林明飛 文欽夫

胰十二指腸切除術(shù)后晚期出血的原因及治療

林明飛 文欽夫

目的探討胰十二指腸切除術(shù)后晚期出血的影響因素及治療策略。方法回顧性分析136例行胰十二指腸切除術(shù)的病人晚期出血的發(fā)生和治療情況。結(jié)果136例病人，發(fā)生晚期出血19例，發(fā)生率為14.0%(19/136)；其中10例為重度出血，6例發(fā)生哨兵出血，5例死亡，病死率50%(5/10)。晚期出血病人的死亡原因主要是合并腹腔感染或并發(fā)多器官功能障礙(MODS)。結(jié)論胰十二指腸切除術(shù)后晚期出血的發(fā)生主要與假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈破裂出血或胰腺殘端出血有關(guān)，合并腹腔感染或并發(fā)MODS是導(dǎo)致病人死亡的主要原因；術(shù)前完善的準(zhǔn)備、術(shù)中精細(xì)的操作和術(shù)后積極妥善的處理是預(yù)防和治療胰十二指腸切除術(shù)后晚期出血的關(guān)鍵。

胰十二指腸切除術(shù)； 晚期出血； 胰瘺； 哨兵出血

胰十二指腸切除術(shù)后晚期出血的發(fā)生主要與假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈破裂出血或胰腺殘端出血有關(guān)，合并嚴(yán)重腹腔感染或并發(fā)多器官功能障礙(MODS)可能是導(dǎo)致病人死亡的主要原因。術(shù)前完善的準(zhǔn)備、術(shù)中精細(xì)的操作和術(shù)后積極妥善的處理是預(yù)防和治療胰十二指腸切除術(shù)后晚期出血的關(guān)鍵。胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)是目前治療壺腹癌、胰頭癌及膽總管下段癌的主要方法。醫(yī)療水平的進(jìn)步使PD術(shù)后的死亡率明顯下降，但術(shù)后B級(jí)胰瘺、腹腔內(nèi)出血、胃腸道出血、腹腔內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高，約30.0%～60.0%[1-2]。晚期出血發(fā)生突然，病情兇險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅著病人的生命。我們對(duì)本院近年來PD術(shù)后晚期出血的病例進(jìn)行回顧性分析，探討PD術(shù)后發(fā)生晚期出血的診療方法。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2000年1月～2015年12月間施行胰十二指腸切除術(shù)病人136例，男94例，女42例，年齡38～75歲，平均年齡56.3歲；術(shù)后病理檢查證實(shí)為壺腹癌74例，胰頭癌19例，膽總管下端癌15例，其他癌15例，良性病變13例。

二、方法

1.手術(shù)方法：行標(biāo)準(zhǔn)PD術(shù)113例，保留幽門的PD術(shù)5例，擴(kuò)大PD術(shù)18例。所有病例均進(jìn)行了肝十二指腸韌帶的骨骼化清掃。消化道重建均采用Child術(shù)式，胰消化道重建采用端端胰腺套入式空腸吻合或端側(cè)胰腺空腸吻合，胰管內(nèi)常規(guī)放置內(nèi)支架。手術(shù)時(shí)間212～578分鐘，平均291分鐘。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國(guó)際胰腺外科學(xué)研究小組的標(biāo)準(zhǔn)，按出血時(shí)間劃分，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生為早期出血，24小時(shí)后發(fā)生為晚期出血；根據(jù)出血量的不同分為輕度和重度出血。輕度出血是指輕微或中等量出血，血紅蛋白下降<30 g/L，對(duì)病人的生命體征影響輕微，必要時(shí)僅需輸注液體或濃縮紅細(xì)胞≤3單位(1單位=200 ml全血紅細(xì)胞)。重度出血是指術(shù)后出血量較大，血紅蛋白下降≥30 g/L，對(duì)病人的生命體征影響明顯，出現(xiàn)心率增快、血壓降低和少尿等臨床變化，須輸注>3單位的濃縮紅細(xì)胞或進(jìn)行侵入性治療。根據(jù)出血部位不同分為腔內(nèi)出血(即消化道出血)和腔外出血(即腹腔內(nèi)出血)，哨兵出血定義為發(fā)生在大量出血之前腹腔引流管或消化道的少量出血[3]。

