路振宇 朱孝軒(邯鄲 056002)

河北省邯鄲市傳染病醫(yī)院

寬胸散結(jié)和胃通腑法在代償期肝硬化抗肝纖維化治療過程中的運用體會*

路振宇 朱孝軒△(邯鄲 056002)

河北省邯鄲市傳染病醫(yī)院

肝纖維化是各種慢性肝病進展為肝硬化過程中的一個重要病理階段，中醫(yī)學和現(xiàn)代醫(yī)學近些年在該領(lǐng)域的研究頗有建樹，筆者挖掘名老中醫(yī)肝病臨證經(jīng)驗，結(jié)合中藥的現(xiàn)代藥理研究成果，研究寬胸散結(jié)和胃通腑法在抗肝纖維化治療中的應用，以期為中醫(yī)學抗肝纖維化研究提供新的思路與方法。

寬胸散結(jié)；和胃通腑；百丹疏肝方；肝纖維化；肝硬化；抗肝纖維化；癥積

肝硬化是慢性肝病進展的晚期階段，嚴重危害人類健康，尤其在肝硬化失代償期出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時死亡率高，預后差，嚴重威脅人類健康。[1-2]因此在肝硬化代償期甚至更早的病變階段進行綜合治療是控制病情進展的有效手段之一，現(xiàn)階段該病的治療方法多圍繞去除病因、預防并發(fā)癥及抗肝纖維化等幾個方面進行。[3-5]隨著乙肝、丙肝抗病毒藥物的普及和胃鏡、外科等干預技術(shù)的提高，且近些年有關(guān)乙肝、丙肝、藥物性肝損傷、酒精肝、非酒精性脂肪肝等相關(guān)診療指南的完善，使得目前臨床在肝硬化抑制病因及預防并發(fā)癥治療方面取得了顯著的成就，而抗肝纖維化治療的研究仍在摸索中前進。[6-8]肝纖維化是各種慢性肝病進展為肝硬化過程中的一個重要病理階段，也是肝硬化代償期的主要病理表現(xiàn)形式。筆者多年來潛心研究名老中醫(yī)的肝病臨床用藥經(jīng)驗，結(jié)合中藥的現(xiàn)代藥理研究成果，挖掘提煉全國首批名老中醫(yī)學術(shù)繼承指導老師田成慶教授及其學術(shù)繼承人朱孝軒教授有關(guān)中醫(yī)肝病的治療思想，按照傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論，通過多年臨床用藥實踐，以寬胸散結(jié)、和胃通腑法創(chuàng)制百丹疏肝方，應用于代償期肝硬化的抗肝纖維化治療，體會如下。

1 寬胸散結(jié)和胃通腑法抗肝纖維化治療研究思路

中醫(yī)學無肝硬化、肝纖維化的概念，現(xiàn)代醫(yī)學一般將肝硬化分為代償期和失代償期，失代償期肝硬化依據(jù)其并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)與中醫(yī)的“水臌”“肝厥”“嘔血”“黑便”“便血”等相類似，可歸屬于“鼓脹”“神昏”“血證”等范疇，代償期肝硬化因臨床癥狀不明顯或僅有肝脾腫大、肝纖維化表現(xiàn)，可歸于“癥”“積”等范疇。目前一般認為肝硬化的基本證候病機為正虛血瘀，正虛為氣陰兩虛，血瘀為瘀血阻絡(luò)，基本治則是益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，同時因時、因人辨證肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝腎陰虛等證候類型。[9]筆者認為代償期肝硬化患者其氣陰兩虛但不傷正，瘀血阻絡(luò)亦為初起，常規(guī)選用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀等藥物臨證欠佳，關(guān)鍵的著眼點還在于肝郁氣滯的病變基礎(chǔ)，而若單一從肝論治進行疏肝解郁理氣又略顯不足，不利于最終氣血充沛、瘀血化解的治愈目的。

“肝無補法，順其性而為之補”，肝主疏泄的功能表現(xiàn)是對全身氣機的影響，反之全身氣機的調(diào)達通暢也有利于肝之氣血的正常運轉(zhuǎn)。田成慶教授、朱孝軒教授在長期的肝病臨床研究中特別注重“疏”肝的運用，同時靈活掌控整體治療理念，不拘泥于一臟一腑的限制，運用五行相生相克及藏象理論，從心、肺、脾、胃等多臟腑調(diào)暢肝的氣機，從而促使肝主疏泄功能恢復正常，達到肝之氣血充沛、瘀血化解的治療效果。

