歐陽淑怡，謝 慶，盧嫦青，黃世杰，黃晶，譚玲玲，馮旭林

［廣東省心血管病研究所心外科手術室廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學科學院），廣州510080］

·護 理·

低體質量先天性心臟病嬰幼兒行主動脈弓重建術的護理配合

歐陽淑怡，謝 慶，盧嫦青，黃世杰，黃晶，譚玲玲，馮旭林

［廣東省心血管病研究所心外科手術室廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學科學院），廣州510080］

目的 總結體質量低于5 kg的先天性心臟病患兒施行主動脈弓重建術的護理配合經(jīng)驗。方法 2010年1月至2015年12月，廣東省人民醫(yī)院共為36例體質量＜5 kg的先天性心臟病患兒施行主動脈弓重建手術，其中男23例，女13例，患兒2 d～5個月齡，體質量（3.83±0.77）kg。術前護士參與病例討論，了解手術對象特點，做好充分的準備，加強術中各環(huán)節(jié)的細致掌控，熟練配合外科醫(yī)生，術后安全、及時轉運患兒是此手術的護理配合要點。結果 術后死亡6例，隨訪期間無死亡，患兒主動脈弓發(fā)育良好。結論 術前參與手術患兒討論，了解患兒的特殊性，正確準備手術器械及用物，護士的專業(yè)技能、配合技巧及應對能力是外科醫(yī)生順利完成低體質量復雜手術的重要保障。

先天性心臟??；低體質量；主動脈弓重建；護理配合

低體質量是先天性心臟病（先心?。﹪g期和術后死亡的危險因子，因此，以往多主張延期手術或分期手術［1］。隨著心臟外科技術、體外循環(huán)技術的不斷提高，先心病患兒外科手術已逐漸向低齡、低體質量方向延伸。嬰幼兒主動脈狹窄、主動脈弓發(fā)育不良合并心內畸形采用一期主動脈弓重建加心內畸形矯治術已經(jīng)成為目前心臟外科普遍接受的方法［2］。但是低齡、低體質量的先心病患兒有發(fā)育不成熟，代償功能低下，病情復雜等特點，對其施行心臟手術風險大，難度高，同時也給手術室護理配合提出了更高的要求。廣東省人民醫(yī)院2010年1月至2015年12月共為36例低體質量的先心病患兒施行了主動脈弓重建手術，術后隨訪結果良好，現(xiàn)將護理配合報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年1月至2015年12月，廣東省人民醫(yī)院對36例低體質量先心病嬰幼兒施行主動脈弓重建術，其中男23例，女13例，患兒2 d～5個月齡，體質量（3.83±0.77）kg，住院時間（25.00±10.14）d。

1.2 手術方法

均在全身麻醉體外循環(huán)下正中切口行一期矯治術。麻醉滿意后取平臥位，胸骨正中切口，游離解剖松解主動脈弓及降主動脈。肝素化后行主動脈及上、下腔靜脈插管，常規(guī)建立心肺旁路。轉流降溫，阻斷主動脈，灌注心肌保護液，阻斷上、下腔靜脈，降溫同時用自體心包補片修補心內畸形。降至深低溫（18℃）時停循環(huán)（DHCA），經(jīng)無名動脈行選擇性腦灌注（ACP），切除主動脈環(huán)形縮窄段組織。主動脈弓下延長切口，用肺動脈前壁血管補片連續(xù)縫合矯治主動脈弓部發(fā)育不良及主動脈縮窄。擴大降主動脈切口，用Prolene線將主動脈弓部遠端與降主動脈端-端吻合，建立弓部至降主動脈的連接。主動脈排氣，恢復全身灌注。取自體心包片縫合于肺動脈前壁。左心房排氣，開放主動脈阻斷鉗，心臟復搏。并行循環(huán)，復溫至肛溫36℃，撤體外循環(huán)，逐層止血關胸。

