奧登蘇日塔趙楊魏興梅 Gerd Fabian Volk Orlando Guntinas-Lichiu胡洪義高志強馮國棟*

1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻咽喉科(北京100730)

2 ENT-Department and Facial Nerve Center Jena,Jena University Hospital,Jena,Germany

3北京大學(xué)深圳醫(yī)院耳鼻咽喉科（深圳518036）

頸靜脈孔區(qū)腫瘤發(fā)生率較低，多數(shù)為良性病變，緩慢生長后可侵犯重要血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，造成顱底廣泛破壞，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。手術(shù)徹底切除是目前最為理想的治療方法。暴露不夠充分是導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥或腫瘤殘留的主要原因，面神經(jīng)是暴露頸靜脈孔及頸內(nèi)動脈水平段的主要障礙，面神經(jīng)前移技術(shù)可以更好的去除鼓骨和部分頸靜脈結(jié)節(jié)，從外側(cè)打開頸靜脈孔，從而實現(xiàn)病變的暴露與切除。自Fisch教授提出的顳下窩徑路TypeA是處理頸靜脈孔區(qū)病變以來（引用文獻），陸續(xù)有國內(nèi)外多家中心報道了面神經(jīng)前移術(shù)后患者面部運動情況，結(jié)果差異很大，顱底外科學(xué)者對此認(rèn)識不一，相當(dāng)一部分學(xué)者認(rèn)為移位面神經(jīng)很可能會導(dǎo)致面癱。本文總結(jié)2015年5月至2018年1月期間所完成的手術(shù)需要面神經(jīng)遷移患者的面神經(jīng)功能恢復(fù)情況，為同行提供參考。由于面神經(jīng)功能恢復(fù)影響因素較多，為方便分析，本文僅總結(jié)術(shù)前H-B分級I級，影像學(xué)腫瘤未包繞面神經(jīng)或包繞小于180°的患者，旨在分析外科移位這一單因素對面神經(jīng)功能的影響。腫瘤嚴(yán)重包繞面神經(jīng)的患者另文總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我單位2015年5月至2018年1月期間，術(shù)前面神經(jīng)H-B分級I級，且術(shù)前影像學(xué)腫瘤未包繞面神經(jīng)或包繞小于180°共計14例。病例因不同病理類型腫瘤累及頸靜脈孔區(qū)接受顳下窩徑路徑路TypeA、TypeA+B術(shù)式，術(shù)中行面神經(jīng)前移。男性3例，女性11例；年齡28-71歲，年齡中位數(shù)為44.86歲；左側(cè)發(fā)病6例，右側(cè)發(fā)病8例；根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果統(tǒng)計副神經(jīng)節(jié)瘤10例，神經(jīng)鞘瘤3例，巖尖膽脂瘤1例。應(yīng)用House-Brackmann（H-B）面癱分級系統(tǒng)評估術(shù)后患者面部運動情況。

1.2 手術(shù)過程

全部病例顳下窩進路TypeA 9例（其中2例乳突切除+面神經(jīng)垂直段前移，未行乙狀竇封閉及頸內(nèi)靜脈結(jié)扎），TypeA+B 5例。手術(shù)步驟主要有耳后S型切口、盲袋式關(guān)閉外耳道、暴露腮腺區(qū)面神經(jīng)干和頸部大血管及顱神經(jīng)、巖骨次全切除術(shù)、面神經(jīng)前移固定（3例為錐曲-腮腺面神經(jīng)前移，11例為膝狀神經(jīng)節(jié)-腮腺段面神經(jīng)前移）、結(jié)扎乙狀竇、封閉咽鼓管、骨折莖突暴露顳下窩切除腫瘤、切除顳下窩腫瘤，腹部脂肪填塞封閉術(shù)腔等。進行術(shù)中面神經(jīng)檢測(NIM—Response術(shù)中運動神經(jīng)監(jiān)護儀，Metronic公司，美國)11例，未行面神經(jīng)監(jiān)護3例。

