(北京100029)

北京中醫(yī)藥大學(xué)

《傷寒論》柴胡桂枝干姜湯方證淺析與臨床應(yīng)用

鄭鵬飛屈會(huì)化趙琰(北京100029)

北京中醫(yī)藥大學(xué)

柴胡桂枝干姜湯為《傷寒論》中柴胡劑六方之一，歷代醫(yī)家對(duì)其方證的認(rèn)識(shí)有多種不同見(jiàn)解。筆者在介紹歷史上一些醫(yī)家觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上對(duì)本方證進(jìn)行了分析，并介紹了本方的部分臨床應(yīng)用，以期提高醫(yī)者對(duì)此方的認(rèn)識(shí)，更好發(fā)揮其療效。

柴胡桂枝干姜湯；張仲景；傷寒論；柴胡劑；肝熱脾寒；胃腸感冒；寒熱錯(cuò)雜

柴胡桂枝干姜湯原文出自《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治下第七》147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。方十三。柴胡半斤，桂枝三兩(去皮)，干姜二兩，栝樓根四兩，黃芩三兩，牡蠣(熬)二兩，甘草(炙)二兩，右七味，以水一斗兩升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復(fù)服汗出便愈。”[1]而在《金匱要略·瘧病脈證并治第四》以《外臺(tái)秘要》附方提出“柴胡桂姜湯”：“治瘧寒多微有熱，或但寒不熱。服一劑如神。柴胡半斤，桂枝(去皮)三兩，干姜二兩，栝樓根四兩，黃芩三兩，牡蠣(熬)三兩，甘草(炙)二兩，右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復(fù)服汗出，便愈”。[2]

1 病機(jī)探討

歷代醫(yī)家對(duì)本方證的病機(jī)有多種見(jiàn)解，大致有以下幾種。

1.1 少陽(yáng)病兼有表邪未解者 此種論點(diǎn)認(rèn)為，傷寒病程達(dá)五六日，汗下治療失當(dāng)，致使太陽(yáng)表邪未解而邪氣又陷少陽(yáng)，邪氣入少陽(yáng)而胸脅滿悶，邪氣結(jié)聚三焦水道而有水行不利之證。尤在涇支持此觀點(diǎn)，在其著作《傷寒貫珠集》中寫(xiě)道：“夫邪聚于上,熱勝于內(nèi),而表復(fù)不解?！?/p>

1.2 少陽(yáng)病兼水飲內(nèi)結(jié)者 傷寒五六日，治療失當(dāng)，邪氣侵入少陽(yáng)，樞機(jī)不利疏瀉失常，手足三焦壅滯，致使水飲內(nèi)結(jié)。水飲內(nèi)結(jié)不通則見(jiàn)胸脅滿，小便不利口渴等證。唐容川在其著作《傷寒論淺注補(bǔ)正·少陽(yáng)篇》中寫(xiě)道：“已發(fā)汗則陽(yáng)氣外泄矣。又復(fù)下之,則陽(yáng)氣下陷,水飲內(nèi)動(dòng),逆于胸脅,故胸脅滿而微結(jié),小便不利水結(jié)則津不升,故渴?！绷碛挟?dāng)代高等教材《傷寒論講義》二版﹑四版﹑五版及《傷寒論選讀》等支持此觀點(diǎn)。

1.3 少陽(yáng)病兼津液損傷者 發(fā)汗之后，津液損傷，又誤瀉下，津液更損。又兼邪氣侵入少陽(yáng)而郁結(jié)化熱，化熱則耗傷津液化燥。成無(wú)己、汪苓友等支持津傷論。

1.4 寒熱錯(cuò)雜，上熱下寒者 胡希恕將傷寒論147、148條原文聯(lián)合參看，認(rèn)為147條與148條密切相關(guān)。胡希恕認(rèn)為，傷寒在進(jìn)展到五六天的時(shí)候，采用發(fā)汗的方法治療卻不能解除表證的，應(yīng)該用桂枝湯治療。但醫(yī)生卻誤用下法治療，使得邪氣不僅沒(méi)有解除反而內(nèi)陷，出現(xiàn)“陽(yáng)微結(jié)”的證候并伴有表證與半表半里之證。渴且不嘔是因?yàn)槲竷?nèi)有熱而無(wú)停水且下傷津液；誤下使氣上沖，氣上沖而不下使“但頭汗出”，而氣上沖又使水不下行，因而小便不利。而148條“陽(yáng)微結(jié)”為陽(yáng)明病微結(jié)證，則為147條“胸脅滿微結(jié)”提供了注解。而在組方上則認(rèn)為干姜是全方關(guān)鍵，以干姜溫里而佐苦寒清熱之黃芩開(kāi)解微結(jié)，寒熱平調(diào)。[3]

