胡勝利 劉開軍 周一 李安榮 胡鈞濤 王輝

·臨床經驗·

改良腦室腹腔分流方法治療腦積水臨床療效觀察

胡勝利 劉開軍 周一 李安榮 胡鈞濤 王輝

腦室腹腔分流； 腦積水； 療效

腦室腹腔分流術療效確切，是目前采用最多的治療腦積水的方法。傳統的腦室腹腔分流術操作簡單，但術后并發(fā)癥較多。為了減少術后并發(fā)癥，我們對手術方法做了部分改進，取得了較滿意的臨床效果?，F報道如下。

對象與方法

1.對象：我院2008年6月～2015年12月完成的腦室腹腔分流術治療的腦積水患者87例。男38例，女49例，年齡6個月～71歲，平均年齡44歲，其中12歲以下19例。繼發(fā)性腦積水74例：顱腦損傷 21例，腦出血36例，顱內腫瘤8例，顱內感染9例。先天性腦積水4例，其中1例10月齡時曾行腦室腹腔分流術，14歲時因分流管堵塞再次手術。不明原因腦積水9例。交通性腦積水69例，臨床表現主要以認知能力和智力下降，步態(tài)不穩(wěn)，大小便失禁，病情恢復慢甚至惡化等為主，幼兒以頭圍進行性增大，囟門增大，頭皮靜脈怒張，鞏膜“落日征”、嘔吐等。非交通性腦積水18例，以頭痛、頭脹、頭暈、嘔吐、視力下降、下肢無力等為臨床表現。術前顱腦 CT和(或)MRI檢查均提示幕上腦室明顯擴大，伴或不伴四腦室擴大，額角腦室旁間質水腫明顯，“戴帽征”。 術前所有患者均行腰椎穿刺測顱壓，顱壓>300 mm H2O者23例，200～300 mm H2O者46例，120～200 mm H2O者18例。術前所有患者均行腦脊液檢查，細胞數<10×106/L，蛋白含量<200 mg/L，腦脊液培養(yǎng)均為陰性，不明原因腦積水均排除新生隱球菌感染。腦出血患者顱內出血完全吸收。患病時間較長的患者行腹部B超檢查排除腹水。術前血液常規(guī)檢查排除隱性感染。

2.方法：手術醫(yī)生分頭部組和腹部組，常規(guī)采用右側腦室額角穿刺，若右側腦室額角不適宜手術可選擇左側腦室額角。全麻，右肩、頸部墊高，頭略后仰，偏向對側，常規(guī)消毒。先劍突下2 cm做一切口，深達脂肪層。通條前端10 cm處折彎，成30°角，通條從切口緊貼肌層向頸部做皮下隧道，通條前端直達同側頂結節(jié)附近頭皮，切開頭皮做一小口，將引流管腹腔端引入皮下隧道。發(fā)際后中線右側旁開各2.5 cm做長約3 cm的直切口，沿皮下帽狀腱膜外向右側頂結節(jié)方向分離一腔隙，長度約3～4 cm，寬度約2 cm，以備放置分流泵。常規(guī)鉆骨孔，切開硬膜，分流管腦室端穿刺額角，根據術前頭CT或MRI測量數值決定置入深度，一般為5～6 cm，見腦脊液流出后再送入1～2 cm，固定分流管腦室端。再沿頂結節(jié)處頭皮切口向額部切口做皮下隧道，將分流管腹腔端引入額部切口，分流管腦室端和腹腔端分別連接和固定于分流泵兩端，將分流泵埋藏于額部頭皮下。在肚臍旁做一切口，置入曲卡羅，建立人工CO2氣腹，在腹腔鏡下操作鉗沿劍突下切口將分流管腹腔端送入腹腔，縫線固定于肝圓韌帶，按壓分流泵腦脊液流出通暢，解除氣腹，縫合各切口。術后常規(guī)預防感染治療。

結 果

87例患者手術均獲成功，手術操作時間25～50分鐘，平均35分鐘。術后隨訪1～5年，平均2年。術后患者認知能力和智力(韋克斯勒智力量表)有不同程度改善，IQ平均改善15～30；下肢肌力(Lovett 肌力分級標準)平均改善I-II級，大小便失禁有不同程度改善，幼兒頭圍逐漸減小，囟門逐漸閉合，頭皮靜脈怒張消失。絕大多數頭痛、頭暈、嘔吐癥狀改善。頭CT檢查提示幕上腦室均有不同程度縮小，腦室旁間質水腫不同程度改善。術后有1例患者頂結節(jié)處頭皮切口不愈合，分流管外露，再次清創(chuàng)縫合后愈合良好。分流管腦室端堵塞3例，其中1例為分流管退出腦室進入腦實質，2例為腦室脈絡叢堵塞。