2 結(jié)果

14例患者中，術(shù)中腫瘤全切除率100%，術(shù)后隨訪時間內(nèi)均未復(fù)發(fā)。平均隨訪時間23.42月（12個月至44個月），14例（100%）術(shù)后平均5.67月時恢復(fù)至H-B I-II級?；颊咝畔⒖偨Y(jié)如表1。

表1 患者信息統(tǒng)計Table 1 Cases data

3 討 論

頸靜脈孔區(qū)腫瘤主要病理類型包括頸靜脈球瘤，神經(jīng)鞘瘤、腦膜瘤及其他十分罕見病理類型的腫瘤，如骨巨細(xì)胞瘤、骨母細(xì)胞瘤、內(nèi)淋巴囊腫瘤以及轉(zhuǎn)移癌等[2]。顳下窩徑路Type A側(cè)方進入中顱底并完整的暴露頸靜脈孔區(qū)、頸內(nèi)動脈垂直段和膝部及部分巖尖可以切除迷路下區(qū)的病變，尤其適用于切除頸靜脈孔周圍的各種類型腫瘤。顳骨段內(nèi)面神經(jīng)位于頸靜脈孔、顳骨內(nèi)段頸內(nèi)動脈等結(jié)構(gòu)外側(cè)，是經(jīng)顳下窩徑路Type A切除此區(qū)腫瘤的最大障礙，往往需要通過面神經(jīng)移位以獲得足夠的暴露實現(xiàn)腫瘤的徹底切除和保護周圍重要結(jié)構(gòu)避免損傷。移位過程中面神經(jīng)的暴露及保護對患者術(shù)后面部運動影響巨大，因此掌握正確的手術(shù)技巧尤為重要。

表2 國內(nèi)外多中心報道Table2 Reports frominternational and domestic institution

3.1 面神經(jīng)前移后效果評價

早在1977年Fisch首次提出了顳下窩徑路，其報道面神經(jīng)移位術(shù)后鮮有完全性面癱，平均面癱恢復(fù)率達80%（H-B II級），如果切除了被腫瘤累計的面神經(jīng)外膜，則術(shù)后面癱恢復(fù)率是70%（H-B III）[3]。1987年，Brackmann提出改良Fisch徑路，著重強調(diào)保留莖乳孔處包繞面神經(jīng)外膜的致密結(jié)締組織，整體分離此處面神經(jīng)及其周圍結(jié)締組織，以利于保護面神經(jīng)且便于鉗夾牽拉，可減少術(shù)后面癱發(fā)生率，術(shù)后1年隨訪時86%的患者可達到H-B I-II級[4]。此后，國內(nèi)外多家中心也相繼報道了面神經(jīng)前移術(shù)（膝狀神經(jīng)節(jié)-腮腺段）后面癱恢復(fù)情況（表2）。其中，Llorente等人報道術(shù)后III級發(fā)生率較高，提到面神經(jīng)移位過程中的“去血供化”，即切斷面神經(jīng)同骨管間的血管-纖維聯(lián)系是導(dǎo)致術(shù)后面癱的重要因素。有學(xué)者認(rèn)為面神經(jīng)功能的保持有賴于“內(nèi)源性”及“外源性”血供之間的平衡?！巴庠葱浴毖┲饕ㄇo乳動脈、巖深動脈及內(nèi)聽道動脈，其穿支動脈可穿透經(jīng)面神經(jīng)骨管骨膜滋養(yǎng)面神經(jīng)，面神經(jīng)前移后將切斷部分外源性血供而僅依賴內(nèi)源性血供。不同患者間面神經(jīng)內(nèi)源性及外源性血供存在差異，因此術(shù)后面神經(jīng)功能主要由術(shù)中面神經(jīng)損傷程度及內(nèi)源性血供代償情況所決定[13,14]。國內(nèi)此類報道不多，吳皓等報道經(jīng)顳下窩TypeA徑路并行面神經(jīng)前移的8例患者，術(shù)前均無面神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)，術(shù)后隨訪至6個月時6例面神經(jīng)功能恢復(fù)至H-B I-II級，1例為H-B III級，1例為H-BV級，認(rèn)為面神經(jīng)前移對于暴露累及咽鼓管及頸內(nèi)動脈的腫瘤是必要手段，移位后可提供足夠的術(shù)野減神經(jīng)損傷，移位的關(guān)鍵操作在于保留面神經(jīng)鄰近組織和營養(yǎng)血管[15]。

