曹麗君 王 瑞(西安710061)

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科 指 導(dǎo)

劉永惠教授補(bǔ)腎論治崩漏*

劉永惠曹麗君 王 瑞(西安710061)

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科 指 導(dǎo)

崩漏是婦科臨床常見的出血性月經(jīng)病，劉永惠教授認(rèn)為崩漏發(fā)病以腎之陰陽不足為本，肝脾之陰陽不足為標(biāo)。治療以“補(bǔ)腎為先”，重在調(diào)節(jié)腎之陰陽平衡，分階段運(yùn)用補(bǔ)腎法，并重視疏肝健脾，臨證需根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整用藥。

劉永惠；崩漏；婦科??；月經(jīng)??；功能性子宮出血；腎陰陽虛；補(bǔ)腎；疏肝健脾；五子衍宗丸

劉永惠教授，中醫(yī)世家，國家中醫(yī)重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人，陜西省名中醫(yī)，中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作30余載，擅治婦科雜病，療效甚佳，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)介紹劉教授補(bǔ)腎論治崩漏的經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 崩漏概述

崩漏屬中醫(yī)月經(jīng)病范疇，指經(jīng)血非時(shí)暴下不止或淋漓不盡，是月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量發(fā)生嚴(yán)重失常的病證，其發(fā)病急驟，暴下如注，大量出血者為“崩”；病勢(shì)緩，出血量少，淋漓不絕者為“漏”。崩與漏雖出血情況不同，但在發(fā)病過程中兩者常交替出現(xiàn)，互相轉(zhuǎn)化，如崩血量漸少，可能轉(zhuǎn)化為漏，漏勢(shì)發(fā)展又可能變?yōu)楸?，并且病因病機(jī)基本一致，故臨床多以崩漏并稱。崩漏是婦科臨床常見的出血性月經(jīng)病，其發(fā)病在婦女中年齡跨度大，青春期、育齡期、絕經(jīng)期均可發(fā)生，病因不同，病程長短各異，治療時(shí)間長，治療難度大，是婦科常見病，也是疑難雜癥，屬急危重癥。崩漏西醫(yī)屬功能性子宮出血，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其發(fā)病機(jī)制還不是十分地清楚，主要認(rèn)為和神經(jīng)內(nèi)分泌異常、雌激素水平過高和子宮內(nèi)膜局部微環(huán)境異常等因素有關(guān)，對(duì)婦女的身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。西醫(yī)治療手段主要分為藥物治療和非藥物治療2種，藥物治療現(xiàn)階段最常用的為孕激素、雌激素治療。非藥物治療主要包括診斷性刮宮、左炔諾孕酮功能釋放系統(tǒng)、子宮內(nèi)膜去除術(shù)、介入治療、子宮切除術(shù)。[1]無論西醫(yī)藥物或非藥物治療，均有副作用大、復(fù)發(fā)率高的缺點(diǎn)，若子宮切除則影響生育，而中醫(yī)藥治療崩漏能夠標(biāo)本兼顧，綜合治療，達(dá)到長期穩(wěn)定不復(fù)發(fā)的療效，優(yōu)勢(shì)顯著。

2 病因病機(jī)

崩漏的病因主要是腎—天癸—沖任—胞宮軸的嚴(yán)重失調(diào)。沖任損傷，不能制約經(jīng)血，使子宮藏泄失常。劉教授認(rèn)為崩漏的發(fā)生主要和肝脾腎三臟有關(guān)，以腎最為重要。《傅青主女科》“經(jīng)水出諸腎”、《素問·上古天真論》“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長，二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下；故有子……，七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通故形壞而無子也”、《素問·六節(jié)藏象論》“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”、《素問·金匱真言論》“腎開竅于二陰”均說明腎與女子月經(jīng)有直接關(guān)系。腎為先天之本，主藏精，腎之陰陽即腎精、腎氣，腎精是腎氣的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎氣是腎精的功能表現(xiàn)。[2]各臟之陽取決于腎陽之溫養(yǎng)，各臟之陰取決于腎陰之滋養(yǎng)，崩漏發(fā)病以腎之陰陽不足為本，肝脾之陰陽不足為標(biāo)。腎氣充盛，胞宮開合有度，月經(jīng)才能按時(shí)而下，腎氣不足，胞宮開而不合，則形成崩漏。腎虛水不涵木，肝陰不足，肝陽偏亢，則發(fā)崩漏。腎陽不足，不能溫煦脾臟致脾陽虛，脾主統(tǒng)血的功能不能正常發(fā)揮，亦導(dǎo)致胞宮不能按時(shí)開合，發(fā)為崩漏。另外一方面，肝藏血，主疏泄，婦人最易受情志所傷，七情所傷最易導(dǎo)致肝之病變，情志抑郁，肝失疏泄，血不藏肝，發(fā)為崩漏；脾為氣血生化之源，主統(tǒng)血，脾虛不能攝血亦致崩漏。故崩漏因肝脾腎功能異常，導(dǎo)致陰陽失衡，氣血變化，出現(xiàn)氣虛、血虛，或血熱、血瘀，繼發(fā)沖任失調(diào)，而肝脾腎三臟中，以腎虛為致病之本。

