范 蓮，王曉云，劉沛珍，鄧春玉

［1.廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學科學院）產科，廣州510080；2.廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學科學院）醫(yī)學研究中心，廣州510080］

重度主動脈縮窄合并妊娠患者的圍產期護理觀察

范 蓮1，王曉云1，劉沛珍1，鄧春玉2

［1.廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學科學院）產科，廣州510080；2.廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學科學院）醫(yī)學研究中心，廣州510080］

目的 探討中、重度主動脈縮窄合并妊娠繼發(fā)高血壓的圍產期護理方法。方法 選擇2013年1月至2016年1月在廣東省人民醫(yī)院住院的6例患者中、重度主動脈縮窄合并晚期妊娠繼發(fā)高血壓患者作為研究對象，通過制定前瞻性應急處理預案，個性化護理計劃進行綜合護理，包括產前心理護理，密切監(jiān)測患者生命體征及主訴、神志的變化，控制上肢血壓，穩(wěn)定下肢血壓；監(jiān)護胎兒宮內情況及臨產征象，選擇剖宮產適時終止妊娠，觀察剖宮產后血壓波動情況及病情變化等，防止并發(fā)癥的發(fā)生，保障母嬰安全。結果 6例產婦順利行剖宮產娩出嬰兒，新生兒入新生兒科監(jiān)護，產婦無出現心腦血管意外和心力衰竭，無胎兒窘迫、死亡等并發(fā)癥。結論 做好應急處理預案及個性化綜合護理是高危妊娠順利度過圍產期，預防并發(fā)癥和保證母嬰安全的關鍵。

重度主動脈縮窄；晚期妊娠；高血壓；護理

妊娠合并先天性心臟病是高危妊娠，其中重度主動脈縮窄合并妊娠較少見，但嚴重威脅母嬰健康和生命安全。主動脈縮窄是指主動脈先天性局限性血管腔狹窄的一種解剖學畸形，通常發(fā)生在主動脈峽部，臨床主要表現為高血壓，其病理生理變化是主動脈管腔局部狹窄甚至閉塞，血流受阻，縮窄段近心端主動脈腔內壓力增高，遠端則壓力降低，表現為上肢血壓明顯升高，下肢血壓正常或降低，頭部及上半身血供正常，下半身血供減少。由于這種血管結構和功能的改變，往往導致嚴重的高血壓，易誘發(fā)腦卒中、心力衰竭、主動脈瘤破裂及感染性心內膜炎等心血管并發(fā)癥［1］；同時由于下半身血供減少易導致胎兒宮內生長受限，另外，新生兒患主動脈縮窄發(fā)生率3.6%～4%［6］。目前主要治療手段是在內科控制血壓的基礎上行介入治療或外科手術解除狹窄，重建主動脈血管結構，恢復正常循環(huán)功能［2］。

由于妊娠生理的血流動力學改變，妊娠6～8周血容量開始增加，至32～34周達高峰，增加約45%，妊娠產婦24～26周后血壓輕度升高，隨著孕周的增加，會不斷加重原有原發(fā)病，至妊娠中晚期，易繼發(fā)或加重原有高血壓，出現心功能受損，并發(fā)子癇、胎盤早剝和心、腦血管意外等并發(fā)癥，嚴重威脅母嬰安全，故要做好監(jiān)測護理，加強防范［3］。2013年1月至2016年1月，本組6例中、重度主動脈縮窄合并晚期妊娠患者，在孕早、中期因心臟代償能力較好未出現不適癥狀，均無規(guī)范產檢，直至妊娠晚期出現癥狀或產檢發(fā)現血壓過高而入院檢查發(fā)現，經積極治療和圍產期精心護理，均順利實施剖宮產術終止妊娠，術后母嬰平安，無出現并發(fā)癥?，F將1例典型護理病例經過內容報告如下。