2 結果

體外循環(huán)時間（180.47±107.28）min，主動脈阻斷時間（94.75±42.06）min，選擇性腦灌注時間（19.35±2.06）min。術后死亡6例，病死率16.67%，其中3例死于重度低心排血量綜合征，1例死于重度低氧血癥，1例死于肺部感染，1例死于多器官功能衰竭綜合征。6例患兒因術后心臟腫脹，循環(huán)不穩(wěn)定，滲血嚴重等問題延遲關胸，其中4例床旁關胸順利，2例死亡（原因分別為重度低心排血量綜合征及低氧血癥）。

3 護理配合

3.1 術前評估及討論

低體質量先心病患兒術前常常存在貧血、營養(yǎng)不良、感染、心力衰竭、嚴重低氧血癥等危急癥狀，有研究表明，術前影響手術的并發(fā)癥高達40.9%［3］。因此，手術室護士術前應到病房對患兒進行全面的評估，包括患兒的健康狀況、營養(yǎng)狀況，疾病既往史，家長對疾病的認識、合作程度等進行全面評估，根據(jù)自己的專業(yè)知識技能整理一份評估報告交給醫(yī)生，并參與手術病例討論，詳細記錄醫(yī)生根據(jù)手術特點提出的手術方案、手術用物、注意事項等，同時提出自已的疑問與困難，有效實現(xiàn)醫(yī)護一體化模式，有利于手術的順利進行。

3.2 用物的準備

針對本組手術患兒日（月）齡小、體質量低、發(fā)育差、手術難度高等特點，應專門準備嬰幼兒器械包、嬰幼兒專用potts鉗、colley鉗、無創(chuàng)平臺鑷、筆式角度剪、冠狀動脈尖刀、肺動脈探條、小兒冰帽、嬰幼兒專用負極板、生物蛋白膠、可吸收止血紗、血制品、白蛋白、各類血管活性藥物等。術前1天檢測好各種儀器設備，確保手術當日正常運作。

3.3 溫度的管理

由于低體質量患兒體溫調節(jié)功能不良，所以機體溫度的監(jiān)測和室溫的調節(jié)在低體質量體外循環(huán)手術中尤為重要。主動脈弓重建手術一般經(jīng)過保溫、降溫、復溫3個階段，手術室護士要做好3個階段的溫度管理。（1）保溫階段：即患兒進入手術間后，手術室的溫度需保持在26℃～28℃，手術床變溫毯及毛毯應提前預熱，避免嬰幼兒在環(huán)境溫度小于28℃時發(fā)生代謝性酸中毒。放置鼻咽溫及肛溫探頭，以檢測頭部及全身溫度，保持肛溫在35.5℃～36.5℃。（2）降溫階段：手術開始后調節(jié)室溫至20℃～24℃，關閉變溫毯配合體外循環(huán)降溫。采用深低溫停循環(huán)時，要求鼻咽溫降至15℃～18℃，肛溫降至18℃，此時調節(jié)室溫在16℃～18℃，并在患兒頭部使用冰帽，以降低腦組織耗氧量。開啟無菌冰屑于手術臺上用于心臟局部降溫。降溫過快會導致腦組織溫度不均勻，進而加重循環(huán)期間的腦損害，因此，降溫過程控制在25～35 min為宜［4］。（3）復溫階段：即恢復全身循環(huán)，靜脈血氧飽和度在80%以上時，室溫調節(jié)在26℃～28℃，撤除冰帽，開啟變溫毯輔助患兒階梯升溫，鼻咽溫升至22℃時開始吹暖風機，注意暖風毯與鼻咽溫溫差應小于10℃。整個復溫過程，控制水箱溫度與鼻咽溫差3℃～5℃，鼻咽溫與肛溫差2℃以下，直至溫度恢復至鼻咽溫36℃～37℃，肛溫34℃～35℃。