3 崩漏治療以“補(bǔ)腎為先”

3.1 補(bǔ)腎為先 由于崩漏發(fā)病以腎之陰陽不足為本，肝脾之陰陽不足為標(biāo)，故治療上需以補(bǔ)腎為先，重在治本調(diào)經(jīng)，即以滋陰補(bǔ)腎、溫陽補(bǔ)腎為主要治法。腎為人體陰陽之臟，補(bǔ)腎重在調(diào)節(jié)腎之陰陽平衡，使腎精、腎氣充盛，偏于腎陰虛者，輔以填補(bǔ)精血之品，偏于腎陽虛者，佐以助陽益氣之品，使陰生陽長，陰陽平衡。腎之陰陽平衡，則能溫脾土，潤肝木，使脾之統(tǒng)血、肝之藏血功能正常發(fā)揮，任脈之氣流通，沖脈之血旺盛，胞宮正常開合，月經(jīng)恢復(fù)正常。

3.2 分階段運(yùn)用補(bǔ)腎法 歷代醫(yī)家強(qiáng)調(diào)治療崩漏的3個(gè)步驟為“塞流，澄源， 復(fù)舊” 。[3]劉教授認(rèn)為臨床運(yùn)用補(bǔ)腎法的同時(shí)也要分清崩漏的階段，即出血階段和非出血階段，出血階段需塞流止血，此階段以補(bǔ)腎固沖止血為主，所謂“急則治其標(biāo)”，需盡快達(dá)到止血的目的。對(duì)血止后的患者，以調(diào)整周期為目的，即澄源、復(fù)舊，此階段需重視補(bǔ)腎調(diào)周，所謂“緩則治其本”，需根據(jù)臟腑氣血陰陽的變化規(guī)律，辨證施治，使臟腑功能恢復(fù)正常，氣血調(diào)和，讓月經(jīng)按時(shí)而下，經(jīng)量恢復(fù)正常。

值得注意的是，出血階段應(yīng)用止血法，不可單純采取大量收澀止血藥物，否則有“閉門留寇”之嫌，正如唐容川《血證論》所云：“女子胞中之血，每月一換，除舊生新，舊血即瘀血，此血不去，便阻化機(jī)。”故強(qiáng)調(diào)在治療崩漏時(shí)應(yīng)活血和止血并重，活血既能祛瘀生新，又能防收斂止血太過。

3.3 重視疏肝健脾 在非出血階段，不能單純補(bǔ)腎，除補(bǔ)腎之外，還應(yīng)重視疏肝健脾。肝主疏泄，主藏血，有女子以肝為先天之說，又肝為沖脈之本，肝藏血而沖為血海，肝血注于沖脈，下達(dá)胞宮，為產(chǎn)生月經(jīng)的主要來源。若婦女為崩漏之病所困，必情志抑郁，繼而影響肝主疏泄、藏血功能。若為崩漏，最終結(jié)果都為氣血兩傷，而脾為后天之本，氣血生化之源，脾胃功能正常，才能使水谷轉(zhuǎn)化為氣血精微，使新血得生，較快止血，加之補(bǔ)腎藥物多為滋膩之品，脾胃不健，則會(huì)影響藥物吸收。故需補(bǔ)腎兼疏肝健脾同行。