討 論

腦積水治療方法較多，但療效不一，術后并發(fā)癥較多。盡管腦室腹腔分流術手術操作簡單，但是神經外科失敗率最高的手術，術后并發(fā)癥的發(fā)生率高達19%～40%[1]。

分流管堵塞是腦室腹腔分流術最常見的并發(fā)癥之一，術后早期的分流管堵塞最常見于腦室端，約占50%[2]。腦室端置管位置淺，腦室明顯縮小時，分流管退出腦室進入腦實質，造成堵塞；腦室置管位置過深，脈絡叢可向腦室管內生長并包裹造成堵塞[3]。穿刺時的出血和腦室內沉渣碎片均可能堵塞分流管腦室端。本組發(fā)生3例腦室端堵塞，1例為分流管退出腦室進入腦實質，2例為腦室脈絡叢包裹堵塞，發(fā)生率為3.4%。盡管根據術前頭CT或MRI測量數值決定分流管的置入深度，但在固定腦室端分流管、連接分流泵、埋藏分流泵的過程中都可能牽拉腦室端分流管，造成置管過深或過淺等。因此，縫合頭皮前再次確定腦室置管的深度。宋志軍等[4]報道采用腦室鏡輔助將分流管腦室端置于腦室額角處，成功避開脈絡叢包繞，并持續(xù)沖洗清除腦室內沉渣、穿刺引起的出血和腦組織碎片，209例患者隨訪4年無一例出現腦室端堵管。腦室鏡輔助分流管腦室端精確置管可能成為腦室腹腔分流術的發(fā)展趨勢。分流泵阻塞常見原因為感染和腦脊液蛋白含量過高[5]。本組沒有發(fā)生分流泵堵塞病例。分流管堵塞最常發(fā)生于腹腔端，原因如下：分流管系異物容易被大網膜包裹；分流管末端引流的腦脊液，可能造成腹腔局部無菌性炎癥，形成假性囊腫包裹分流管；分流管長期對空腔臟器的刺激可能造成穿孔，引起分流管堵塞、逆行性感染。文獻報道采用腹腔鏡輔助分流手術，能降低腹部并發(fā)癥的發(fā)生率，腸道功能恢復快[6-7]。采用腹腔鏡輔助將分流管腹腔端置于肝臟膈面并固定于肝圓韌帶，可防止分流管游走、脫出和扭曲，避免了分流管與大網膜直接接觸，有利于減少大網膜和假性囊腫包裹；分流管沒有直接接觸腸管，有利于避免腸粘連、腸梗阻和腸穿孔的發(fā)生[8]。但也有學者認為分流管腹腔端無需固定于肝臟膈面或盆腔，只要確認其在腹腔，均可自行進入盆腔而避免被大網膜包裹[9]。本組均在腹腔鏡下將分流管腹腔端置于肝臟膈面并固定于肝圓韌帶，僅發(fā)生2例分流管腹腔端堵塞病例，發(fā)生率約2.3%，遠低于常規(guī)開腹手術的25%[7]。無其他腹部手術相關并發(fā)癥。本組留置的成人腹腔端分流管長約15 cm，考慮兒童生長發(fā)育較快，分流管腹腔端留置約25 cm。本組發(fā)生腹腔端堵塞的2例患者均為兒童，可能于腹腔端留置的分流管較長有關。增加腹腔端分流管的長度可能增加其被包裹的風險。

感染是分流手術常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約 0.3%～39%[10]。感染與術中消毒、手術操作和手術時間、分流管暴露時間有關。本組手術時間短，且沒有感染病例發(fā)生。本組發(fā)生1例術后頂結節(jié)附近傷口不愈合、分流管外露病例，經過二次清創(chuàng)縫合后愈合良好。

我們對手術的方法做了部分改良，首先做腹部至頭部的皮下隧道，然后同時開始頭部和腹部手術，顯著縮短手術時間和術區(qū)暴露時間，降低感染的風險；強調皮下隧道的皮層厚度，減少皮膚破潰的發(fā)生；分流泵埋入額部頭皮下，被壓迫的機會少，額部頭皮厚不易破潰，容易觸摸并按壓、了解分流管的通暢性；在腹腔鏡下將分流管腹腔端固定于肝臟膈面[11]，分流管腹腔端堵塞的并發(fā)癥顯著減少。從目前隨訪的情況看，取得了滿意的效果，并發(fā)癥的發(fā)生率較文獻[1]報道低。

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(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.05.020

442000 湖北省十堰市太和醫(yī)院神經外科

2016-12-10)