劉志，秦曉雯，周凱，吳媛，楊帆

[西北大學(xué)附屬醫(yī)院（西安市第三醫(yī)院）耳鼻喉科，陜西 西安 710018]

中耳膽脂瘤是由于通過機(jī)械壓迫作用、炎癥反應(yīng)、破骨細(xì)胞和酶解等多種機(jī)制導(dǎo)致的骨質(zhì)破壞，其中包括破壞面神經(jīng)骨管，嚴(yán)重者可引起周圍性面癱。對于骨管缺損后暴露的面神經(jīng)，操作中稍有不慎則可能直接導(dǎo)致周圍性面癱，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，術(shù)中對受累面神經(jīng)的辨認(rèn)及處理對保護(hù)面神經(jīng)、防止醫(yī)源性損傷至關(guān)重要。本文回顧了95 例中耳膽脂瘤患者的臨床資料，并對術(shù)中發(fā)現(xiàn)有面神經(jīng)受累的38 例患者的資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年6月—2016年10月西北大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)治療的95 例中耳膽脂瘤患者。其中，男性49 例，女性46 例；年齡9 ～73 歲，平均（42.00±9.38）歲。所有患者術(shù)前行顳骨薄層CT 檢查。手術(shù)前后均采用House-Brackmann（HB）評分系統(tǒng)對患者的面神經(jīng)功能進(jìn)行評價(jià)，術(shù)后隨訪3 ～6 個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在全身麻醉下經(jīng)耳后切口手術(shù)。根據(jù)術(shù)前患者聽力情況、術(shù)中聽骨鏈完整性及活動度、病變侵蝕范圍、鼓室情況決定手術(shù)方式。對無實(shí)用聽力者，行傳統(tǒng)乳突根治術(shù)；其余均行鼓室成形術(shù)：對于外耳道后壁完整，膽脂瘤范圍局限者，行完壁式乳突切除+鼓室成形術(shù)；對于膽脂瘤范圍廣、外耳道后壁破壞，行開放式乳突切除+鼓室成形術(shù)。術(shù)中探查如鐙骨完整并活動，則采用鈦制部分聽骨置換假體（partial ossicular replacement prosthesis,PORP）行聽骨鏈重建，如果鐙骨板上結(jié)構(gòu)缺失但底板完整并活動，則采用PORP 行聽骨鏈重建。對術(shù)前伴有面癱者，均行開放式乳突切除手術(shù)，同時(shí)行面神經(jīng)減壓術(shù)；對術(shù)前無面癱但術(shù)中見面神經(jīng)腫脹明顯者，同時(shí)行面神經(jīng)減壓術(shù)。

2 結(jié)果

95 例患者中，38 例（40%）在術(shù)中探查時(shí)發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)骨管部分破壞缺損，其中位于膝狀神經(jīng)節(jié)+水平段1 例（2.63%），水平段29 例（76.32%），水平段+ 垂直段4 例（10.53%），垂直段4 例（10.53%）。

38 例面神經(jīng)受累患者中，6 例患者術(shù)前伴發(fā)面癱，面癱時(shí)間21 d ～3 個(gè)月，HB 分級分別為Ⅲ級3 例、Ⅳ級2 例、Ⅴ級1 例。其中，3 例行乳突根治術(shù)，3 例行開放式乳突切除術(shù)+鼓室成形術(shù)，6 例患者均同時(shí)行面神經(jīng)減壓術(shù)，將面神經(jīng)水腫兩端的骨管開放超過5 mm，并切開面神經(jīng)鞘膜進(jìn)行減壓。術(shù)后面神經(jīng)功能逐漸改善，至術(shù)后6 個(gè)月5 例恢復(fù)至HB Ⅰ級，1 例恢復(fù)至HB Ⅱ級。術(shù)中探查見面神經(jīng)受累部位分別為膝狀神經(jīng)節(jié)+水平段1 例，水平段4 例，水平段+垂直段1 例。