1 典型病例資料與方法

患者女性，29歲，G2P0G38周+，主訴偶有頭暈，既往有高血壓史，未做進一步檢查，于2014年8月29日因頭暈到我院門診就診，測得血壓234/84 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未臨產，考慮慢性高血壓合并重度子癇前期，胎兒宮內生長受限，即收入院。入院時血壓：235/92 mmHg，脈搏：92次/min，呼吸：20次/min，體溫：36.5℃。立即給予吸氧，床邊心電監(jiān)護，監(jiān)測四肢血壓的差距及變化，予硝苯地平含服，硫酸鎂靜脈注射和倍他樂克、苯巴比妥等降壓對癥治療。胎心監(jiān)護無應激試驗（NST）呈反應型，超聲提示胎兒較停經周數偏小1周。超聲心動圖提示重度主動脈縮窄，降主動脈峽部明顯狹窄，最窄處3.2 mm，壓差83 mmHg，永存上腔靜脈，輕度主動脈反流。左心室射血分數65%。無胸悶、氣促，血氧飽和度98%，眼底檢查無異常，尿蛋白陰性，下肢無水腫。心肌二項、心肌酶及肝功酶無異常；血小板305×109/L，血紅蛋白112 g/L,D-二聚體2 030 μg/L，其余檢查無特殊。既往有單純收縮壓高、室性期前收縮病史。現因血壓波動大，胎兒已足月，決定選擇剖宮產盡早結束分娩，待胎兒娩出后，再通過心血管?？平鉀Q主動脈縮窄問題和緩解高血壓癥狀。因剖宮產圍產期風險較大，隨時有心、腦血管破裂的風險，予加強監(jiān)護，召集處理應急預案。通過各方會診，全面評估患者情況，制定前瞻性、針對性治療護理計劃及應急方案，密切觀察病情發(fā)展變化。

在積極治療、護理后血壓控制相對平穩(wěn)，患者左上肢血壓144/78 mmHg，右上肢血壓178/87 mmHg，左下肢107/83 mmHg，右下肢 114/74 mmHg，心率63次/min，血氧飽和度98%。入院當晚，在硬脊膜外麻醉下行子宮下段剖宮產術，娩出新生兒評10分，體質量2 640 g，因高危兒轉入新生兒科觀察。產婦術后在心臟危重監(jiān)護病房（CCU）持續(xù)監(jiān)護治療，予恒速泵靜脈泵入硝普鈉降壓，密切觀察生命體征、宮縮及陰道流血等情況。術后第1天病情穩(wěn)定轉回產科病房，神志清，測上肢血壓140～150/70～80 mmHg，下肢血壓100～120/60～82 mmHg?；颊咭騻€人經濟問題，暫時未進一步治療。再次建議定期復查與監(jiān)測血壓，堅持口服降壓藥，定期回訪。

2 產前護理

2.1 心理護理

患者血壓高，心臟異常，心理負擔加重，既擔心自己的病情、健康，又怕影響到胎兒的安危，感到緊張、恐懼、焦慮和不安。了解患者的這些心理情況，評估患者性格特征、文化程度及生活背景，針對每個個體制定完善的個性化護理計劃、措施。熱情接待患者，關心體貼，指導及協(xié)助生活護理；與患者及家屬做好有效溝通，耐心傾聽患者的擔憂和解答疑惑，并給予精神安慰，提供心理精神支持，以取得信任與配合，避免情緒激動，消除焦慮、恐懼等不良情緒。留其丈夫陪護，給予心理與家庭支持，有利于血壓的穩(wěn)定和進一步治療。

2.2 監(jiān)測患者生命體征

安排安靜舒適、燈光適宜的搶救房，戴黑色眼罩，避免聲、光等刺激誘發(fā)抽搐。給予持續(xù)電子心電監(jiān)護及低流量吸氧，每15～30 min測量1次上、下肢血壓，監(jiān)測心率、脈搏、呼吸及血氧飽和度，注意上肢和下肢的血壓變化，以及患者的神志、肢體感覺、肢體活動情況，警惕心、腦血管意外的發(fā)生。遵醫(yī)囑予靜脈注射硫酸鎂降壓、解痙治療，硝苯地平控釋片、倍他樂克、苯巴比妥等口服降壓、鎮(zhèn)靜。注意防止血壓波動過大，控制好上肢血壓并兼顧下肢血壓變化，防止胎盤血流灌注不足，注意防止硫酸鎂的副作用。評估胎兒成熟程度，未足34周者以糖皮質激素促胎肺成熟，根據血壓、病情及胎兒情況決定是否期待治療，同時做好隨時終止妊娠的準備［4］。滿34周胎兒成熟應考慮終止妊娠，37周后盡早終止妊娠。做好尿常規(guī)及24 h尿蛋白采集，注意有無尿蛋白及尿蛋白程度，以評估病情，記錄24 h出入量，關注心功能變化。