結(jié) 果

1.出血情況：晚期出血19例，發(fā)生率為14.0%(19/136)，其中輕度出血9例，表現(xiàn)為腹腔引流管引流出血性液體，量較少，無出血征象；重度出血病人10例，表現(xiàn)為不同程度的腹痛、腹脹及出血，其中消化道出血2例，腹腔出血7例，1例兼有腹腔出血和消化道出血，合并B級(jí)胰瘺者4例。重度出血病人中6例發(fā)生哨兵出血，距離大量出血的時(shí)間間隔為4～47小時(shí)，平均(23.8±18.2)小時(shí)。

2.治療及預(yù)后：19例晚期出血病人，其中9例輕度出血病人經(jīng)補(bǔ)液、止血、輸血等治療后止血。重度出血病人除1例院外發(fā)病死亡外，9例病人接受輸血和(或)介入或手術(shù)治療，輸注濃縮紅細(xì)胞4.0～37.8U，平均(13.2±8.9)U。其中2例為消化道出血，胃鏡檢查提示胃體部多數(shù)淺表性潰瘍，彌漫性出血，提示為應(yīng)激性潰瘍，經(jīng)非手術(shù)治療治愈；2例行選擇性動(dòng)脈造影，結(jié)果顯示，1例為胃十二指腸動(dòng)脈殘端假性動(dòng)脈瘤破裂出血，1例為肝固有動(dòng)脈破裂出血，均給予栓塞止血，1例成功，另1例發(fā)生再出血后行開腹手術(shù)結(jié)扎止血成功；5例再次開腹手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血部位分別為胃十二指腸動(dòng)脈出血2例，胰體殘端出血1例，胃空腸吻合口出血2例，給予縫扎止血。

10例重度出血病人死亡5例，病死率為50%(5/10)，其中1例為院外發(fā)病死亡，其余4例均為腹腔內(nèi)出血而再次開腹手術(shù)者，手術(shù)前均行選擇性動(dòng)脈造影，進(jìn)行栓塞止血無效而行開腹手術(shù)，發(fā)生于再手術(shù)后2～10天。死亡原因?yàn)閲?yán)重腹腔感染2例，再次手術(shù)后并發(fā)MODS2例。

討 論

術(shù)后出血是PD術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為10.0%～13.0%，病死率33.0%～50.0%[4-7]。本組病人PD術(shù)后晚期出血發(fā)生率為14.0%，病死率為26.3%。根據(jù)出血時(shí)間將術(shù)后出血分為早期出血和晚期出血，但其分界仍存爭(zhēng)議。Blanc等[8]將術(shù)后3天內(nèi)發(fā)生的出血稱為早期出血，8天后則為晚期出血； Nakahara等[9]主張以術(shù)后5天為界。國(guó)際胰腺外科研究小組將術(shù)后24小時(shí)作為早期出血和晚期出血的分界，其應(yīng)用最為廣泛[10]。術(shù)后早期出血多由于手術(shù)止血不確切或動(dòng)脈結(jié)扎線滑脫所致，出血部位多位于吻合口。早期出血無論發(fā)生在消化道內(nèi)或腹腔內(nèi)，經(jīng)積極妥善的處理，預(yù)后均較好，如胃十二指腸動(dòng)脈出血術(shù)中常需應(yīng)用porolene線妥當(dāng)縫合血管斷端。晚期出血常于病人處于恢復(fù)期時(shí)突然發(fā)生，是造成病人術(shù)后死亡的重要原因之一，出血的直接原因是假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈破裂出血，或胰腺殘端出血，可表現(xiàn)為腹腔出血、消化道出血或兩者同時(shí)存在。本組病例中10例發(fā)生晚期重度出血，平均發(fā)生在術(shù)后8.2天。

晚期消化道出血多為應(yīng)激性潰瘍，還可能為胰瘺、膽瘺、感染腐蝕吻合口或周圍血管，或動(dòng)脈與消化道形成內(nèi)瘺。應(yīng)激性潰瘍多發(fā)生于術(shù)后1周左右，對(duì)于應(yīng)激性潰瘍出血，多數(shù)可通過保守治療或內(nèi)鏡下治療止血。隨著預(yù)防措施的不斷進(jìn)步，其發(fā)生率已明顯下降。本組10例晚期重度出血病人中，2例經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)為應(yīng)激性潰瘍。H2受體抑制劑和質(zhì)子泵抑制劑均可用于治療應(yīng)激性潰瘍出血，應(yīng)激性潰瘍有時(shí)可能會(huì)反復(fù)出血，這種情況下可以考慮行開胸或胸腔鏡下迷走神經(jīng)干切斷止血[11-12]。