32 例術(shù)前無面癱，其中12 例術(shù)中探查見裸露的面神經(jīng)腫脹明顯、表面肉芽組織黏連（水平段8 例，水平段+垂直段2 例，垂直段2 例），同時(shí)行面神經(jīng)減壓術(shù)。其中3 例在術(shù)后3 ～5 d 出現(xiàn)遲發(fā)性面癱，HB分級Ⅱ、Ⅲ級，發(fā)現(xiàn)后立即取出松解術(shù)腔填塞的明膠海綿、予口服激素等對癥處理，3 個(gè)月復(fù)查時(shí)面神經(jīng)功能均恢復(fù)至HB Ⅰ級。其余29 例患者術(shù)后面神經(jīng)功能均正常。

3 討論

在中耳手術(shù)中，?？梢姷矫嫔窠?jīng)骨管破壞及面神經(jīng)裸露的情況，原因主要包括先天性骨管不全和膽脂瘤、炎癥破壞等。膽脂瘤的機(jī)械壓迫作用、炎癥肉芽組織、膠原酶、破骨細(xì)胞和酶解等多種機(jī)制均可能導(dǎo)致骨質(zhì)破壞[1]。因此，在不同類型中耳炎中，膽脂瘤相對慢性化膿性中耳炎、黏連性中耳炎、鼓室硬化等病變更容易導(dǎo)致面神經(jīng)裸露[2]。陳觀貴等[3]研究中，與病變相關(guān)的面神經(jīng)裸露發(fā)生率為22.9%，在膽脂瘤中是27.2%，在慢性化膿性中耳炎中是13.3%，前者發(fā)生面神經(jīng)裸露的風(fēng)險(xiǎn)大約是后者的5 倍。本研究95例患者中，觀察到38 例（40%）存在面神經(jīng)骨管部分破壞缺損，面神經(jīng)暴露，略高于陳觀貴等的報(bào)道。

目前研究一致認(rèn)為面神經(jīng)裸露的部位以鼓室段多見。陳觀貴等[3]報(bào)道面神經(jīng)裸露單獨(dú)發(fā)生于鼓室段者達(dá)80.6%，乳突段6.9%，鼓室段加乳突段12.5%。高偉等[4]報(bào)道在中耳膽脂瘤面神經(jīng)裸露病例中，單獨(dú)發(fā)生于鼓室段的占68.3%。而在本研究中，38 例面神經(jīng)裸露中耳膽脂瘤病例中，34 例（89.47%）存在水平段面神經(jīng)裸露，其中水平段單獨(dú)裸露29 例（76.32%），水平段+垂直段4 例（10.53%），膝狀神經(jīng)節(jié)+水平段1 例（2.63%）。分析原因主要包括：膽脂瘤病變多發(fā)病于上鼓室及鼓竇區(qū)，接近面神經(jīng)鼓室段；面神經(jīng)鼓室段的骨質(zhì)相對于其他段更菲薄，所以此段骨管更容易被病變破壞；在面神經(jīng)骨管先天性缺損中，水平段是最常見的部位，缺損率為25%～55%[5]。

