鄭楷煉 金鋼

胰十二指腸切除術(shù)動脈先行入路的評價與選擇

鄭楷煉 金鋼

胰腺癌； 動脈先行； 手術(shù)入路

胰十二指腸切除術(shù)是腹部外科中風(fēng)險高、難度大的手術(shù)之一，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高，手術(shù)死亡率高，R0切除率低，術(shù)后生存時間短。為了進(jìn)一步降低術(shù)中風(fēng)險，提高R0切除率，改善患者的長期生存率，出現(xiàn)了以動脈先行入路、鉤突先行技術(shù)等為代表的胰十二指腸切除術(shù)的改良路徑，并獲得一定程度的臨床推廣。本文系統(tǒng)介紹和分析目前臨床上比較成熟的胰十二指腸切除術(shù)動脈先行入路的優(yōu)缺點，并探討手術(shù)入路個體化選擇原則和本中心的經(jīng)驗。

胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)安全性與R0切除率

胰十二指腸切除術(shù)雖然在可切除性判斷、清掃范圍、重建方式等方面已逐漸定型，形成了一定的規(guī)范與共識，但手術(shù)安全性及R0切除率依然是根治性手術(shù)的核心問題，合理選擇手術(shù)路徑和手術(shù)策略是提高胰腺癌手術(shù)安全性及R0切除率的關(guān)鍵。因此，需要個體化綜合考慮手術(shù)入路及切除范圍。

一、手術(shù)安全性

目前認(rèn)為，術(shù)前腫瘤可切除性判斷主要依據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查。胰腺薄層CT增強(qiáng)掃描被認(rèn)為是目前胰腺癌可切除性判斷的最佳手段，準(zhǔn)確率達(dá)95.0%，術(shù)者可以對腫瘤大小、部位、與周圍血管的毗鄰關(guān)系及術(shù)中可能發(fā)生的風(fēng)險有全面的了解[1]。胰腺癌的部位、大小及侵犯范圍會嚴(yán)重影響胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)難度與手術(shù)安全性。例如，胰頭鉤突部較大腫瘤易將腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)、腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)向前方抬起，使鉤突系膜離斷困難，容易出現(xiàn)系膜根部重要分支血管的損傷，止血不當(dāng)易引起主干受累，嚴(yán)重威脅手術(shù)安全。該處腫瘤容易通過周圍淋巴系統(tǒng)以及神經(jīng)叢早期侵襲腸系膜根部及周圍血管，常規(guī)入路操作會相對困難，難以保證R0切除率，術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)率較高。而胰頭頸部腫瘤容易侵犯胰后門靜脈腸系膜上靜脈(portal vein/superior mesenteric vein，PV/SMV)與脾靜脈匯合處，常規(guī)入路離斷胰頸時容易撕破腫瘤后方受累的PV/SMV與脾靜脈匯合處，造成難以控制的大出血，在匆忙止血過程中容易導(dǎo)致胰頸切緣陽性率高。在考慮進(jìn)行相應(yīng)血管部分切除重建的過程中，應(yīng)當(dāng)優(yōu)化分離及切除程序，盡可能縮短血管阻斷時間，減少術(shù)中出血量。針對諸如上述復(fù)雜腫瘤，需要采用個性化的手術(shù)入路與分離技術(shù)組合，以保障術(shù)中安全，提高R0切除。

二、R0切除率

胰腺癌對周圍器官、大血管以及鄰近的淋巴、神經(jīng)組織有較強(qiáng)的侵襲性，容易早期通過淋巴系統(tǒng)以及神經(jīng)叢浸潤侵襲腸系膜根部及周圍血管，傳統(tǒng)的分離路徑在腸系膜根部淋巴結(jié)清掃方面存在一定的困難，術(shù)后局部殘留以及腫瘤復(fù)發(fā)率高。有研究表明，對于生長在背胰的腫瘤，容易侵犯肝總動脈周圍神經(jīng)和淋巴組織，而腹胰的腫瘤則容易侵犯SMA[2]。因此，應(yīng)根據(jù)腫瘤的生長特性選擇合適的手術(shù)路徑，提高R0切除率。對“真正的R0切除”的患者，術(shù)后5年生存率可達(dá)到50.0%[3]。此外，R0切除率高低與胰腺中心的規(guī)模，外科醫(yī)生的技術(shù)及手術(shù)經(jīng)驗有關(guān)[4]。因此，術(shù)者應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識腫瘤生物學(xué)特性，全面評估腫瘤的性質(zhì)、部位、大小以及與周圍血管的毗鄰關(guān)系，選擇合理的手術(shù)入路，以期提高胰腺癌手術(shù)的R0切除率，延長患者的術(shù)后生存時間。