4 典型醫(yī)案

4.1 溫陽補(bǔ)腎 病案1：袁某，女，31歲，已婚。2016年2月24日初診。主訴：月經(jīng)不調(diào)1年余。近1年來經(jīng)期延長，每次10～12 d，量少，色淡，有時(shí)夾有血塊，經(jīng)前小腹脹痛，此次為月經(jīng)期第3 d，平素怕冷。舌質(zhì)淡苔白，脈細(xì)。既往體健，查婦科B超示子宮附件無明顯異常。中醫(yī)診斷：崩漏。證候診斷：腎陽不足；西醫(yī)診斷：功能性子宮出血。治法：溫補(bǔ)腎陽，止血祛瘀，疏肝健脾。處方：五子衍宗丸加減，具體用藥：菟絲子、枸杞子、五味子、覆盆子、車前子各15 g，淫羊藿30 g，桂枝6 g，白及12 g， 三七6 g，柴胡12 g，薄荷9 g，當(dāng)歸15 g，白術(shù)、茯苓各12 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑水煎服4 00 mL，早晚分服。2016年3月3日二診：服上方5劑后，經(jīng)血止，舌質(zhì)淡，脈細(xì)，繼服上方，并加用紅花6 g，莪術(shù)9 g，囑服藥至次月月經(jīng)來潮。2016年3月25日三診：月經(jīng)來潮，量較前增多，無痛經(jīng)，無血塊，上方去紅花、莪術(shù)，服用7劑后經(jīng)血止。此后連續(xù)3月，患者每周3或周5門診復(fù)診，以五子衍宗丸為主方，處方隨癥加減，兼用疏肝健脾之藥物，行經(jīng)期(出血階段)輔以止血養(yǎng)血，經(jīng)間期(非出血階段)輔以活血化瘀。后隨訪3月，經(jīng)期均未逾7 d，經(jīng)色、經(jīng)量基本正常，經(jīng)前小腹脹痛緩解，怕冷亦有所改善。

討論：五子衍宗丸由菟絲子、枸杞子、覆盆子、五味子及車前子組方，故稱五子，有研究者考證，五子衍宗丸最早記載于唐代的《懸解錄》一書，稱五子守仙丸，真正名為“五子衍宗丸”的處方，可查證的最早出處是明·張時(shí)徹所著的《攝生眾妙方》。[4]本方具有填精補(bǔ)髓，疏利腎氣，種嗣衍宗作用，主治腎氣不足之陽痿、早泄、精液異常、遺精、小溲余瀝等癥。方中菟絲子溫腎壯陽力強(qiáng)，枸杞子擅于填精補(bǔ)血，2藥均入肝腎經(jīng)，可滋肝補(bǔ)腎，五味子是五味皆備，而酸味最濃，功效為補(bǔ)中寓澀，斂肺補(bǔ)腎；而覆盆子甘酸微溫，可固精益腎，佐以車前子，瀉而通之，使補(bǔ)而不滯。現(xiàn)代研究證實(shí)五子衍宗丸具有較強(qiáng)的促進(jìn)生精功能、恢復(fù)和改善精子質(zhì)量的作用，[5]臨床有很多應(yīng)用五子衍宗丸治療男性生殖系統(tǒng)疾病的研究報(bào)道。

該病案中劉教授應(yīng)用五子衍宗丸，并加入大劑量淫羊藿，意在重視溫補(bǔ)腎陽之法。患者平素怕冷，亦為腎陽不足之象，加入桂枝起溫通功效，白及收斂止血，三七止血祛瘀，當(dāng)歸養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，柴胡、薄荷疏肝解郁，因脾為后天之本，加入白術(shù)、茯苓健脾養(yǎng)胃，以后天養(yǎng)先天，炙甘草調(diào)和諸藥。二診患者為月經(jīng)間期，因患者每次行經(jīng)時(shí)間過長，有時(shí)夾有血塊，經(jīng)前小腹脹痛，提示體內(nèi)有血瘀，不通則痛，故月經(jīng)間期輔以紅花、莪術(shù)活血化瘀，使氣血流暢，月經(jīng)期經(jīng)血能自止。三診行經(jīng)期，量較前增多，停用紅花、莪術(shù)。整個(gè)病程中以溫補(bǔ)腎陽為主線，重視疏肝健脾，止血與活血并重，經(jīng)間期輔以活血化瘀，行經(jīng)期輔以止血化瘀，及時(shí)調(diào)整用藥，方能取得良好療效。