1.5 邪陷少陽(yáng)，膽火內(nèi)郁兼太陰虛寒者 劉渡舟教授認(rèn)為，邪氣內(nèi)陷少陽(yáng)之地，使氣機(jī)郁結(jié)不舒，出現(xiàn)胸脅滿而微結(jié)；膽火上炎煎灼津液使人心煩、口渴；邪熱郁結(jié)在內(nèi)卻不得宣發(fā)，上蒸頭面，故但頭汗出；正邪往來(lái)爭(zhēng)斗而往來(lái)寒熱；邪氣雖內(nèi)陷但尚未犯胃所以不嘔；邪氣阻滯三焦，損傷脾氣致使太陰虛寒，因而出現(xiàn)小便不利、腹脹滿或大便溏泄。劉渡舟將本證概括為膽熱脾寒之證，論治當(dāng)清少陽(yáng)熱與溫太陰寒并行。[4]

筆者從條文分析，傷寒五六日，汗而后下為誤治，導(dǎo)致太陽(yáng)之邪氣傳入少陽(yáng)，正氣受損邪氣內(nèi)侵，對(duì)峙于少陽(yáng)半表半里之地，使胸脅有滿悶之感。少陽(yáng)氣機(jī)有所郁結(jié)，但因邪勢(shì)尚未深重故僅見(jiàn)“微結(jié)”。汗下之后損傷氣機(jī)致使氣化不利，氣化不利致三焦水道運(yùn)行不暢，而津液又因汗下有所喪失，從而使患者津液難以上乘下行，故可見(jiàn)口渴兼小便不利，又因患者并非濕熱之證，胃內(nèi)無(wú)水飲停留，且邪氣侵?jǐn)_三焦而尚不及胃，故患者雖渴但不嘔。陽(yáng)氣郁結(jié)產(chǎn)熱，上蒸頭面，則見(jiàn)但頭汗出；邪氣與正氣在少陽(yáng)反復(fù)交爭(zhēng)進(jìn)退，故往來(lái)寒熱心煩。

至于“治瘧寒多微有熱，或但寒不熱?！币痪?，因瘧病多因夏秋或傷暑熱或感涼風(fēng)，陰陽(yáng)失調(diào)，故寒多熱少或但寒不熱。

2 功效探討

歷代醫(yī)家對(duì)柴胡桂枝干姜湯的功效也有諸多看法，這里略介紹一二。

汪苓友認(rèn)為“此小柴胡湯加減方也。茲者小便不利,心不悸而但煩,是為津液少而躁熱,非水蓄也,故留黃芩不加茯苓,以清熱；又云若渴者,去人參、大棗、生姜,加五味子、干姜,以生津止渴?！奔春徒馍訇?yáng)清熱生津之說(shuō)。

柯琴認(rèn)為本方“全是柴胡加減法,心煩不嘔而渴,故去參夏加栝樓根；胸脅滿而微結(jié),故去棗加蠣；小便雖不利而無(wú)心下悸,故不去黃芩不加茯苓；雖渴而表未解,故不用參而加桂,以干姜易生姜,散胸脅之滿結(jié)也”即溫化滿結(jié)，祛除半表半里之寒結(jié)。

胡希恕則認(rèn)為, 本方可以看做是由柴胡去半夏加栝蔞湯變化而來(lái)。本證內(nèi)里不虛，可不用人參大棗，因胃不嘔所以不用半夏；本證口渴，故用栝樓牡蠣散解渴散結(jié)潤(rùn)下；桂枝甘草湯平氣上沖，兼解表證；苦寒黃芩配伍辛溫干姜辛開(kāi)苦降。即平調(diào)寒熱清上溫下之功。

中醫(yī)院校使用的數(shù)種傷寒論教材中常將此方中藥物拆解為3組，1組為柴胡與黃芩，與小柴胡湯相同，清解少陽(yáng)之熱邪。二是桂枝與干姜、栝樓根與牡蠣合為1組，該組又分2小組，桂枝干姜溫通陽(yáng)氣化飲邪，栝樓根牡蠣生津散結(jié)。三是炙甘草調(diào)和諸藥，單為1組。3組藥物組合，寒溫并用，和解散結(jié)，化飲除邪。

