofSecondWardofGeneralSurgery，theRedCrossHospitalofYulin，Yulin537000，China)

ObjectiveTo investigate the effects of linea parts resection during radical operation of ultralow rectal cancer and preserving anus.MethodsThe clinical data of 13 cases dealt with V-Y Skin Flap Transplantation after radical operation of ultralow rectal cancer and preserving anus were analysed retrospectively.Result13 cases were cured.Their fistulas were restored completely，and anal functions were improved.All cases don't occur fistula or anal stenosis.Conclusionthere were many advantages that treating the fistula of radical operatios of ultralow rectal cancer and preserving anus with V-Y Skin flap transplantation，such as easier to operate it，more conducive to the resumption of wound healing and anal function，less anal stenosises after operation and so on.it is worth for application in clinical experience.

V-Y Skin Flap Transplantation； radical operation of ultralow rectal cancer and preserving anus； anastomotic fistula

2016-11-02)

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.017

537000 廣西玉林市紅十字會醫(yī)院普通外科二病區(qū)