3.4 皮膚的保護

患兒皮膚角質層很薄，耐受性差，易壓紅及擦傷等，體外轉流中循環(huán)較差，加之深低溫，使其代謝率降低，耗氧量減少，末梢循環(huán)差。本組手術中有4例術后枕后及骶尾部均有不同程度壓紅，因此，手術中患兒皮膚的保護非常重要。擺放體位時應動作輕柔，不拖拽患兒，確?；純菏孢m安全，管道固定通暢。保持患兒身體下的床單平整、舒適、干燥，消毒過程中避免浸濕床單。皮膚皺褶部位應保持清潔、干燥，骨突部位如骶尾部、外踝等噴賽膚潤或使用水膠體敷料［5］。術中每小時轉動一次患兒的頭部，避免局部受壓時間過長，深低溫使用冰袋時，避免直接與皮膚接觸而造成凍傷。

3.5 麻醉的配合

低體質量患兒穿刺比較困難，為不影響手術進度，一般要求患兒在病房留置外周靜脈通路。手術當日在術前準備間與麻醉師核對患兒后，應用鹽酸戊乙奎醚注射液及丙泊酚使其鎮(zhèn)靜安睡后抱入手術間，避免患兒掙扎和哭鬧，減少患兒的心理傷害。協(xié)助麻醉師完成術前誘導麻醉，備好橈動脈、股動脈及深靜脈穿刺用物。特別注意的是，此類手術要求上、下肢測壓，均采用右側橈動脈和下肢股動脈穿刺測壓，以方便評估選擇性腦灌注時壓力和主動脈弓重建的手術效果，所以需準備兩套動脈穿刺物品。根據(jù)手術需要配備血管活性藥物如腎上腺素、多巴胺、米力農、硝普鈉等。

3.6 體外循環(huán)的配合

3.6.1 體外循環(huán)前的準備工作 低體質量先心病嬰幼兒對體外循環(huán)的耐受性差，體外循環(huán)術后全身炎癥反應特別明顯，為防治體外循環(huán)損傷和術后并發(fā)癥，一般使用新鮮血液進行預充［6］。巡回護士在患兒進入手術間后要備好血制品、20%白蛋白、甲潑尼龍琥珀酸鈉、呋塞米、碳酸氫鈉等，并協(xié)助體外循環(huán)師做好血氣分析。

3.6.2 體外膜肺氧合的配合 體外膜肺氧合（extra-cor?poreal membrane oxygenation，ECMO）是將血液從體內引流到體外，經(jīng)人工膜肺氧合后，再將氧合血灌注入體內以維持機體各器官的供氧，使心肺得以充分的休息，為心肺功能的恢復贏得寶貴的時間［7-8］。本組2例患兒在手術結束后，出現(xiàn)低心排血量綜合征，直接將心肺旁路切換為ECMO支持，并在ECMO支持下轉入監(jiān)護室。巡回護士應備好美敦力兒童套包，1 000 mL復方電解質注射液、新鮮紅細胞、血漿、肝素等，積極配合體外循環(huán)師完成體外膜肺的預充，并協(xié)助完成管道的轉換連接等工作，嚴格無菌操作，密切觀察患兒血氧飽和度、血壓、心率等變化。轉運途中妥善固定各管道，嚴防管道脫落造成嚴重后果。1例患兒于術后床邊順利撤除ECMO，生命體征穩(wěn)定，另1例患兒因多器官功能衰竭及低氧血癥于術后第二日死亡。