4.2 滋陰補(bǔ)腎 病案2：張某，女，41歲，已婚。2016年5月27日初診。主訴：月經(jīng)淋漓不斷半年?；颊呓肽陙砻看卧陆?jīng)淋漓不斷，持續(xù)半月至1月，就診時(shí)月經(jīng)已持續(xù)20余日，量中等，色黯紅，時(shí)有血塊，腰困乏力，手足心熱，夜間為甚，便秘。舌紅苔少，脈弦細(xì)。2月前在外院行診斷性刮宮，病理提示“子宮內(nèi)膜增殖”。中醫(yī)診斷：崩漏。證候診斷：腎陰虧虛，兼有血熱；西醫(yī)診斷：功能性子宮出血。治法：滋陰補(bǔ)腎，涼血止血，疏肝健脾。處方：加味清經(jīng)湯加減，具體用藥：生地黃、玄參、牡丹皮、地骨皮各12 g，青蒿、黃柏各9 g，女貞子、五味子、 枸杞子各12 g，仙鶴草15 g，三七6 g，薄荷9 g，白芍、茯苓各12 g，生甘草6 g。7劑，每日1劑水煎服400 mL，早晚分服。2016年6月1日二診：服上方7劑后，經(jīng)血量減半，色黯紅，偶有小血塊，腰困乏力、手足心熱有所減輕，大便通暢，舌質(zhì)紅苔少，脈細(xì)。仍遵前法，繼服上方7劑，并加用紅花9 g，杜仲12 g。2016年6月8日三診：服藥后經(jīng)血已止3 d，諸證均有好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈細(xì)無力。繼服上方去白及、三七止血藥物?；颊呙恐苋蛑芪彘T診復(fù)診，以加味清經(jīng)湯為主方滋陰補(bǔ)腎清血熱，處方隨癥加減，兼用疏肝健脾之藥物，止血活血并用。2017年7月4日月經(jīng)復(fù)潮，量中等，色紅，夾少量血塊，持續(xù)1周，仍間斷有手足心熱，腰困乏力，為鞏固療效，繼續(xù)調(diào)治2月。

討論：清經(jīng)湯出自清代傅山所著《傅青主女科》一書，主治水火俱旺，經(jīng)行先期量多，經(jīng)期延長之證。傅氏認(rèn)為“火不可任其有余，而水?dāng)嗖豢墒怪蛔恪?。[5]有清熱涼血，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)的功效，用于血熱所致月經(jīng)提前而量多者，為腎(陰)虛血熱型崩漏所設(shè)。[6]加味清經(jīng)湯為劉教授在清經(jīng)湯基礎(chǔ)上化裁而來，方中生地黃、仙鶴草涼血止血、三七止血化瘀，玄參、牡丹皮、青蒿、黃柏清熱瀉火涼血，地骨皮、青蒿清虛熱，女貞子、五味子、枸杞子滋補(bǔ)腎陰，薄荷疏肝解郁，白芍?jǐn)筷幦岣?，茯苓健脾寧心，生甘草調(diào)和諸藥。此病案中患者腎陰虧虛，而生內(nèi)熱，熱迫血妄行即成出血，發(fā)為崩漏，依據(jù)“急則治標(biāo)，緩則治本”的原則，采用清熱涼血止血，補(bǔ)腎固沖等法，病癥結(jié)合，并分不同階段辨證施治，出血階段以滋補(bǔ)腎陰，涼血止血為主，并輔以三七止血化瘀，非出血階段加用紅花增加活血化瘀之功，根據(jù)病情變化遣方用藥。

5 結(jié)語

崩漏為婦科常見的多發(fā)疾病，對(duì)女性的身心健康造成很大的負(fù)面影響，長期失血會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性貧血，從而引起其它疾病的發(fā)生，更對(duì)婦女內(nèi)分泌功能和生育能力有不容忽視的影響。中醫(yī)藥治療崩漏療效確切，能達(dá)到長期穩(wěn)定不復(fù)發(fā)的療效，且無明顯的毒副作用。另外，劉教授指出，當(dāng)今社會(huì)，女性所扮演的角色越來越多，來自工作和生活的壓力越來越大，除藥物治療外，還應(yīng)注重患者的心理疏導(dǎo)，讓患者保持良好的心態(tài)，消除顧慮，更有利于疾病的恢復(fù)。

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(2017-07-25 收稿)

R271.12

A

1007-5615(2017)05-0045-03

* 陜西省名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目：No.陜中醫(yī)藥發(fā)(2014)28號(hào)

劉永惠，男，主任醫(yī)師、教授，碩士生導(dǎo)師。