本中心所報道面神經(jīng)前移手術(shù)腫瘤切除率為100%，2例患者腫瘤與面神經(jīng)有粘連，但不嚴(yán)重，與神經(jīng)被膜有間隙，所有病例術(shù)中保持面神經(jīng)被膜完整及面神經(jīng)低張力狀態(tài)。術(shù)后患者在不同時間內(nèi)均可恢復(fù)至H-B分級I-II級。由此，我們認(rèn)為術(shù)前面神經(jīng)未被腫瘤累及、被膜完整時，正確的面神經(jīng)前移操作不會增加術(shù)后面癱風(fēng)險。

3.2 保證面神經(jīng)移位效果的外科技術(shù)要點

顳下窩徑路TypeA面神經(jīng)功能的保護主要依賴與術(shù)中盡可能避免對神經(jīng)的損傷，例如術(shù)中對面神經(jīng)的牽拉、前移面神經(jīng)的誤損傷及止血不當(dāng)?shù)取?/p>

不同于經(jīng)典面神經(jīng)前移步驟中首先可在處理腮腺內(nèi)面神經(jīng)主干，本中心病例均先處理顳骨內(nèi)段面神經(jīng)，但不游離，再分離腮腺內(nèi)面神經(jīng)，此方法可避免對已游離腮腺內(nèi)面神經(jīng)的誤損傷。面神經(jīng)輪廓化過程須在高倍顯微鏡下精細(xì)操作完成，不斷更換合適大小的金剛石鉆頭，鉆頭移動的方向要始終平行于神經(jīng)的走行方向。磨除過程中須加大沖洗水量大量沖水，既可提供清晰的術(shù)野又可防止神經(jīng)灼熱傷。

輪廓化暴露顳骨內(nèi)面神經(jīng)，范圍從莖乳孔至膝狀神經(jīng)節(jié)，當(dāng)病變較小且局限于鼓室前部時，可只做垂直段面神經(jīng)的游離，同時膝狀神經(jīng)節(jié)前段面神經(jīng)不做游離，注意保護膝狀神經(jīng)節(jié)內(nèi)側(cè)的以減小對面神經(jīng)血供的破壞，神經(jīng)移位的多少不影響面神經(jīng)功能的恢復(fù)。

在鼓室外耳道前壁磨制兩條平行的骨管，內(nèi)側(cè)一條用以容納移位的面神經(jīng)，外側(cè)一條用以避免去除鼓骨過程中新的面神經(jīng)骨管骨折導(dǎo)致的面神經(jīng)損傷。充分解剖腮腺內(nèi)直到找到面神經(jīng)主干，并游離至顳支和顴支的遠(yuǎn)端可大大提高面神經(jīng)的移動度，減小面神經(jīng)張力，最后在腮腺內(nèi)按神經(jīng)走行切開一軟組織溝固定面神經(jīng)。

在乳突段面神經(jīng)暴露至270°、鼓室段大于180°的基礎(chǔ)上進行面神經(jīng)移位，從乳突段開始用Fisch顯微剝離子緊貼骨壁剝離，神經(jīng)干周圍纖維組織應(yīng)予保留。剝離過程中面神經(jīng)出血可通過吸引器覆蓋濕潤腦棉止血，避免以吸引器直接吸引面神經(jīng)或用力按壓腦棉止血。

莖乳孔處操作應(yīng)準(zhǔn)確、迅速，可避免止血過程造成損傷。在移動莖乳孔處面神經(jīng)時應(yīng)先切除乳突尖。莖乳孔周圍的面神經(jīng)有很厚的纖維組織，外觀上比其它部位的面神經(jīng)粗很多，不必修剪神經(jīng)周圍纖維組織而應(yīng)盡可能地保留。這既是對面神經(jīng)的保護又是手術(shù)鉗夾神經(jīng)的最安全部位。

面神經(jīng)全部游離后，鼓室段和部分乳突段面試經(jīng)可安置在上鼓室前壁預(yù)制的新面神經(jīng)骨管中，將其余的部分放進腮腺軟組織溝內(nèi)并縫合。