筆者以為，柴胡桂枝干姜湯系從小柴胡湯加減化裁而來(lái)，柴胡桂枝干姜湯方，由柴胡、黃芩、桂枝、干姜、栝樓根、牡蠣、甘草7味藥組成。柴胡、黃芩為對(duì)藥，疏解肝膽郁熱，清半表半里之邪，為少陽(yáng)諸證必備；桂枝干姜甘草3藥辛甘并用，通陽(yáng)化陰，恢復(fù)三焦之正常功能，使水道通利氣化暢行，且3藥可組成甘草干姜湯與桂枝甘草湯2個(gè)經(jīng)典方劑，共奏扶陽(yáng)攝陰之功；栝樓清熱生津，牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，二者搭配即栝樓牡蠣散，在本方中起清熱散結(jié)之效。諸藥合用，使少陽(yáng)和解，暢通樞機(jī)，氣化復(fù)行，津液復(fù)布，諸證向愈。服藥后“初服微煩，復(fù)服汗出”是陽(yáng)氣恢復(fù)暢達(dá)輸布津液的表現(xiàn)，提示疾病向愈。

3 臨床應(yīng)用

目前，隨著對(duì)柴胡桂枝干姜湯的基礎(chǔ)和臨床研究不斷深入，本方已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于治療臨床上的各種疾病。

3.1 肝膽疾病 劉渡舟教授[5]在臨床上將此方廣泛應(yīng)用于治療肝病，劉渡舟認(rèn)為，臨床上肝病的治療要時(shí)時(shí)考慮到脾的問(wèn)題。在臨床上發(fā)現(xiàn)，肝病患者久治不愈，往往轉(zhuǎn)化成脾寒，又發(fā)展延及腎臟，水液代謝失常出現(xiàn)腹水。在這一疾病進(jìn)程中脾虛寒是最重要的環(huán)節(jié)。肝病患者初始辨證較多為肝膽濕熱，但“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”，隨著病程進(jìn)展脾臟也會(huì)受到影響，再加上為治濕熱使用苦寒之品，更傷脾胃，使疾病從濕熱向寒濕轉(zhuǎn)化。臨床上可見(jiàn)膽熱與脾寒共見(jiàn)。在治療時(shí)就要肝與脾同治，用方采用原方或根據(jù)情況加以調(diào)整。

任氏[6]以本方治療病毒性肝炎，認(rèn)為肝炎病人長(zhǎng)期服用苦寒之藥，造成熱毒未清又添脾傷的局面，發(fā)展為肝膽有熱而脾胃虛寒的肝熱脾寒證。而柴胡桂枝干姜湯符合該病病機(jī)，寒熱并用肝脾同治，適用于治療具有納差、腹脹、便溏等脾胃虛寒證候，但又肝膽余熱未清伴有口苦、口渴、心煩等表現(xiàn)的寒熱錯(cuò)雜之證的肝脾疾患。

劉氏[7]采用柴胡桂枝干姜湯合五苓散治療32例肝硬化腹水患者，3個(gè)療程(30 d)后觀察臨床療效。顯效6例，有效24 例，無(wú)效1例，惡化1例，總有效率達(dá)93.8%。

朱氏[8]等觀察膽熱脾寒型慢性膽囊炎患者38 例，并運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯加味方進(jìn)行治療， 1個(gè)療程為10 d，治療2個(gè)療程后觀察結(jié)果，總有效率達(dá)到94.7%。

3.2 胃腸型感冒 劉氏[9]等觀察柴胡桂枝干姜湯加減治療胃腸型感冒的臨床療效。將90 例診斷為胃腸型感冒患者,隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組, 治療組采用柴胡桂枝干姜湯加減方治療,對(duì)照組則采用環(huán)丙沙星治療。結(jié)果：對(duì)照組中顯效和有效者共計(jì)20例,無(wú)效25例, 總有效率為44.4 %；治療組中顯效和有效者共計(jì)38例,無(wú)效者7例,總有效率達(dá)到84.4 %。

3.3 反流性食管炎 陳氏[10]等觀察柴胡桂枝干姜湯治療反流性食管炎的臨床療效，將80例反流性食管炎患者，通過(guò)隨機(jī)方式均分為治療組和對(duì)照組，治療組以柴胡桂枝干姜湯為基礎(chǔ)方口服治療，對(duì)照組予口服嗎丁啉治療，2組療程均為6周。治療后，治療組的有效率為95.0%，對(duì)照組的有效率為62.5%，2者相比較，治療組明顯高于對(duì)照組，2者的差異具有顯著性(P< 0.05)。