胰十二指腸切除術(shù)動脈先行入路評價與選擇

一、標(biāo)準(zhǔn)入路

大多數(shù)情況下，標(biāo)準(zhǔn)入路的胰十二指腸切除術(shù)一般采取先探查、再游離、之后切除的程序。具體來講，進(jìn)腹后探查無腫瘤遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，橫結(jié)腸系膜根部無腫瘤侵犯及固定，腫瘤直徑<5 cm。游離胰頭十二指腸，下腔靜脈無腫瘤侵犯。切開部分胃結(jié)腸韌帶，解剖出胰下緣SMV和SMA。切開肝十二指腸韌帶，解剖和游離出肝總管、部分膽總管和肝動脈。切斷胃十二指腸動脈，再解剖出胰上緣門靜脈。手術(shù)能做到這幾步，則一般認(rèn)為能夠手術(shù)切除。然后離斷胃竇部或距幽門2～3 cm離斷十二指腸，于PV左緣切斷胰頸，將胰頭鉤突部拉向右側(cè)，沿SMA小心離斷鉤突系膜，完成標(biāo)本切除。良性、低度惡性、胰頭腫瘤，較小的鉤突部腫瘤等大多數(shù)適合標(biāo)準(zhǔn)入路的胰十二指腸切除術(shù)，一般不涉及擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃或神經(jīng)叢切除。由于標(biāo)準(zhǔn)入路是按照探查、游離、切除的經(jīng)典順序，遵循先易后難的原則，相對比較安全。但如遇腫瘤位置特殊、腫瘤較大、侵犯胰周血管、需行聯(lián)合胰周神經(jīng)叢切除等情況時，標(biāo)準(zhǔn)入路有其不足，需要改進(jìn)手術(shù)入路，個體化考慮。

二、動脈先行入路

在標(biāo)準(zhǔn)的胰腺癌切除術(shù)中，如腫瘤部位特殊，直徑>5 cm，胰周血管受侵或推移嚴(yán)重，需聯(lián)合胰周淋巴結(jié)及神經(jīng)叢廓清，SMA位置深在、顯露困難等特殊情況，標(biāo)準(zhǔn)路徑的解剖分離技術(shù)可能難以保障術(shù)中安全。 Pessaux等[5]率先提出了胰腺癌動脈先行后方路徑(artery first approach)胰十二指腸切除術(shù)的概念，該技術(shù)的提出為胰腺癌手術(shù)入路提供了全新的方向。其基本原則是在解剖胰頭區(qū)域前，先行于后方SMA根部解剖游離SMA干，包括動脈周圍軟組織與神經(jīng)叢，既可大大提高腹膜后R0切除率，且可以對有動脈侵犯的病人在手術(shù)開始階段即可準(zhǔn)確判斷可根治性，避免盲目的擴(kuò)大手術(shù)。

目前，“動脈先行路徑”包括以下幾種不盡相同的技術(shù)入路：后方路徑、右后方路徑(鉤突內(nèi)側(cè)路徑)、左后方路徑、前方路徑、上方路徑等，其基本原則均是將SMA作為判斷切除是否可行首要標(biāo)準(zhǔn)，并在手術(shù)操作中盡早判斷SMA受累情況，但各有其優(yōu)勢與不足[6-7]。

1.后方路徑：Pessaux等[5]提出的后方路徑，首先行擴(kuò)大的Kocher切口，充分暴露腹主動脈，順勢游離十二指腸、右側(cè)結(jié)腸、結(jié)腸右曲以及右側(cè)的橫結(jié)腸系膜，完全游離胰頭部，在下腔靜脈左側(cè)緣與左腎靜脈上緣的夾角中分離并懸吊SMA根部；清除此處的淋巴結(jié)組織，將SMV與胰頭分離并懸吊，從其下后方分離出進(jìn)入腸系膜的SMA節(jié)段，分離結(jié)扎胰十二指腸下動脈(inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA)，全程游離SMA，使其從根部至進(jìn)入腸系膜的節(jié)段完全游離。在此過程中可以對腫瘤侵犯SMA的情況做充分的評估。若發(fā)現(xiàn)異位起源于SMA的右肝動脈，則對其進(jìn)行保護(hù)與游離；此后再行常規(guī)的游離與切除。后方路徑主要應(yīng)用于腫瘤位于胰頭頸部后方，或術(shù)前懷疑PV/SMV受累可能需要聯(lián)合靜脈切除的患者。其優(yōu)勢在于：(1)手術(shù)早期辨認(rèn)腸系膜上動脈，并判斷動脈侵犯情況；盡早發(fā)現(xiàn)變異的右肝動脈，并對其進(jìn)行有效保護(hù)；(2)對胰腺后方淋巴結(jié)的清掃更加方便；(3)進(jìn)一步判斷PV-SMV受侵情況并進(jìn)行整塊切除。但在胰頭腫瘤合并周圍炎癥反應(yīng)較重的病例中，后方路徑的操作會比較困難。