筆者參考名老中醫(yī)肝病用藥經(jīng)驗，臨證中選擇代償期肝硬化患者給予寬胸散結(jié)、和胃通腑之法以順肝舒達之性，進行抗肝纖維化治療。肝為剛臟，主疏泄，喜條達而惡抑郁，肺為嬌臟，主宣發(fā)肅降，肝肺升降相因，《素問·五臟生成篇》曰：“肝之合、筋也，其榮、爪也，其主肺也?！苯鹂四?，木勝則悔金，《素問·五運行大論》曰：“氣有余，則制己所勝而侮所不勝；其不及，則己所不勝侮而乘之，己所勝輕二侮之?！备问l達，木不疏土，脾為金母，“脾氣散精，上歸于肺”，肺虛子盜母氣則脾亦虛，脾虛不能化水谷為精微上輸以養(yǎng)肺，則肺亦虛，土不生金，則見食差、乏力等癥，肺虛不能制肝，肝木上逆侮肺，則見肝區(qū)不適、黃疸、胸脅掣痛等癥，寬胸散結(jié)之法力促疏肝解郁之效更為顯著，脾胃的升降是全身氣機的組成部分，肝的疏泄功能異常容易導致脾升胃降協(xié)調(diào)的紊亂，反之脾胃氣機的調(diào)暢也有助于肝之疏泄功能的恢復，健脾同時配以和胃通腑之藥則食差、腹脹等癥自消，脾升胃降，胃的降濁更有利于脾的升清，使脾之運化之力更強，同時也利于小腸的受盛化物、泌別清濁和大腸的傳化糟粕，從而使整個消化系統(tǒng)的氣機運轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)，上、中、下三焦氣化通暢，與肺氣的下降、肝之疏泄形成一個不斷運行變化的整體，則肝藏血、肝主疏泄的生理功能恢復正常，肝氣郁結(jié)自除，肝之氣血充沛，陰陽調(diào)和相得益彰。[10]

2 方藥配伍及現(xiàn)代藥理研究

百丹疏肝方以寬胸散結(jié)、和胃通腑為治療原則，佐以疏肝健脾、理氣活血之品。柴胡、香附疏肝理氣解郁；白芍、當歸養(yǎng)血柔肝，平肝護陰、緩解止痛；丹參、郁金活血行氣；茵陳、大黃清熱利濕；全瓜蔞、厚樸寬胸散結(jié)；山楂、雞內(nèi)金健脾和胃通腑；黃芪、白術(shù)健脾補氣，培土生金；百合滋陰助肺。全方共奏寬胸散結(jié)、和胃通腑、疏肝解郁、健脾助肺之功。

現(xiàn)代中藥藥理研究證實柴胡具有保肝利膽、調(diào)節(jié)胃腸道功能，并可增強體液免疫和細胞免疫的作用；當歸增強吞噬細胞的吞噬作用，對淋巴細胞轉(zhuǎn)化率有促進作用；郁金可促進白蛋白合成，從而調(diào)節(jié)蛋白比值；丹參具有改善循環(huán)、保肝及促進組織修復和再生的作用；山楂、茵陳蒿具有保肝、促進膽汁分泌與排泄及抑制病菌作用；白芍、香附抗菌、解熱、消炎作用較強；百合具有促進體液免疫、退熱及抗菌作用；大黃具有抗真菌、抗病毒及廣譜抗菌作用，促進膽汁和胃液分泌，利膽健胃助消化；全瓜蔞抗菌、祛痰、擴冠、瀉下作用明顯；厚樸具有廣譜抗菌作用；雞內(nèi)金是胃液分泌增加，促進胃排空助消化；黃芪、白術(shù)具有增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能。[11]百丹疏肝方各藥具有明顯的修復肝損傷、恢復肝功能、提高肌體免疫力及增強吞噬細胞吞噬作用的療效，同時兼有解熱、鎮(zhèn)痛及改善胃腸道功能等治療特點。