2.3 胎兒監(jiān)護

適當臥床休息，每2～4 h多普勒聽胎心一次，指導孕婦自數胎動，注意有無陰道流血流液、宮縮等臨產先兆。定時行胎心監(jiān)護監(jiān)測胎兒宮內狀況，超聲檢查胎兒、胎盤、羊水和臍血流情況，有無合并相關畸型等，及時了解有否宮內缺氧、胎兒窘迫、胎盤早剝等，爭取在最合適的時機終止妊娠，最大程度保障母嬰健康、安全。

2.4 完善剖宮產術前及分娩相關應急準備

完善相關檢查，行超聲心動圖檢查，測定心臟射血分數、室壁運動狀態(tài)及主動脈縮窄等情況。請心血管科及麻醉科會診，準確、全面評估心血管功能。考慮分娩期宮縮疼痛、焦慮、屏氣等對血壓、心血管功能的影響，建議剖宮產短時結束分娩較安全。建立至少兩條大的靜脈通道，采血行血常規(guī)、凝血功能、肝及腎功能指標、心肌酶等檢查，做好備皮、配血及急救的物品、藥物等準備。通知產房，做好嬰兒護理準備，隨時做好剖宮產術和搶救配合準備，聯(lián)系新生兒科醫(yī)生、心血管科醫(yī)生到場協(xié)助，隨時搶救。

3 剖宮產后護理

3.1 防止并發(fā)癥

3.1.1 保持血壓穩(wěn)定、預防產后子嫻 術后繼續(xù)監(jiān)測生命體征，持續(xù)低流量吸氧、心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測，避免聲、光刺激，每15 min監(jiān)測一次上、下肢血壓，注意上、下肢血壓變化。予恒速泵靜脈泵入硝普鈉控制血壓，維持上肢血壓在160/90 mmHg、下肢110/70 mmHg左右，根據血壓情況調整速度，防止血壓忽高忽低；使用硝普鈉時注意避光，現配現用，開啟使用不超過24 h，以防氰化物中毒。

3.1.2 預防急性心力衰竭 在胎兒、胎盤娩出后，子宮突然縮小，胎盤循環(huán)停止，回心血量增加；另外，腹腔內壓驟減，大量血液向內臟灌注，造成血流動力學急劇變化，極易誘發(fā)心力衰竭，所以術后即予腹部沙袋加壓6 h，以防腹壓驟減誘發(fā)心力衰竭［6］。尤其產后24 h內是發(fā)生心力衰竭的危險時期，產后72 h內，產婦循環(huán)血量增加15%～25%［6］，遵醫(yī)囑使用利尿藥。注意控制靜脈輸液量及輸液速度，不可過多過快，避免加重心臟負荷，根據中心靜脈壓調節(jié)，記錄好液體出入量。術后須讓產婦充分休息，予留置麻醉鎮(zhèn)痛泵24～48 h，鎮(zhèn)靜止痛，減少術后疼痛的刺激，有利于血壓的穩(wěn)定和減輕心臟負擔。

3.1.3 預防心、腦血管意外 注意觀察患者的面色、神志及主訴，注意有無胸悶、胸痛、頭暈、肢體麻木、乏力、抽搐等心、腦血管意外表現。關注血常規(guī)、凝血功能、肝及腎功能生化指標、心肌酶學等的變化。保持尿管通暢，觀察尿的顏色、性質、量以及腹部切口情況，嚴格控制感染。

3.2 分娩后的護理

3.2.1 防止產后出血 剖宮產后密切觀察子宮收縮情況，按摩宮底，以促進宮縮和惡露排出，注意惡露的顏色，性質、量，并做好記錄。避免膀胱充盈影響宮縮，以縮宮素加強宮縮，禁止使用麥角新堿。

3.2.2 預防感染和下肢靜脈血栓 做好生活護理，定時翻身拍背，指導床上活動，抬高下肢，保持皮膚干凈，做好會陰清潔衛(wèi)生，及時更換會陰墊，預防感染。術后1～2 d，待病情穩(wěn)定，協(xié)助并指導產婦適當下床活動，避免勞累，做好跌倒和墜床風險評估，防止意外?？紤]哺乳會不利于病情，以溴隱亭退奶，防止?jié)q奶。注意產婦保暖，產褥汗多時應及時擦干或更換衣服，防止著涼。