2.右后方路徑(鉤突內(nèi)側(cè)路徑)：右后方路徑(鉤突內(nèi)側(cè)路徑)由Shukla等[6]在2007年最早報道，主要是通過分離屈氏韌帶，在保持系膜完整的情況下將近段空腸通過腸系膜血管的右下方移向結(jié)腸上方。這種方法可以使胰腺鉤突與空腸系膜處于同一水平，使得對腸系膜上動靜脈的暴露和分離更加容易。盡管這種術(shù)式并沒有特別強(qiáng)調(diào)首先定位并分離SMA，但在操作中確實可以達(dá)到早期分離SMA的目的。右后方路徑(鉤突內(nèi)側(cè)路徑)對SMA，腹膜后及動脈周圍組織的暴露效果很好，并且因為分離是從血管遠(yuǎn)端開始，操作過程可以保證精準(zhǔn)安全。右后方路徑(鉤突內(nèi)側(cè)路徑)在處理起源于胰頭上方，直徑較大的腫瘤時作用較好。右后方路徑的優(yōu)勢在于鉤突部位對SMA的侵犯可以在早期被發(fā)現(xiàn)；早期對IPDA進(jìn)行結(jié)扎，減少術(shù)中出血。但對肝動脈的分離較晚，若患者存在變異的肝動脈，操作會相對困難，容易出現(xiàn)誤傷。

3.左后方路徑：左后方路徑由Kurosaki等[7]在2011年最先報道。在空腸第一、第二動脈起始部將SMA進(jìn)行分離暴露，進(jìn)一步牽拉空腸近段使SMA逆時針旋轉(zhuǎn)，分離從SMA后方發(fā)出的IPDA。這一操作可以完成對SMA右方及后方的清掃。這一路徑可以在不分離十二指腸和結(jié)腸的情況下，對SMA周圍是否受到侵犯等情況作出評估，這在治療胰腺鉤突部及胰腺后方的腫瘤中尤其重要。并在充分游離SMA的同時早期辨認(rèn)可能變異的右肝動脈。與后方路徑比較，左后方路徑可以完成SMA各個方向的骨骼化。這一方法對動脈周圍的清掃更加徹底，但術(shù)后腹瀉的風(fēng)險也相應(yīng)增加。如果病人術(shù)后出現(xiàn)頑固性腹瀉，可以口服復(fù)方苯乙哌啶或易蒙停控制癥狀，多數(shù)可以獲得較好治療效果。一般情況下，如果能夠保留SMA左側(cè)神經(jīng)叢組織，術(shù)后頑固性腹瀉的發(fā)生率并不高[7]。

4.前方路徑：前方路徑，也稱結(jié)腸上路徑，由Hirota等[8]在2010年首次報道。首先分離胃結(jié)腸韌帶，并牽拉胃底暴露胰頸部分離胰腺下緣，判斷可切除性，分離胰頸部，暴露PV/SMV，之后在胰頸部上緣分離懸吊腹腔干與肝總動脈，暴露后腹膜的胰周神經(jīng)從及淋巴組織并做清掃。之后進(jìn)行“反Kocher切口”操作，從右側(cè)游離十二指腸全段及胰頭部。這一路徑同樣可以手術(shù)早期評估SMA受累情況，尤其適合于胰頭部位置靠下的腫瘤。前方路徑的一項主要優(yōu)勢是不接觸腫瘤組織，通過整塊游離十二指腸和胰頭部，首先處理周圍血管，最后處理腫瘤組織。