3.3 設(shè)備/器械重要性

運用合適的手術(shù)工具是手術(shù)安全進行的保證，F(xiàn)isch剝離子（圖1）適用于挑開已輪廓化至蛋殼樣的面神經(jīng)骨管，其合理的弧度和強度適合將面神經(jīng)外側(cè)骨管去除，可鈍性分離面神經(jīng)與原本骨管內(nèi)的血管-纖維聯(lián)系，將面神經(jīng)從骨管里分離而保護面神經(jīng)被膜完整。同時也可使用眼科角膜切開刀（圖2）輔助剝離，可減輕對面神經(jīng)外膜的損傷率。

完成面神經(jīng)移位后，可通過新式乳突牽開器上的擋板（圖3、4）加以保護，擋片的設(shè)計適合保護游離出的面神經(jīng)不受誤操作的損傷。當(dāng)暴露顳下窩置入牽開器時，不當(dāng)?shù)膹埩?dǎo)致面神經(jīng)損傷，放置時應(yīng)關(guān)注牽開器方向與面神經(jīng)張力情況，及時調(diào)整。

此外，術(shù)中使用面神經(jīng)監(jiān)護儀利于及時提醒面神經(jīng)的受損程度對于面神經(jīng)免受重度損傷至關(guān)重要，是保證面神經(jīng)術(shù)后功能的最重要工具。Leonetti報道了術(shù)中運用面神經(jīng)監(jiān)護儀的諸多優(yōu)點，如在輪廓化面神經(jīng)骨管時給術(shù)者及時反饋，特別是利于減少外側(cè)半規(guī)管內(nèi)側(cè)錐曲段面神經(jīng)輪廓化是的損傷風(fēng)險。此類手術(shù)耗時較長，過程中術(shù)者面神經(jīng)已然向前移位，連接面神經(jīng)監(jiān)護儀可在靠近面神經(jīng)的操作時發(fā)出“警報”，即無規(guī)律的面神經(jīng)肌電信號，避免災(zāi)難性的面神經(jīng)誤損傷。我中心術(shù)后H-B II級中有2例恢復(fù)時間明顯較其他患者長，可能與未行面神經(jīng)監(jiān)護，不能及時了解面神經(jīng)受影響情況，進而不能及時調(diào)整操作有關(guān)。

3.4 面神經(jīng)的評價

目前各中心報道均采用主觀的H-B面癱分級評估方法，存在不同程度的主觀偏倚。由于頸靜脈孔區(qū)腫瘤切除后會導(dǎo)致局部組織缺損和一些肌肉附著消失，導(dǎo)致面部產(chǎn)生輕微不對稱，可能對面神經(jīng)功能評價產(chǎn)生影響。由于H-B分級評價過于粗略，難以評價這些患者的面部不對稱是面神經(jīng)功能損傷引起還是面部組織缺損導(dǎo)致，導(dǎo)致我們做出H-B I-II級的評價結(jié)果，隨著面部動態(tài)定量測量是更準(zhǔn)確的評估面神經(jīng)功能的辦法的不斷完善，本課題組將在以后的研究中提供更為客觀定量的數(shù)據(jù)[16,17]。目前的數(shù)據(jù)可以說明面神經(jīng)移位對于術(shù)后患者面神經(jīng)功能影響不大。

圖1 使用Fisch顯微剝離子游離面神經(jīng)Fig.1 Dissociate the facial nervew ith Fisch M icro Raspatory

圖2 使用眼科角膜切開刀切斷面神經(jīng)周圍纖維聯(lián)系Fig.2 Cut off the neural fiber connection with Tympanic Knife

圖3 新式乳突牽開器Fig.3 New style retractor

圖4 保護面神經(jīng)擋板Fig.4 Blade to protect facial nerve

4 結(jié)論

正確的單純面神經(jīng)移位操作不會導(dǎo)致面神經(jīng)嚴(yán)重癱瘓，移位過程中保持神經(jīng)被膜完整、避免神經(jīng)張力過大、輕柔止血等手術(shù)技術(shù)是保護面神經(jīng)功能的保證。