3.2.3 指導術后飲食與心理疏導 術后6～8 h麻醉過后，可飲少量水，術后第1天，予流質飲食，有肛門排氣后，由半流質，再過度到普通飲食。給予高蛋白、高維生素、高熱量、易消化低鹽的飲食，避免過于油膩和產氣食品［7］，加強營養(yǎng)，少量多餐，促進康復。由于產后激素水平的改變，要多關愛、體貼產婦，多問候及陪護，了解其心理感受與需要，鼓勵與安慰，傳遞新生兒良好的信息，讓產婦放心、安心，避免情緒抑郁，有利于恢復。

4 出院指導和隨訪

術后第6～7天，產婦病情穩(wěn)定，上肢血壓穩(wěn)定在130～150/60～80 mmHg，下肢血壓在 100～120/60～80 mmHg；無發(fā)熱，腹部切口愈合好，無出現心腦血管意外、心力衰竭、胎兒窘迫等并發(fā)癥，順利出院。囑出院后注意休息及衛(wèi)生，加強營養(yǎng)，預防產褥期感染。指導監(jiān)測血壓，堅持服藥，保持心情開朗，維持上肢血壓150/70 mmHg以內，不適隨診，1個月后門診復診評估，預約介入手術，治療原發(fā)病，禁性生活及盆浴3個月，嚴格避孕兩年，兩年后咨詢心血管科是否可再懷孕。產褥期后回訪，母嬰良好，建議定期復查與監(jiān)測血壓。

5 小結

中、重度主動脈縮窄合并妊娠嚴重威脅母嬰安全，由于妊娠時體循環(huán)動脈壁結締組織改變，增加了主動脈破裂和撕脫的危險，特別是縮窄后節(jié)段和主動脈根部，增加了Wills環(huán)的動脈瘤破裂引起腦出血的危險性；并且未經手術治療的主動脈縮窄者較手術治療者母親易患感染性心內膜炎，以及胎兒患先天性心臟病的發(fā)病率高，建議主動脈縮窄的患者在孕前先進行手術治療［7］。重度主動脈縮窄繼發(fā)高血壓合并妊娠患者，易引起胎兒生長遲緩、早產、胎盤早剝、急性腎衰竭和高血壓危象。通過提高廣大育齡婦女的認識，加強孕前宣教、孕前檢查及強調規(guī)范產檢的重要性，優(yōu)生優(yōu)育。積極的孕期檢查，早期發(fā)現問題，咨詢心血管科，評估是否耐受妊娠，對可耐受妊娠者指導規(guī)范產檢與定期心血管科?？茩z查；28周后應每1～2周產檢一次，有計劃地治療護理，有效地控制高血壓。在將近足月或距預產期提前1～2周入院，密切觀察患者病情與上、下肢血壓，監(jiān)測胎兒宮內生長發(fā)育狀況，全面評估患者及胎兒情況，前瞻性地建立應急預案與護理計劃，做好剖宮產術前、后的護理，預防各種并發(fā)癥的發(fā)生，才能有效降低孕產婦和圍產兒的病死率和致殘率，保障母嬰健康安全。

［1］方敏華，朱洪玉，汪曾煒，等.主動脈縮窄或主動脈弓中斷合并心內畸形一期修復［J］.中華胸心血管外科雜志，2010，6（3）：148-150.

［2］曾潔敏，黃萍，王紅英，等.主動脈縮窄矯治術后血管結構與功能的隨訪研究［J］.中華胸心血管外科雜志，2012，28（7）：421-424.

［3］楊紅蕾，劉艷萍，張楠.1例先天性主動脈縮窄覆膜支架植入患者的圍手術期護理［J］.護理實踐與研究，2013，10（23）：122-123.

［4］孫黎.觀察妊娠高血壓綜合征產婦的護理干預效果［J］.中國實用醫(yī)藥，2014，9（7）：230-231.

［5］景赫，盧家凱，卿恩明.妊娠合并先天性心臟病患者剖宮產的麻醉處理［J］.心肺血管病雜志，2012，30（3）：256-258.

［6］謝幸，茍文麗.婦產科學［M］.8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：82-87.

［7］陳灝珠.心臟病學［M］.5版.人民衛(wèi)生出版社，2001：1677-1678.

R541.7

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1007-9688（2017）03-0339-03

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.03.025

2016-06-27）

范蓮（1972-），女，主管護師，研究方向為產科護理。