5.上方路徑：首先解剖肝十二指腸韌帶并從右向左側(cè)整塊清除淋巴結(jié)以暴露肝總動脈及胃十二指腸動脈。從胰腺上緣向下分離直至暴露腹腔干根部，之后提拉胰腺尾部，并繼續(xù)沿腹腔干清掃神經(jīng)及淋巴組織，經(jīng)過腹主動脈直至SMA根部。這種方法同樣可以暴露SMA根部，雖然在一些SMA位置較低的患者中操作難度較大，但在懷疑有肝總動脈侵犯的病例中，其暴露效果更好。對于起源于背胰的“交界性可切除的”腫瘤，由于其更容易清掃肝總動脈受侵周圍神經(jīng)淋巴組織[2]。對于懷疑有肝總動脈侵犯的病例中，上方路徑暴露效果更好及完成R0切除更有優(yōu)勢。

動脈先行路徑作為對傳統(tǒng)路徑胰十二指腸切除術(shù)的一次改良與補(bǔ)充，與傳統(tǒng)路徑胰十二指腸切除術(shù)相比，其存在以下優(yōu)勢：(1)將SMA受侵情況作為胰腺腫瘤是否切除性的首要因素，而非靜脈；(2)方便術(shù)中早期辨認(rèn)出起源于SMA的變異右肝動脈并進(jìn)行有效保護(hù)[9]；(3)可以更好地對系膜根部進(jìn)行廓清，提高切緣R0切除率[10]；(4)可以增加靜脈切除的安全性，早期解剖出SMA，使得腫瘤僅僅附著于靜脈，PV/SMV的阻斷在切除時候可以更加快速簡單[11]。

目前，有非隨機(jī)性的回顧性對照研究表明，與常規(guī)入路胰十二指腸切除術(shù)比較，動脈先行入路胰十二指腸切除術(shù)并不增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，且局部復(fù)發(fā)率低，術(shù)后生存時間長，但動脈先行技術(shù)難度高，需要較高的血管外科技術(shù)基礎(chǔ)，學(xué)習(xí)曲線較長。

胰十二指腸切除術(shù)入路的個體化選擇原則

傳統(tǒng)入路胰十二指腸切除術(shù)仍是我們?nèi)粘Ｊ中g(shù)的基礎(chǔ)與標(biāo)準(zhǔn)。對于較大的胰腺外科中心和具有豐富胰腺外科手術(shù)經(jīng)驗的術(shù)者而言，為達(dá)到有效提高R0切除率、提高復(fù)雜胰頭部腫瘤的切除率、降低術(shù)中風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的目的，需要熟練掌握各種不同入路技術(shù)，包括動脈先行入路，鉤突先行入路，無接觸技術(shù)入路，胰頭區(qū)動脈血流先行離斷入路及橫結(jié)腸系膜下方入路?？傮w原則是根據(jù)患者的一般狀況、體型、腫瘤部位、胰周血管受累情況、術(shù)者經(jīng)驗等個體化情況選擇手術(shù)入路，以確保手術(shù)安全性。如鉤突部腫瘤侵及SMV/SMA，可以考慮動脈先行結(jié)合橫結(jié)腸系膜下方入路，自橫結(jié)腸系膜根部起始分別游離出SMA與SMV，判斷腫瘤的可切除性，之后自橫結(jié)腸系膜血管弓外離斷結(jié)腸中動脈、靜脈，切膽囊、離斷膽管，切斷胰頸部；如腫瘤明顯侵犯SMV與PV，應(yīng)結(jié)合鉤突先行入路盡量縮短血流阻斷時間，沿已分離的SMA全周向根部分離，直至SMA根部，至此離斷鉤突系膜。全周游離SMV與PV，以有效控制可能發(fā)生的血管破裂出血，再行部分血管切除重建。其優(yōu)點在于動脈先行入路游離SMA、結(jié)合鉤突先行入路離斷鉤突系膜，使血管切除重建變得更加簡單安全，既避免了分離的盲目性，又提高了手術(shù)安全性與根治性。

隨著精準(zhǔn)切除概念的提出，外科醫(yī)生更加重視對臨床解剖和組織胚胎學(xué)的認(rèn)識，手術(shù)進(jìn)入到 “膜的解剖”境界，為傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)注入了更多的新技術(shù)和優(yōu)化的路徑，使更多可能切除及部分不能切除的腫瘤變成了可切除。動脈先行入路胰十二指腸切除術(shù)安全、可行，可作為標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)的一種改良和補(bǔ)充。為了改善胰腺癌遠(yuǎn)期療效，單純依靠手術(shù)切除遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，應(yīng)重視多學(xué)科共同參與，為每位病人提供最適合的手術(shù)方式與治療方法。

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2017-08-29)

(本文編輯：彭波)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.002

上海市科委領(lǐng)先醫(yī)學(xué)引導(dǎo)項目(14411193800)

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院胰腺肝膽外科

金鋼，Email：jingang@sohu.com