3 臨證醫(yī)案

趙某，女，50歲，農(nóng)民，因家族長輩中有嚴重的終末期乙肝患者，故其姐弟4人來我院門診體檢篩查，檢查結(jié)果姐弟4人均為乙肝病毒攜帶者，趙某年齡最長，腹部彩超提示“肝硬化、脾大(肝臟回聲增粗，表面欠光滑，肝內(nèi)管系紋理欠清晰，門脈主干內(nèi)徑1.4 cm，脾厚5.2 cm)”，肝功能丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶(GGT)輕度異常，余3人輔助檢查未見異常，無明顯不適癥狀，僅趙某近1年間有脘腹納呆、胃部不適癥狀，情緒波動后易少腹脹痛，查體肝區(qū)有叩擊痛，余未見明顯陽性體征，舌黯紅苔薄白，脈弦細，注意休息、清淡飲食后能稍有緩解，平時能正常生活勞動，未予關(guān)注。診斷：肝炎肝硬化(乙型、代償期)。給予抗病毒、抗肝纖維化治療，抗病毒采用高效低耐藥的恩替卡韋治療，抗肝纖維化采用自擬百丹疏肝方加減治療，方藥：柴胡10 g，香附8 g，當歸10 g，白芍12 g，丹參15 g，郁金、茵陳各10 g，山楂15 g，雞內(nèi)金、黃芪、白術(shù)各10 g，全瓜蔞20 g，厚樸、百合各15 g，大黃3 g，水煎服，1劑/d。服藥2周后脘腹納呆、胃部不適癥狀明顯好轉(zhuǎn)，3周后復查肝功能ALT、AST恢復正常，4周后復查肝功能GGT恢復正常，腹部彩超示“肝纖維化(肝臟回聲均勻，表面光滑，肝內(nèi)管系紋理清晰，門脈主干內(nèi)徑1.2 cm，脾厚4.0 cm)”，效果明顯，鞏固1周后停藥。

陳某，男，43歲，自由職業(yè)，10年前體檢時發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽性，肝功能正常，未予進一步診治，4年前因食差、乏力就診于我院，診斷為慢性乙型肝炎，予干擾素抗病毒治療24周自行停藥，HBVDNA明顯下降，肝功能正常，肝臟彩超提示“慢性肝損害”，1周前無明顯誘因感食差、乏力、肝區(qū)不適、再次就診于我院，查體慢性肝病面容，鞏膜輕度黃染，肝區(qū)有叩擊痛，雙下肢輕度指凹性水腫，面色晦黯，舌質(zhì)黯紅，苔薄白，脈弦細，診斷為：肝炎肝硬化(乙型、代償期)，在保肝、抗病毒、調(diào)免疫及支持綜合治療3周后仍感乏力、肝區(qū)不適，肝功能：白蛋白(ALB)、膽堿酯酶(CHE)偏低，谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶(GGT)、總膽紅素(TBil)異常，遂予寬胸散結(jié)、和胃通腑法治療，方藥：柴胡10 g，香附8 g，當歸、白芍各10 g，丹參20 g，郁金、茵陳、山楂各15 g，雞內(nèi)金、黃芪、白術(shù)各10 g，全瓜蔞20 g，厚樸、百合各15 g，大黃3 g，水煎服，1劑/d。服藥1周后周身乏力、肝區(qū)不適癥狀明顯好轉(zhuǎn)，3周后復查肝功能GGT、TBil恢復正常，4周后復查肝功能ALB、CHE較前明顯升高，效果明顯，鞏固2周后停藥。

4 體會

代償期肝硬化的肝纖維化特征有其特異性，以肝郁氣滯為主要病機表現(xiàn)，無論脾胃虛弱，胃氣上逆，濕邪壅滯、肝膽濕熱、氣滯血瘀等兼證，都是肝郁氣滯的延伸。人以氣為本，而肝主疏泄、肝藏血的生理功能均有賴于肝之氣機的升發(fā)條達，肝氣郁滯則血行不暢，或郁而化火，肝病及脾，脾胃氣滯，運化失常，脾運失司，痰濕內(nèi)生，要使肝氣調(diào)達若僅只局限于一臟一腑則達不到臨床治療的效果，筆者從中醫(yī)學的整體觀念出發(fā)，多臟腑調(diào)節(jié)肝之氣機，最大限度的發(fā)揮疏肝理氣、寬胸散結(jié)、活血化瘀、健脾益氣、和胃通腑等藥物在抗肝纖維化治療過程中的作用，可抑制肝纖維化的進一步發(fā)展，為逆轉(zhuǎn)肝纖維化、延緩肝硬化及其失代償期的發(fā)生奠定了基礎(chǔ)。

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(2017-06-11 收稿)

R256.42

A

1007-5615(2017)05-0023-03

* 河北省邯鄲市科學技術(shù)研究與發(fā)展計劃項目: No.1623208022ZC

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