3.4 潰瘍性結(jié)腸炎 何氏[11]將62例潰瘍性結(jié)腸炎患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，分別給予柴胡桂枝干姜湯及柳氮磺吡啶片治療。于治療后對(duì)2組患者進(jìn)行癥狀計(jì)分，并根據(jù)癥狀、結(jié)腸鏡檢查判斷臨床療效，隨訪1年觀察2組患者的復(fù)發(fā)率以及治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果：治療組治療的有效率顯著高于對(duì)照組的有效率(P< 0.05)，且治療組腹脹、腹痛的癥狀評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P< 0.05)，同時(shí)治療組不良反應(yīng)發(fā)生率與復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組(P< 0.05) 。

3.5 腸易激綜合征 胡氏[12]等觀察柴胡桂枝干姜湯加減治療腹瀉型腸易激綜合征療效。將46 例診斷分型為肝郁脾虛，寒熱錯(cuò)雜型證型的患者隨機(jī)分組為治療組和對(duì)照組。2 組在治療中均采用常規(guī)西醫(yī)綜合治療，同時(shí)治療組加用柴胡桂枝干姜湯并連續(xù)服藥2周，觀察2組患者腹瀉癥狀、睡眠改善、預(yù)后復(fù)發(fā)及臨床療效。結(jié)果：治療組顯效率為52.17%，總有效率為95.65%；對(duì)照組顯效率為13.04%，總有效率為91.30%；2 組顯效率比較，差異有顯著性(P<0.05)，2組總有效率比較，差異無(wú)顯著性(P>0.05)。2組腹痛腹瀉緩解時(shí)間、睡眠改善時(shí)間、3月復(fù)發(fā)率比較，差異均有顯著性(P<0.05)。

3.6 咳嗽變應(yīng)性哮喘 陳氏[13]等將咳嗽變應(yīng)性哮喘患者共120例按隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，2組比例1 ∶1。對(duì)照組采用孟魯司特鈉片治療，孟魯司特鈉片，10 mg夜間口服，每日1次。治療組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上，加用柴胡桂枝干姜湯基本方及加減方。2組均以7 d為1療程，治療2個(gè)療程。，結(jié)果治療組與對(duì)照組總有效率分別為91.7%、53.3%，差異具有顯著性(P<0.O5)。

3.7 糖尿病 程氏[14]用柴胡桂枝干姜湯治療多例糖尿病。臨床所見(jiàn)此類(lèi)患者多有傷津的癥狀,表現(xiàn)為“口渴”“咽干”,且糖尿病日久不愈,多合并“痰結(jié)”“水飲內(nèi)結(jié)”。在近年來(lái)的臨床實(shí)踐中,將此方應(yīng)用于糖尿病患者,常能取得滿意的效果。

3.8 抑郁癥 任氏[15]等以柴胡桂枝干姜湯治療抑郁癥。抑郁癥為形神俱病，陽(yáng)郁為其發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵，臨床見(jiàn)證變化多端。其在臨床治療此病，主要抓3組癥狀，一是脅痛或胸脅脹滿，二是便溏，三是口渴，抓好病機(jī)的關(guān)鍵點(diǎn)，則收效甚佳。

從以上臨床應(yīng)用可以看出，柴胡桂枝干姜湯在現(xiàn)代臨床上用于治療多種疾患，其主要應(yīng)用方向是消化系統(tǒng)疾病和呼吸系統(tǒng)疾病。應(yīng)用此方關(guān)鍵是辨證論治，注意主證，謹(jǐn)守病機(jī)，如臨床表現(xiàn)有口渴，脅痛，便溏等，病機(jī)則主抓肝膽郁熱，津傷，脾虛等。

4 總結(jié)

柴胡桂枝干姜湯為仲景名方，組方精當(dāng)，功效顯著。但歷代醫(yī)家對(duì)其病機(jī)功效等方面的認(rèn)識(shí)也是眾說(shuō)紛紜。筆者認(rèn)為對(duì)此方的研究與運(yùn)用還是應(yīng)以病機(jī)關(guān)鍵點(diǎn)和主證出發(fā)，不拘一格，靈活應(yīng)用。并且應(yīng)當(dāng)在理論研究的基礎(chǔ)上不斷加強(qiáng)對(duì)其的現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究與臨床研究，從各個(gè)方面不斷加深認(rèn)識(shí)，從而更好的指導(dǎo)對(duì)此方的認(rèn)識(shí)和實(shí)踐。

柴胡桂枝干姜湯方證在《傷寒論》中有著特殊的地位，通過(guò)對(duì)該方證的研究分析將有助于我們對(duì)《傷寒論》的學(xué)習(xí)理解，提高中醫(yī)臨床論治水平，同時(shí)對(duì)于提高經(jīng)方乃至中醫(yī)方劑整體的研究應(yīng)用水平也有重要意義。

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(2017-06-06 收稿)

R222.16

A

1007-5615(2017)05-0011-03

趙琰，女，博士，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師。