中耳膽脂瘤破壞面神經(jīng)骨管（或先天性缺損）后，將進(jìn)一步侵襲面神經(jīng)導(dǎo)致周圍性面癱，其主要原因可能包括：①膽脂瘤侵蝕破壞面神經(jīng)骨管，面神經(jīng)暴露直接受壓；②膽脂瘤基質(zhì)或細(xì)菌分泌物的神經(jīng)毒素；③壞死物質(zhì)及炎癥因子侵蝕面神經(jīng)鞘膜，引起面神經(jīng)炎癥、面神經(jīng)水腫；④局部微循環(huán)障礙，造成面神經(jīng)軸突變性，功能障礙；⑤感染因素[6]。目前大多學(xué)者認(rèn)為膽脂瘤一旦出現(xiàn)面癱，原則上應(yīng)盡快手術(shù)，以減少膽脂瘤、炎癥刺激及缺血水腫等因素對面神經(jīng)的持續(xù)損傷。對于此類病例，為避免對面神經(jīng)的進(jìn)一步損傷，術(shù)中需要有較高的暴露和較為清晰的視野，因此，乳突開放手術(shù)同時(shí)行面神經(jīng)減壓術(shù)應(yīng)該是首選術(shù)式。楊繼志等[7]報(bào)道45 例中耳膽脂瘤伴面癱患者，采用乳突開放手術(shù)+面神經(jīng)減壓術(shù)，有效率達(dá)91.1%。本組6 例患者術(shù)前伴有周圍性面癱，均采用乳突開放（3例行乳突根治術(shù)，3 例行開放鼓室成形術(shù)）+面神經(jīng)減壓術(shù)，術(shù)前面神經(jīng)功能HB 分級分別為Ⅲ級3 例、Ⅳ級2 例、Ⅴ級1 例，術(shù)后6 個(gè)月5 例恢復(fù)至Ⅰ級、1 例恢復(fù)至Ⅱ級。

對術(shù)前沒有面癱，但骨管缺損裸露面神經(jīng)水腫的處理，目前仍有爭議。劉韻等[8]報(bào)道42 例面神經(jīng)裸露患者，其中37 例術(shù)前無面癱，13 例作了面神經(jīng)減壓，術(shù)后有5 例出現(xiàn)遲發(fā)性面癱，7 d ～2 個(gè)月恢復(fù)。他們認(rèn)為對于面神經(jīng)水腫明顯凸出骨管者，應(yīng)行面神經(jīng)減壓。而劉清明等[9]報(bào)道18 例面神經(jīng)管缺損，面神經(jīng)鞘裸露，術(shù)前無面癱病例，面神經(jīng)均未作手術(shù)處理，僅取有蒂顳肌瓣包埋裸露的面神經(jīng)，結(jié)果術(shù)后當(dāng)時(shí)及2年后隨訪均無面癱。認(rèn)為面神經(jīng)管缺損（神經(jīng)裸露），不論范圍多大，只要術(shù)前無面癱，一律不做面神經(jīng)減壓術(shù)。本研究認(rèn)為在中耳膽脂瘤手術(shù)中，或多或少會騷擾到裸露的面神經(jīng)，術(shù)后水腫的面神經(jīng)可能會進(jìn)一步腫脹，從而導(dǎo)致面癱的發(fā)生。因此，在術(shù)中開放面神經(jīng)水腫兩側(cè)的骨管可以有效預(yù)防面神經(jīng)水腫造成面癱。本組病例中有12 例術(shù)前無面癱，術(shù)中探查見裸露的面神經(jīng)腫脹明顯，遂行面神經(jīng)減壓術(shù)，將面神經(jīng)水腫兩端的骨管開放超過5 mm，并切開面神經(jīng)鞘膜進(jìn)行減壓。術(shù)后有3 例出現(xiàn)遲發(fā)性面癱，經(jīng)保守治療后，3 個(gè)月復(fù)查時(shí)面神經(jīng)功能均恢復(fù)正常。究其原因，可能是術(shù)腔填塞過緊，壓迫裸露的面神經(jīng)。

綜上所述，中耳膽脂瘤易導(dǎo)致面神經(jīng)骨管的破壞缺損，面神經(jīng)裸露，其中水平段面神經(jīng)骨管為最易受損節(jié)段；術(shù)前伴發(fā)面癱應(yīng)盡快手術(shù)并同時(shí)行面神經(jīng)減壓手術(shù)，乳突開放手術(shù)為首選術(shù)式；對術(shù)前無面癱，但面神經(jīng)腫脹明顯者，也應(yīng)同時(shí)行面神經(jīng)減壓術(shù)；有面神經(jīng)骨管缺損時(shí)，術(shù)腔填塞不應(yīng)太緊，以防壓迫面神經(jīng)出現(xiàn)面癱。