晚期腹腔出血多為B級(jí)胰瘺、膽瘺、腹腔感染等消化腐蝕創(chuàng)面或血管而導(dǎo)致出血，還包括手術(shù)過程中的操作原因，如胃十二指腸動(dòng)脈結(jié)扎切斷過于靠近肝總動(dòng)脈，結(jié)扎處可發(fā)生斷裂或后期形成假性動(dòng)脈瘤，繼而破裂出血等[13-14]。一般認(rèn)為，B級(jí)胰瘺、腹腔膿腫或感染是術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素。胰液不僅可直接侵蝕血管造成出血，同時(shí)也可引起腹腔內(nèi)感染，感染可腐蝕血管導(dǎo)致創(chuàng)面出血。本組7例晚期腹腔出血中即有4例合并胰瘺。胰瘺合并嚴(yán)重出血，通常需要進(jìn)行早期手術(shù)干預(yù)，對(duì)出血點(diǎn)或創(chuàng)面進(jìn)行有效止血，同時(shí)認(rèn)真處理胰瘺以防止再出血。精細(xì)的手術(shù)操作，確切的止血和通暢的引流在PD手術(shù)中至關(guān)重要[15-18]。目前，對(duì)晚期腹腔出血的治療，有開腹手術(shù)與選擇性動(dòng)脈栓塞(transcatheter arterial embolization，TAE)兩種方式，但兩種方式的止血成功率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異[19-20]。TAE對(duì)于部分晚期腹腔出血有效，尤其是動(dòng)脈出血[21-22]，但對(duì)于一些創(chuàng)面出血或小靜脈出血?jiǎng)t無效。本組7例晚期腹腔出血病人，2例行TAE，1例成功，另1例失敗，轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)止血成功。由于這類病人腹腔內(nèi)多存在各種瘺和感染，給再次手術(shù)帶來很大困難。有學(xué)者認(rèn)為，如果病人存在腹腔出血同時(shí)合并嚴(yán)重胰瘺，可考慮行殘胰切除，但可能導(dǎo)致更高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，須謹(jǐn)慎選擇。

本組病例中10例晚期重度出血，6例發(fā)生哨兵出血，發(fā)生率為60.0%，出現(xiàn)于大出血前1～6天，平均在大出血前3天出現(xiàn)。哨兵出血的出血量文獻(xiàn)報(bào)道不一，一般不會(huì)引起嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)紊亂，經(jīng)非手術(shù)治療多能控制，但應(yīng)對(duì)策略不應(yīng)局限在哨兵出血本身，而是哨兵出血的預(yù)測(cè)意義[23]。

PD后晚期出血的發(fā)生可能與假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈破裂出血或胰腺殘端出血有關(guān)，一般認(rèn)為嚴(yán)重腹腔感染或并發(fā)MODS是導(dǎo)致病人死亡的主要原因。術(shù)前完善的準(zhǔn)備、術(shù)中精細(xì)的操作和術(shù)后積極妥善的處理是預(yù)防和治療PD后晚期出血的關(guān)鍵。

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Researchontheriskfactorsandmanagementofdelayedhemorrhageafterpancreatoduodenectomy

LINMingfei，WENQinfu.

(DepartmentofCardiothoracic&Thyroid&BreastSurgery,Wenchangpeople'sHospitalofHainanprovince，Hainan571300，China)

ObjectiveTo investigate the risk factors and management of delayed hemorrhage after pancreatoduodenectomy.MethodsA retrospective analysis of delayed hemorrhage after the pancreatoduodenectomy in 136 patients was performed.ResultsIn 136 patients，delayed hemorrhage occurred in 19 cases，and the incidence rate was 14.0%(19/136).10 cases was severe hemorrhage，and sentinel bleeding occurred in 6 cases，also 5 died due to the intra-abdominal infection and MODS.ConclusionDelayed hemorrhage after the pancreatoduodenectomy is closely related to pseudoaneurysm，bleeding due to arteriorrhexis，bleeding of the pancreas’ stump.Meanwhile abdominal infection and MODS may be the main reason of the patients’death.Pre-operative preparation，best operation skills and proper post-operation management are the key points to the prevention and treatment of delayed hemorrhage.

pancreatoduodenectomy； delayed hemorrhage； pancreatic leakage； sentinel bleeding

2017-04-08)

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.010

571300 海南省文昌市人民醫(yī)院心胸甲乳外科