3.7 外科手術配合要點

（1）均采用升主動脈插管，插管位置應比正常位置稍微偏高（便于選擇性腦灌注時主動脈插管放入無名動脈），上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)。（2）解剖松解主動脈弓周圍組織及無名動脈、無名靜脈、其他頭臂干血管時，電凝功率調至8 W，電烙頭套保護套，以免損傷其他組織。（3）頭臂干三支血管10號絲線過套索帶備用。（4）降溫至深低溫（18℃）過程中用自體心包補片完成心內畸形的修補。（5）冠狀動脈尖刀于肺動脈瓣環(huán)上方做一個橫切口，用精細剪刀完整剪下肺動脈前臂組織，保留肺動脈瓣環(huán)及后壁的完整性。（6）溫度降至目標值后，主動脈插管順勢輕柔地向上插入無名動脈，套索帶阻斷無名動脈及兩根頭臂血管，進行選擇性腦灌注。（7）用精細剪刀切除主動脈環(huán)形縮窄段、動脈導管未閉韌帶組織、主動脈峽部后，用冠狀動脈尖刀于弓底部作一切口，筆式角度剪向升主動脈及降部遠端作縱向的延長切口，再用剪裁好的橢圓形肺動脈血管補片，以8-0Prolene縫線連續(xù)縫合至升主動脈－弓部－降主動脈聯(lián)合切口處，矯治主動脈弓部發(fā)育不良及主動脈縮窄重建弓降部。（8）擴大降主動脈切口，用8-0Prolene縫線將主動脈弓部遠端與降主動脈行端-端吻合，建立弓部-降主動脈連接。（9）完成主動脈弓重建后，主動脈插管退回至升主動脈位置，主動脈排氣恢復全身灌注。（10）取自體心包片用7-0 prolene縫線修補肺動脈前壁。左心房排氣，開放主動脈阻斷鉗，心臟復搏。

3.8 延遲關胸的配合

延遲關胸（delayed sternal closure，DSC）作為心臟手術圍術期一項重要技術和措施，可以挽救許多患兒的生命［9］。有研究表明，術后延遲關胸與患兒年齡、體外循環(huán)時間相關，年齡越小，體外循環(huán)時間越長，術后延遲關胸的發(fā)生率就越高［10-11］。本組6例患兒因術后心臟腫脹，循環(huán)不穩(wěn)定，滲血嚴重等問題延遲關胸，其中4例床旁關胸順利，2例死亡。感染是延遲關胸的主要并發(fā)癥，雖然本組延遲關胸患兒未有發(fā)生感染而死亡，但洗手護士應嚴格遵守無菌技術。當外科醫(yī)生選擇DSC時，巡回護士與洗手護士點清手術所有手術用物，及時通知監(jiān)護室做好準備，預熱輻射床及棉被，轉運時四肢用床單包裹并加蓋棉被以降低機體耗氧量。轉運途中妥善固定各種管道，防止脫落造成嚴重后果，注意觀察患兒的生命體征。進入監(jiān)護室后應與接班護士交清患兒手術情況，特別交清留于胸腔內的雙層紗與器械等，并在手術患兒交接單上雙人簽名確認，取出后應有相關紀錄，減少護理安全隱患。

4 討論

嬰幼兒主動脈弓狹窄合并心內畸形是一種常見的先心病。以往多采用心包片或生物補片進行端-端吻合的分期手術進行弓部重建，術后出現(xiàn)主動脈狹窄發(fā)生率達5%～25%［12-13］。近年來，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學、新生兒心臟外科、體外循環(huán)技術、麻醉技術和重癥監(jiān)護技術的飛速發(fā)展，心臟外科已逐漸向低齡、低體質量患兒行一期根治手術發(fā)展，而該類患兒不僅體質量輕，通常還合并臟器發(fā)育不全、營養(yǎng)不良、心臟多發(fā)畸形、呼吸道感染等特殊情況，手術風險高，難度較大，術中隨時可能發(fā)生各種危及生命的病情變化，因此，對手術的護理配合提出了更高的要求。

對于低齡、低體質量先心病患兒，手術室護士要切實做好圍術期各項工作，術前做好患兒的全面評估，包括患兒的健康情況、營養(yǎng)狀況等，參與病例討論，了解手術步驟，熟悉主刀醫(yī)生的習慣，備齊術中可能使用的各種精細器械及特殊用物，保證各種儀器性能完好，確保各類急救用物及藥品齊全，做到隨機應變，快速、準確地配合外科醫(yī)生；護士在細致把握術中各個環(huán)節(jié)的同時，更應具備良好的溝通協(xié)調能力，高度的責任感、正確的預見性和敏銳的觀察力，以確保手術的順利完成，提高手術成功率。

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R541.1

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10.3969/j.issn.1007-9688.2017.03.023

2016-05-09）

歐陽淑怡（1982-），女，主管護師，研究方向為心外科手術護理。